DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS SALANG
Jalan Tgk. Hamzah Desa Nasreuhe Kec. Salang, Kab. Simeulue, Prov. Aceh
Kode Pos 23893 Email : Puskesmas.salang26@gmail.com

No Rekam Medik
Nama pasien L P
Tanggal lahir
Alamat
TRIASE PASIEN GAWAT NIK
DARURAT No.KK
Nama KK
Status UMUM/BPJS
Tanggal : Keluhan utama:
Jam :

TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER

PEMERIKSAAN KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4
(Examination) EMERGENSI URGENSI NON URGENSI MENINGGAL
Bebas (patent) Bebas
(patent)
Obstruksi
JALAN NAFAS (Airway) Partial obstruksi : NEGATIF
gurgling, snoring,
stridor
Frek. Nafas (RR) Normal
24-32 x/mnt
Frek. Nafas (RR)
DEWASA >32 x/mnt NEGATIF
Wheezing
Wheezing
Frek. Nafas > 60 Wheezing Frek.Nafas (RR) <
PERNAPASAN ANAK x/mnt 40 x/mnt NEGATIF
(Breathing) Sianosi sentral
Frek. Nafas > 90 Frek. Nafas Frek nafas (RR) 40-
x/mnt 40-60 x/mnt 60 x/mnt
Sianosis Tarikan-
NEO- sentral dinding dada
NEGATIF
NATUS Frek. Nafas
60-90 x/mnt
Tarikan-
dinding dada
Normal
Nadi teraba lemah Frek. Nadi
Frek. Nadi < 50 120-150
x/mnt (Heart Rate) x/mnt
Frek. Nadi > 150
DEWASA x/mnt TD Sistolik >
NEGATIF
Pucat (pale) 160 mmHg
Akral dingin
(Clammy) TD Diastolik
CRT > 2 dtk >100 mmHg
Frek Nadi Frek. Nadi
SIRKULASI 110-120 60-110 x/mnt
Nadi teraba lemah
(Circulation ) Pucat (pale)
x/mnt

ANAK Frek. Nadi >120 NEGATIF

x/mnt
Frek. Nadi < 60
x/mnt
CRT > 2 dtk
Frek Nadi 60 Frek. Nadi
-100 x/mnt 100-160
NEO- Nadi teraba lemah
x/mnt NEGATIF
NATUS Frek. Nadi
CRT < 3 dtk
< 60x/mnt
CRT > 3 dtk
GCS< 9 GCS 9-14 GCS 15
Resiko jatuh : DOA:
Tidak berisiko Tanda kehidupan (-)
Risiko Rendah Tidak ada denyut nadi
Risiko Tinggi Reflek cahaya -/-
EKG flat
Jam DOA: ……………..
Petugas Triase

Tanda Tangan & Nama

lengkap