DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS RAWAT INAP SALANG

Jalan Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh
Kode Pos 23893 Email : Puskesmas.salang26@gmail.com

No Rekam Medik
Nama pasien L/P
Tanggal lahir
Alamat
NIK
No.KK
PENGKAJIAN AWAL Nama KK
PASIEN GAWAT DARURAT Agama
Status Kawin
Pekerjaan
Tingkat Pendidikan
Status UMUM/BPJS
Tanggal masuk:___________________ Jam:___________________

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA (termasuk penyakit keturunan dan menular):

RIWAYAT ALERGI: Obat-obatan:

Makanan:

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (diisi oleh perawat/bidan):

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran (GCS): CM (GCS 14-15) Apatis (GCS 12-13) Somnolen (GCS 10-11)
Delirium (GCS 9-7) Stupor (GCS 4-6) Koma (GCS 3)
Tekanan darah:_____mmHg; Nadi:___x/m; Suhu:__°C; RR: __x/m; TB:___cm; BB:__kg; LP:__cm

PEMERIKSAAN FISIK (pemeriksaan terkait keluhan saat ini, diisi oleh dokter ):
DIAGNOSIS:

TERAPI:

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT

KEBIDANAN (diisi oleh perawat / bidan ): DARURAT:

Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif Lakukan menuver jaw trust,head tilt dan chin lift
Risiko aspirasi Keluarkan benda asing, lakukan suction
Ketidakefektifan pola nafas Berikan bantuan nafas, bag valve mask
Penurunan curah jantung Ajarkan teknik batuk efektif
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, Berikan posisi miring mantap pada pasien tidak sadar
cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, periferal) Observasi frekuensi, irama & kedalaman pernapasan
Kekurangan/ risiko kekurangan volume cairan Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
Diare masker
Retensi urine Monitor warna kulit
Nyeri akut, kronis Monitor saturasi O2
Gangguan suhu hipertermia Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Gangguan suhu hipotermia Tinggikan kepala 15-30° jika tidak ada kontraindikasi
Kerusakan mobilitas fisik Memasang monitor EKG
Konstipasi Berikan posisi semi fowler bila tdk ada kontraindikasi
………………………………………… Pasang infus
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah
Pasang kateter urine
…………………………………………….

TINDAK LANJUT:
Pulang Operasi Rawat
Pulang paksa/ permintaan sendiri Meninggal Rujuk

Tgl_____________ Pukul____________ Tgl_____________ Pukul____________

Tanda Tangan Dokter Jaga Tanda Tangan Perawat/Bidan Jaga

Nama: Nama: