1 2

kader
tetangga
bidan dokter posyand saudara Media
/ kerabat
u
a b c d e f
#REF! C

#REF! A

#REF! C

#REF! B

#REF! A
#REF! A
#REF! A
daya
#REF! tahan F
tubuh

karena
zat gizi di
#REF! A
serap
oleh anak

#REF! A
penting
untuk
daya
#REF! B
tahan
tubuh
bayi

#REF! C

#REF! A
#REF! A
 menjaga
#REF! kesehata A
n anak

seperti
kita kalau
tidak
makan
#REF! lemas A
karena
gizi ASI
untuk
anak

simple,
tidak
#REF! mahal, A
menyeha
tkan
#REF! karena baiA
#REF!
karena baiA
#REF! baik sekaliA
#REF! untuk memA
#REF! membuat aA
#REF! baik untuk makanan B
#REF! F

kader
tetangga
bidan dokter posyand saudara Media
/ kerabat
u
16 3 3 0 0 2
Y/T
Y

Y 3 4 5

pisang
Susu benar/
T ASI Air putih dilumatk air tajin segera 1 hari
sapi salah
an

T a b c d e a b
T A benar A
Y A benar A
Y A benar A

Y A benar A

Y A benar A

Y A benar A

T A benar A

Y A benar A

Y C salah A
Y A benar A
 Y A benar A

T A benar A

Y A benar A

Y A benar A
A benar A
Y
T A benar A
Y A benar A
Y A benar A
Y A benar A
Y A benar A
A benar A

benar
y A A
18 A benar A
t A benar A
6
 5 6 7

1 benar/ benar/
3 hari baik tidak 6 bulan 1 tahun 2 tahun
minggu salah salah

c d a b alasan a b c
A benar A benar A
A benar A benar C
A benar A benar C

A benar B salah C

A benar A benar C

A benar A benar C

A benar A benar D

untuk
A benar A benar kekebala C
n tubuh
A benar A benar C
A benar A benar C
 merupak
an
kromosos
m yang
A benar A benar C
sangat
penting
untuk
bayi

A benar A benar C

A benar A benar C

A benar A benar C
kekebala
A benar A benar C
n
A benar A benar D
A benar A benar antibiotik C
benar A benar C
benar A benar C
benar A benar C
benar A benar C

benar benar
A C
benar A benar C
benar A benar C
 I.Pengetahuan

7 8 9

>2 benar/ Asi dan Asi dan benar /

ASI Nasi lain lain ASI Nasi
tahun salah pisang Bubur salah

d a b c d e a b
A salah C salah B
C benar A benar D
C benar A benar D

C benar A benar D

C benar A benar D

C benar A benar D

D salah A benar D

C benar A benar D

C benar A benar D
C benar C salah B
C benar A benar D

C benar A benar D

C benar A benar D

C benar A benar D
C benar A benar D
D salah A benar D
C benar A benar D
benar A benar D
benar A benar D
benar A benar D
benar A benar D

benar salah
C D
benar A benar D
benar A benar D
 jumlah
9 10
benar

seperti ASI
benar / Ya/ benar /
anggota ditambah bubur
salah Tidak salah
keluarga MP- ASI

c d A/B jawaban alasan skor kategori a

B salah B benar #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!
D benar A salah #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

D benar A salah #REF! #REF! #REF!

D benar A salah #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

B salah A salah #REF! #REF! #REF!
 karena
asi paling
D benar B benar baik #REF! #REF! #REF!
untuk
bayi

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!

D benar B benar #REF! #REF! #REF!
D benar B benar #REF! #REF! #REF!
D benar B benar #REF! #REF! #REF!
benar B benar #REF! #REF! #REF!
benar B benar #REF! #REF! #REF!
benar B benar #REF! #REF! #REF!
benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar benar #REF! #REF! #REF!

B
benar B benar #REF! #REF! #REF!
benar B benar #REF! #REF! #REF!

baik
0
kurang
 nasi setiap seminggu sebulan
nasi tim ya tidak lain-lain
biasa berapa hari sekali sekali jika tidak
kali = alasan

b c a b a b c d
a b 1 kali
0 0 0
2 kali
0
3 kali
0
10 kali
0
 E. Gambaran Umum Keluarga dan Baduta Pengetahua

Dipanask
setiap seminggu sebulan an
ya tidak lain-lain
hari sekali sekali jika tidak terlebih
Alasan Alasan dahulu
= alasan

a b a b c d a
a b a b c d a
0 0 0 0 0 0 0
n Baduta Pengetahuan, Kebiasaan Ibu, Sikap dan Lingkungan

III.E1 III.E2 III.E3 III.E4 III.E5 III.E6 III.E7

Langsun
g Lain-lain
diberikan

b c
b c
0 0
 III.Sikap

III.E8 III.E9 III.E10 III.E11 VI.E1 Keadaan Rumah VI.E2 Sum

Pencaha SUMUR SUMUR

Plafon Ventilasi Jamban Lantai TERTUTU
yaan TBUKA
P

A/T A/T A/T A/T A/T A B

 VI.E4
Jarak
VI.E2 Sumber Air Bersih VI.E3 Tempat BAB Kandang VI.E5 Tempat Pembuang Sampa
dari
Rumah

TANAH
PDAM SUNGAI MATA AIR JAMBAN SUNGAI DLL SUNGAI TPA KOSONG
meter

C D E A B C A B C
0 0 0 0 0 0 0 0
 IV. Lingkungan

V.E2 Nama/Merk
mpat Pembuang Sampah Akhir V.E1 Jenis Garam V. E3 Tempat Membeli Garam
Dagang

DLL HALUS BRIKET GRASAK PASAR

A/T A/T
WARUNG TK SAYUR DLL

D A B C A B C D
0 0
 V. Monitoring Garam

Membeli Garam
NO
Usi
Nama Ibu BB (kg) TB (cm) LILA
a

1 Ruhayati 39 42 148 20

2 Lilik Supatemi 31 44 143 29

3 Ida 41 50 145 26

4 Rukanah 42 46 144.2 25.1

5 Anis Lestari 37 65 158 29

6 Irma Ismawati 28 55 153.6 28

7 Indah 33 55 158 27

8 Reni Dwi Saputri 20 40 146.8 23

9 Sevita Kusuma 27 53.5 148.5 27.5

10 Siti Zulaikah 35 73 151.6 31

11 Susanti 35 52 158 26
12 Ami Suhartatik 19 50 155 22

13 Rosmiati 27 52 159.8 22

14 Ika Ayu Prasetya 23 56 154 24

15 Iril Irma 24 50 148 24

16 Endang Vita Larasati 25 75 156 30.5

17 Siti Khodijah 38 48 148 24

18
Siti Andriyani 38 68 158 26
19
Ninik Puji Astutuik 42 84 160 28
20
Siti Asnifah 40 52 146 26
21
Mufida Mulyani 33 69 156 33

22

Susi 34 45 150 25
23
Dewi Komayah 25 63 160 24
24 Nita dwi agustina 27 53 149 24
25
26
<= 20 thn Normal
27
2 20
28
21 - 30 Kek
29
8 4
30
31 - 40

31
11
32
>40

33
3
34
35
36

37

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
 Ibu Baduta
Pendidikan

Jumlah
Alamat Agama Anggota
Suami Istri Lain-lain Keluarga

Ds.Sutojayan RT 8 RW 1 Islam SD 5

Ds.Sutojayan RT 8 RW 1 Islam SMA 4

Ds.Sutojayan No. 9 RT 5 RW 2 Islam SMA 5

Ds.Sutojayan RT 2 RW 2 Islam SD 4

Ds.Sutojayan RT 5 RW 2 Islam SMP 5

Ds.Sutojayan No. 8 RT 4 RW 2 Islam SMK 3

Ds.Sutojayan RT 6 RW 3 Islam SMK 4

Ds.Sutojayan RT 2 RW 2 Islam SMK 3

Ds.Sutojayan RT 1 RW 2 Islam SMK 4

Ds.Sutojayan No. 61 RT 2 RW
Islam SMP 5
2

Ds.Sutojayan No.56 RT 5 RW
Islam SMK 5
2
 Ds. Sutojayan Islam SMP 3

Ds. Sutojayan RT 5 RW 2 Islam SMA 4

Desa Sutojayan Islam SMA 3

Ds.Sutojayan RT 6 RW 3 Islam SMK 3

Desa Sutojayan Islam SMK 3

Ds.Sutojayan Islam SMA 5

Ds. Sutojayan RT 3 RW 1 Islam SMP 4

Ds. Sutojayan RT 8 RW 1 Islam SMP 5

Ds. Sutojayan RT 6 RW 1 Islam SMP 5

Ds. Sutojayan RT 8 RW 1 Islam S1 5

Ds. Sutojayan RT 6 RW 1 Islam SMP 4

Ds. Sutojayan RT 8 RW 1 Islam SMA 3

Ds. Sutojayan Islam SMA 3
sd 3 orang

2 8

smp 4 orang

7 7

sma 5 orang

7 9

smk

s1
1
 Ibu Baduta
Pekerjaan
Suami

Suami Istri Lain-lain

Rp.500.000-
<Rp.500.000 ( a )
Rp.1.500.000 ( b )

Kuli
IRT Rp2,000,000
bangunan
Kuli
IRT Rp1,600,000
bangunan

Satpam IRT Rp2,100,000

Tukang
IRT Rp1,000,000
mebel

Wiraswasta IRT Rp600,000

Pegawai di Pegawai di
Rp3,000,000
pabrik gula skin care

Wiraswasta IRT Rp2,000,000

Pegawai di
pabrik IRT Rp1,600,000
keramik
Penjual Es
Supir toko Rp2,000,000
Doger
Buruh
konstruksi IRT Rp1,600,000
baja

Karyawan Toko material Rp2,100,000

 Karyawan IRT Rp1,200,000

Swasta IRT Rp. 2,000,000

Swasta IRT Rp. 2,000,000

Wirausaha IRT Rp2.500.00

Buruh pabrik
Penjahit Rp1,800,000
mebel

Supir taxi
Penjahit Rp3,000,000
online

Buruh IRT Rp1,500,000

Proyek IRT Rp2,000,000

Pedagang IRT Rp2,000,000

Wiraswasta IRT Rp3,500,000

Penjual KertaIRT Rp1,200,000

Wiraswasta IRT Rp4,000,000

Swasta Wiraswasta Rp 2,000,000
ayah ibu
 Kuli
IRT
bangunan 2
Satpam Pegawai di skin care
1
Tukang
Penjual Es Doger
mebel 1
Wiraswasta Toko material
4
Pegawai di
Penjahit
pabrik gula 1
Pegawai di
pabrik
keramik 1 Wiraswasta
Supir toko
1
Buruh
konstruksi
baja 1
Karyawan
2
Swasta 3
Wirausaha 1

Buruh pabrik
mebel
1
Supir taxi
online 1
Buruh 1
Proyek 1
Pedagang 1
Penjual Kerta 1
Suami

Kategori
Rp.1.500-000-
>Rp.3.000.000 ( d ) <Rp.500.000 ( a )
Rp.3.000.000 ( c )

Rp2,700,000

Rp.600.000

Rp2,000,000
 Rp600,000

Rp1,000,000

ibu
18

1
 I. Karakteristik Ibu Baduta

Pendapatan
Istri

Kategori
Rp.500.000- Rp.1.500-000-
>Rp.3.000.000 ( d )
Rp.1.500.000 ( b ) Rp.3.000.000 ( c )
Karakteristik Ibu Baduta

Lain-lain

Rp.500.000- Rp.1.500-000-
<Rp.500.000 ( a ) >Rp.3.000.000 ( d )
Rp.1.500.000 ( b ) Rp.3.000.000 ( c )
 Kebutuhan H1

Riwayat Penyakit Ibu

Kategori Energi KH Protein Lemak Energi

Rp2,000,000

Rp1,600,000

Rp2,100,000

Rp1,000,000

Rp600,000

Rp5,700,000

Rp2,000,000

Rp1,600,000

Rp2,000,000

Rp1,600,000

Rp4,100,000
Rp1,200,000

Rp0

Rp0

Rp0

Rp2,400,000

Rp4,000,000

Rp1,500,000

Rp2,000,000

Rp2,000,000

Rp3,500,000

Rp1,200,000

Rp4,000,000
Rp2,000,000
<2500000

19

>=2500000

5
 A. Identitas Ibu Menyusui dan Baduta

Asupan Zat Gizi

H1 H2 Rata - Rata

KH protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi KH

usui dan Baduta

Asupan Zat Gizi

Rata - Rata AKG % Konsumsi

Protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi KH Protein

nsumsi Kategori

No. Resp Nama

Lemak Energi KH Protein Lemak

Tri Ayuningtias

Andi Azka Rafasya

Afrida Akila Wibowo

Zalfa Putri Istiqomah

Nanda

Salsika

Zago Gading Putra Benua

Pratama Dewa Saputra

Savira Arfiananda

M.Adam Satria

Raisa Azka Dina

 M.Raka Al Habsi

M.Holmi Aditya

Selvia Afriza Prasetyani

M.Aril Alfaroh

Najwa Anjani Wijaya

Silvi Nur Khoiriyah

Muhammad Ridho Anafsi

Fikri Lutfi Rahman

M.Hadi

Bagus

M.Ariya Mukti Wibawa

Athalla Jafin Shakil Rahmawan

Ayra Zahwa Almahyra
 Baduta
BB (Kg) PB (Cm)

Umur
L/P Tanggal Lahir Jumlah
(bulan) Baduta ke Sekarang Lahir Sekarang
Saudara

P 1/9/2018 13 bulan 2 (dua) 3 (tiga) 3 9 48

L 3/13/2018 12 bulan 2 (dua) 1 (satu) 3 7 51

P 1/30/2018 14 bulan 1 (satu) 2 (dua) 3.4 9 52

P 1/11/2017 17 bulan 1 (satu) 2 (dua) 3 9 50

P 6/26/2017 20 bulan 2 (dua) 3 (tiga) 3 8.5 55

P 11/8/2017 16 bulan 0 1 (satu) 3.2 8 49

L 7/8/2017 19 bulan 1 (satu) 2 (dua) 3.5 12.4 54

L 3/22/2017 23 bulan 0 1 (satu) 3.3 10 50

P 2/28/2017 23 bulan 1 (satu) 2 (dua) 3.2 10 50

L 3/23/2017 23 bulan 3 (tiga) 2 (dua) 2.2 10 39

P 10/21/2017 17 bulan 1 (satu) 2 (dua) 2.9 13 49

 L 8/21/2017 19 bulan 0 1 (satu) 3.4 11 50

L 1/16/2018 13 bulan 2 2 (dua) 3.5 7.6 50

P 1/30/2018 13 bulan 1 1 (satu) 2.8 7.9 48

L 7/5/2017 19 bulan 0 1 (satu) 2.6 9.5 48

P 9/11/2017 19 bulan 0 1 (satu) 1.9 8.5 54

P 1/19/2018 14 bulan 1 (satu) 2 (dua) 2.7 9 47

L 9/17/2017 18 bulan 1 (satu) 2 (dua) 3.1 12 48

L 7/22/2017 20 bulan 2 (dua) 3 (tiga) 3.5 9 50

L 29-02-2017 15 bulan 2 (dua) 3 (tiga) 2.5 7 46

L 5/11/2017 22 bulan 2 (dua) 3 (tiga) 3.2 11 49

L 6/28/2017 19 bulan 1 (satu) 2 (dua) 3.1 9 54

L 11/13/2017 16 bulan 1 (satu) 3.1 12 49

P 28/1/2018 14 bulan 1 (satu) 3.3 8 49
L normal >= 45 cm

13 22 23

P BBLR < 45 cm

11 2 1
PB (Cm) Indeks Status Gizi Kategori

Lingkar Riwayat
Kepala Penyakit BB/U TB/U BB/TB
Lahir (Cm) Baduta BB/U TB/U BB/TB

70 44.5 -0.18 -2 1 gizi baik normal normal

sangat
66 45 -2.6 -4.22 -0.83 gizi kurang normal
pendek

72 47 -0.36 -1.63 0.5 gizi baik normal normal

sangat
70 45.7 -0.91 -3.34 1 gizi baik normal
pendek

75 52 -1.75 -2.57 -0.86 gizi baik pendek normal

73.1 44 -1.64 -1.96 -1 gizi baik normal normal

82 48 0.93 -0.44 1.6 gizi baik normal normal

81.8 45 -1.54 -1.7 -1 gizi baik normal normal

79.7 47 -1 -1.81 0 gizi baik normal normal

sangat
77 44.5 -1.54 -3.3 0.11 gizi baik normal
pendek

72 46.2 2.14 -2.66 5.5 gizi lebih pendek gemuk

76 49 -0.09 -2.67 1.44 gizi baik pendek normal

gizi baik normal normal

gizi baik normal normal

sangat
75 48.5 -1.45 -3.04 0 gizi baik normal
pendek

74 49 -1.58 -2.66 -0.63 gizi baik pendek normal

69 39 -0.36 -2.74 1.43 gizi baik pendek normal

gizi baik normal normal

80 40 0.85 -0.85 1.6
sangat
gizi baik normal
74.7 47 -1.92 -3.64 -0.43 pendek
sangat
gizi kurang normal
67 44 -3 -4.84 -1.17 pendek

gizi baik tinggi kurus

95 45.7 -0.62 3 -2.64

sangat
gizi baik normal
pendek

74.5 47.3 -1.91 -3.41 -0.43

gizi baik normal gemuk
78 48.5 1.25 -0.85 2.11
72.5 44.5 -1.27 -1.44 -0.88 gizi baik normal normal
gizi baik normal normal

21 11 21

gizi kurang pendek kurus

2 5 1

gizi lebih sangat pe sangat kurus

1 7 0

tinggi gemuk

1 2
 II. Karakteristik Baduta

Kebutuhan H1 H2

Energi KH Protein Lemak Energi KH protein Lemak Energi

778.85 107.31 18.00 30.46 648.4 115 13.6 15.2 524

605.77 83.46 14.00 23.69 357 54.3 8.2 11.8 596.3

778.85 107.31 18.00 30.46 655.2 77.1 22.6 28.2 570

778.85 107.31 18.00 30.46 402.1 28.4 20.3 22.5 1082.9

735.58 101.35 17.00 28.77 962 114.2 43.8 37.5 608.7

692.31 95.38 16.00 27.08 1016.5 131.5 42.5 35.3 220.4

1073.08 147.85 24.80 41.97 1422.9 136.1 68.8 68.5 1167.2

865.38 119.23 20.00 33.85 488.9 83.4 12.6 10 343.3

865.38 119.23 20.00 33.85 755.6 82.3 24.6 36.4 579.6

865.38 119.23 20.00 33.85 564.04 81.7 18.2 19.5 650.04

1125.00 155.00 26.00 44.00 1433.7 158.1 45.3 71.6 1239.9

951.92 131.15 22.00 37.23 1288.7 108.5 44.9 77.3 964.7

657.69 90.62 15.20 25.72

683.65 94.19 15.80 26.74

822.12 113.27 19.00 32.15 759.5 76.1 30 39.2 953.5

735.58 101.35 17.00 28.77 549.2 80.5 21.2 23.6 760.5

778.85 107.31 18.00 30.46 975.9 110.2 30.7 45.2 1002.1

1038.46 143.08 24.00 40.62 522.2 63 23.9 21 343.9

778.85 107.31 18.00 30.46 759.3 105.7 16.3 31 934

605.77 83.46 14.00 23.69 583 105.1 9.9 13.9 311.1

951.92 131.15 22.00 37.23 1395.1 194.2 29.2 55.5 1154.8

778.85 107.31 18.00 30.46 1076.7 118 33.5 54.4 846.8

1038.46 143.08 24.00 40.62 1013.2 90.2 33.4 57.9 938.6

0.00 0.00 0.00 0.00 403.10 57.70 18.60 10.60 720.6
sangat kurus
 Asupan Zat Gizi
H2 Rata - Rata AKG

KH Protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi KH

91.8 10.8 12.2 586.2 103.4 12.2 13.7 1125 155

100.5 14.9 14.5 476.65 77.4 11.55 13.15 1125 155

101.7 18.5 12.4 612.6 89.4 20.55 20.3 1125 155

169.8 27.7 34.8 742.5 99.1 24 28.65 1125 155

57.3 38.2 24.4 785.35 85.75 41 30.95 1125 155

36.2 16.6 1.1 618.45 83.85 29.55 18.2 1125 155

112.4 57.5 53.6 1295.05 124.25 63.15 61.05 1125 155

35.2 13.4 16.8 416.1 59.3 13 13.4 1125 155

110.8 13.1 9.2 667.6 96.55 18.85 22.8 1125 155

89.6 23.6 21.8 607.04 85.65 20.9 20.65 1125 155

187.3 33.5 40.7 1336.8 172.7 39.4 56.15 1125 155

72.5 38.4 59 1126.7 90.5 41.65 68.15 1125 155

0 0 0 0 1125 155

0 0 0 0 1125 155

112 45.2 40.5 856.5 94.05 37.6 39.85 1125 155

83.1 40.5 46.4 654.85 81.8 30.85 35 1125 155

115.4 35.6 39.4 989 112.8 33.15 42.3 1125 155

46.3 12.1 11.5 433.05 54.65 18 16.25 1125 155

132.8 20.7 36.4 846.65 119.25 18.5 33.7 1125 155

58.6 6 5.5 447.05 81.85 7.95 9.7 1125 155

144.3 35.3 48.9 1274.95 169.25 32.25 52.2 1125 155

119.4 22.2 30.7 961.75 118.7 27.85 42.55 1125 155

91.5 26.1 51.2 975.9 90.85 29.75 54.55 1125 155

63 33.4 38.2 561.85 60.35 26 24.4

AKG % Konsumsi Kategori

Protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi KH

defisit
26 44 75.265185 96.35842 67.7777777778 44.9747474747 normal
sedang
defisit
26 44 78.685079 92.73733 82.5 55.5032467532 normal
sedang
defisit defisit
26 44 78.654815 83.31183 114.166666667 66.6414141414
sedang ringan

26 44 95.333333 92.35125 133.333333333 94.053030303 normal normal

defisit
26 44 106.76654 84.61101 241.176470588 107.580213904 normal
ringan

defisit defisit
26 44 89.331667 87.90726 184.6875 67.2159090909
ringan ringan

Diatas defisit
26 44 120.68566 84.04006 254.637096774 145.463709677
AKG ringan

defisit defisit
26 44 48.082667 49.73548 65 39.5909090909
berat berat

defisit defisit
26 44 77.144889 80.97742 94.25 67.3636363636
sedang ringan

defisit defisit
26 44 70.146844 71.83548 104.5 61.0113636364
sedang sedang

26 44 118.82667 111.4194 151.538461538 127.613636364 normal normal

 defisit
26 44 118.3604 69.00293 189.318181818 183.047520661 normal
berat

defisit defisit
26 44 0 0 0 0
berat berat

defisit defisit
26 44 0 0 0 0
berat berat
defisit
26 44 104.18246 83.03226 197.894736842 123.935406699 normal
ringan

defisit defisit
26 44 89.025359 80.71347 181.470588235 121.657754011
ringan ringan

Diatas
26 44 126.98272 105.1183 184.166666667 138.863636364 normal
AKG
defisit defisit
26 44 41.701111 38.19624 75 40.009469697
berat berat

26 44 108.70568 111.129 102.777777778 110.631313131 normal normal

defisit
26 44 73.79873 98.06912 56.7857142857 40.9415584416 normal
sedang
Diatas Diatas
26 44 133.93414 129.0469 146.590909091 140.20661157
AKG AKG

Diatas
26 44 123.48395 110.6165 154.722222222 139.684343434 normal
AKG

defisit
26 44 93.975556 63.49731 123.958333333 134.308712121 normal
berat
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Diatas Diatas
AKG AKG

4 1

normal normal

7 8

defisit defisit
ringan ringan

2 7

defisit defisit
sedang sedang

6 1

defisit defisit
berat berat
4 6
Kategori

Konsumsi
Kapsul Tambah Berapa Kali Alasan tidak
Usia Saat Lama
Darah (B4) konsumsi Kapsul
Protein Lemak Melahirkan Mengandung per Bulan
tambah Darah
(B1) (B2) (B5)
(B6)
Y/T

defisit defisit
berat berat
defisit defisit
ringan berat
defisit
normal
berat

Diatas
normal
AKG

Diatas
normal
AKG

Diatas defisit
AKG berat

Diatas Diatas
AKG AKG

defisit defisit
berat berat

defisit
normal
berat

defisit
normal
berat

Diatas Diatas
AKG AKG
Diatas Diatas
AKG AKG

defisit defisit
berat berat

defisit defisit
berat berat
Diatas Diatas
AKG AKG

Diatas Diatas
AKG AKG

Diatas Diatas
AKG AKG
defisit defisit
sedang berat

normal normal

defisit defisit
berat berat
Diatas Diatas
AKG AKG

Diatas Diatas
AKG AKG

Diatas Diatas
AKG AKG
#DIV/0! #DIV/0!
Diatas Diatas
AKG AKG

12 9

normal normal

4 3

defisit defisit
ringan ringan

1 0

defisit defisit
sedang sedang

1 0

defisit defisit
berat berat
5 11
 B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pernah Memeriksa
Jika Pernah (B10) Alasan Tidak Pernah (B11)
Kehamilan ? (B9)

T. T. Ada
T.Sempat
P/Tp berapa kali dimana T. Tahu (TT) Mau Biaya
(TS)
(TM) (TAB)
LAN DAN KELAHIRAN

IMD Pemberian MP-ASI (C

rnah (B11) Pernah Apakah Usia
mendapat Berapa kali Melakuka
diberi keberapa Alasan Alasan
kunjungan mendapat n IMD?
MP-ASI? diberikan <6bln >6bln
Yankes? kunjungan (Y/T)
Lain-Lain (Y/T) MP-ASI
(P/TP) Yankes?
 C. Riwayat
Tumbuh
Kembang
Balita

Pemberian MP-ASI (C2) Penimbangan Bayi/Baduta/Balita (C3)

Pernah Apakah
Jenis MP- Berapa Kapan
mengala memiliki buku
ASI yang lama terakhir kali BB terakhir kali ditimbang
mi GTM? KMS/KIA?
diberikan GTM ditimbang?
(P/TP) (Y/T)
 Pemberian Vit A (C4)
Usia 12-23
Usia 6-11 bulan bulan diberi Frekuensi Apakah baduta
Alasan tidak diberi
diberi Vitamin A vitamin A pemberian mendapat imunisasi?
vitamin A?
biru? (Y/T) merah? Vitamin A? (Y/T)
(Y/T)
 Pemberian Imunisasi (C5)

Jenis imunisasi yang diberikan

Hepatitis (a) BCG (a) Polio-1 (c) DPT -1 (d) Polio-2 (e) DPT-2 (f) Polio-3 (g)
 D1 D2
Yang mengasuh baduta Baduta rutin timbang

Keluarga Orang
Ibu Nenek Rutin
lain lain
Campak
DPT - 3 (h) Polio - 4 (i) I N KL OL R
(j)
0 0

0 0
 D. Gambaran Pola Asuh dan Kesehatan Baduta

D2 D3 D4
Baduta rutin timbang Alasan tidak rutin Berat badan dalam 1 bulan

Tidak Rutin Tidak tahu Tidak mau Tidak sempatTidak ada biaya Lain-lain Naik

TR TT TM TS TAB L N
 1

D4 D5 D6
at badan dalam 1 bulan Sakit dalam 1 bulan terakhir

Tidak Naik Pernah Tidak pernah Jika pernah, sakit apa

TN P TP
 a
d
e
r
2
p
bidan dokter
o
a b c
s Y/T
#REF! C
y Y
#REF! A a Y 3 4
n
d Susu
#REF! C T ASI Air putih
u sapi

#REF! B T a b c

#REF! A T A

#REF! A Y A

#REF! A Y A

daya
#REF! tahan Y A
tubuh

karena
zat gizi di
#REF! A Y A
serap
oleh anak

#REF! A Y A

penting
untuk
daya
#REF! B T A
tahan
tubuh
bayi

#REF! C Y A

#REF! A Y C

#REF! A Y A

menjaga
#REF! kesehata A Y A
n anak
 seperti
kita kalau
tidak
makan
#REF! lemas A T A
karena
gizi ASI
untuk
anak

simple,
tidak
#REF! mahal, A Y A
menyeha
tkan

#REF! A
karena baiA Y
#REF! A
karena baiA Y

#REF! A
baik sekaliA T
#REF! A
untuk memA Y
#REF!
membuat aA Y A
#REF!
baik untuk makanan B Y A
#REF!
Y A

A
k
a
d
e
r

p
bidan dokter
o
s
y
a
n
d
uy A

16 ###
3 18 A
t A
6
 4 5
pisang
benar/ 1 benar/
dilumatk air tajin segera 1 hari 3 hari baik
salah minggu salah
an
d e a b c d a

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar B

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

C salah A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A
A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

A benar A benar A

benar benar
A A
benar benar
A A
benar benar
A A
benar benar
A A

benar benar

A A
benar benar
A A
benar A benar A
 I.Pengetahu
6 7

>2 benar/
tidak benar/ salah 6 bulan 1 tahun 2 tahun ASI
tahun salah

b alasan a b c d a

A benar A salah C

A benar C benar A

A benar C benar A

B salah C benar A

A benar C benar A

A benar C benar A

A benar D salah A

untuk
A benar kekebala C benar A
n tubuh

A benar C benar A

A benar C benar C

merupak
an
kromosos
m yang
A benar C benar A
sangat
penting
untuk
bayi
 A benar C benar A

A benar C benar A

A benar C benar A

kekebala
A benar C benar A
n

A benar D salah A

A benar antibiotik C benar A

benar benar
A C A
benar benar
A C A
benar benar
A C A
benar benar
A C A

benar benar

A C C
benar benar
A C A
A benar C benar A
 I.Pengetahuan
8 9
seperti ASI
Asi dan Asi dan benar /
Nasi lain lain ASI Nasi anggota ditambah
pisang Bubur salah keluarga MP- ASI

b c d e a b c d

C salah B

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

C salah B

A benar D
 A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

A benar D

benar
A D
benar
A D
benar
A D
benar
A D

salah

C D
benar
A D
A benar D
 jumlah
9 10
benar
benar / Ya/ benar /
bubur
salah Tidak salah

A/B jawaban alasan skor kategori a

salah B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar A salah #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar A salah #REF! #REF! #REF!

benar A salah #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

salah A salah #REF! #REF! #REF!

karena
asi paling
benar B benar baik #REF! #REF! #REF!
untuk
bayi
benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar B benar #REF! #REF! #REF!

benar benar #REF! #REF! #REF!

B
benar benar #REF! #REF! #REF!
B
benar benar #REF! #REF! #REF!
B
benar benar #REF! #REF! #REF!
B

benar benar #REF! #REF! #REF!

B
benar benar #REF! #REF! #REF!
B
benar B benar #REF! #REF! #REF!
baik

kurang
 nasi setiap seminggu sebulan
nasi tim ya tidak
biasa berapa hari sekali sekali
kali
b c a b a b c
a b

0 0
 E. Gambaran Umum Keluarga

setiap seminggu sebulan

lain-lain ya tidak lain-lain
jika tidak hari sekali sekali jika tidak
= alasan = alasan
d a b a b c d
1 kali a b a b c d

0 0 0 0 0 0 0

2 kali

3 kali

10 kali

0
Gambaran Umum Keluarga dan Baduta Pengetahuan, Kebiasaan Ibu, Sikap dan Lingkungan

III.E1
Langsun
Dipanaskan
g Lain-lain
terlebih dahulu
Alasan Alasan diberikan
a b c
a b c

0 0 0
ngkungan

III.E2 III.E3 III.E4 III.E5 III.E6 III.E7 III.E8 III.E9 III.E10

 III.Sikap
III.E11 VI.E1 Keadaan Rumah VI.E2 Sumber Air Bersih

Pencaha SUMUR SUMUR

Plafon Ventilasi Jamban Lantai TBUKA
TERTUTU PDAM SUNGAI
yaan P

A/T A/T A/T A/T A/T A B C D

 VI.E4 IV. Lin
Jarak
Sumber Air Bersih VI.E3 Tempat BAB Kandang VI.E5 Tempat Pembuang Sampah Akhir
dari
Rumah TANAH
MATA AIR JAMBAN SUNGAI DLL SUNGAI TPA KOSONG DLL
meter
E A B C A B C D
 IV. Lingkungan
V.E2 Nama/Merk
buang Sampah Akhir V.E1 Jenis Garam V. E3 Tempat Membeli Garam
Dagang

HALUS BRIKET GRASAK PASAR

A/T A/T WARUNG TK SAYUR DLL

A B C A B C D
 V. Monitoring Garam
Membeli Garam
 Ibu Balita/ Menyusui

NO

Nama Ibu Usia BB (Kg) TB (cm) LILA Alamat Agama Pendidikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
 I. K
yusui Kebutuhan
Pekerjaan Pendapatan

Jumlah
Anggota Energi KH Protein Lemak
Keluarga Suami Istri Suami Istri
 I. Karakteristik Ibu Balita/ Menyusui
H1 H2 Rata - Rata

Energi KH protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi

Rata - Rata AKG % Konsumsi

KH Protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi KH

 A. Identitas Ibu Balita/ Busui dan Bayi Baduta Balita

% Konsumsi Kategori

Protein Lemak Energi KH Protein Lemak No. Resp Nama L/P

duta Balita

Balita
BB (Kg) TB (Cm)

Lingkar
Tanggal umur BB AKG
Kepala BB/U
Lahir (bulan) Lahir Sekarang Lahir Sekarang (kg)
(Cm)
 II. Karakteristik Bayi / Baduta / Balita
Kebutuhan H1

TB/U BB/TB Energi KH Protein Lemak Energi KH protein

kteristik Bayi / Baduta / Balita
H1 H2 Rata - Rata

Lemak Energi KH Protein Lemak Energi KH Protein Lemak

 AKG % Konsumsi Kategori

Energi KH Protein Lemak Energi KH Protein Lemak Energi

 B. RIWAYAT K
Kategori

Konsumsi Ada
Kapsul Tambah Pantangan
KH Protein Lemak Usia Saat Lama Darah (B3) Berapa Kali Makan? (B5)
Melahirkan Mengandung per Bulan
(B1) (B2) (B4)

Y/T Y/T
 B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Ada
Apa Pernah Memeriksa
Pantangan Jika Pernah (B8) Alasan Tidak Pernah (B9)
Pantangan Kehamilan ? (B7)
Makan? (B5)
dan
Alassannya?
(B6)

berapa T. Tahu T. Mau T.Sempat

Y/T P/Tp dimana
kali (TT) (TM) (TS)
 Pemberian ASI (C2)

IMD (C1) Usia

Usia Bayi/Baduta/Balita pada Usia 0-5 Bulan
Bayi/Baduta/Balita 6 -
29 Hari
59 Bulan
Tidak Pernah (B9)

berapa
Setelah Lahir ada makanan usia Makanan
kali Masih ASI?
langsung IMD? selain Asi? berapa Pertama
sehari (Y/T) (C2E)
T. Ada (Y/T) (C1A) (Y/T) (C2B) (C2C) (C2D)
(C2A)
Biaya Lain-Lain
(TAB)
 C. Riwayat Tumbuh Kembang Balita

erian ASI (C2)

Usia Penimbangan Pemberian Vit A

ayi/Baduta/Balita 6 - Pemberian MP-ASI Bayi/Baduta/Balita (C3) (C4)
59 Bulan

Frekuens Memiliki Kapan

Sampai Sudah MP- Jenis BB VIT A Vit A
i MP-ASI Buku KIA Terakhir
Usia ASI? (Y/T) MP-ASI terakhir Biru merah
Sehari (Y/T) timbang
(C2F) (C2G) (C2H) (C4C) (C4A) (C4B)
(C2I) (C3A) (C3B)
Kembang Balita

Pemberian Imunisasi (C5)

imunisasi yang didapat (C5B)

Dapat
Imunisasi
? (Y/T) Hepatitis BCG Polio-1 DPT -1 Polio-2 DPT-2 Polio-3 DPT - Polio - 4 Campak
(C5A) (a) (a) (c) (d) (e) (f) (g) 3 (h) (i) (j)
 D1

siapa yang mengasuh

tidak, alasan (C5C)

anggota titipkan
Ibu Nenek keluarga orang
T. lain lain
T. Tahu T. Mau T. Ada
Sempat lain- Lain
(a) (b) Biaya (d)
(c)
a b c d
 D. Gambaran Pola Asuh dan Kesehatan Balita

D2 D3 D4

bagaimana berat
apa rutin timbang jika tidak alasan badan dalam 2
bulan terakhir

T, T. Ada Tidak
Rutin tidak rutin T. Tahu T. Mau Lain- lain Naik
Sempat Biaya Naik

R TR TT TM TS TA sebutkan N TN
ehatan Balita

D5 D6 D7 D8

sakit seminggu
imunisasi lengkap sakit apa sakit yang sering diderita
terakhir

Tidak Batuk
Tidak Lengkap Pernah Diare Demam Lain-Lain
Pernah Pilek

T L P TP sebutkan a b c d
 1 2

dari mana mendapat informasi

benar
apa asi penting? alasan kader tetangga/
/salah bidan dokter saudara
posyandu kerabat

a/B/c a b c d e

A benar
 3 4

si makanan terbaik untuk bayi

apa ada yang
merokok dirumah Susu pisang benar/
Media ASI Air putih air tajin
sapi dilumatkan salah

f Y/T a b c d e

a benar
 I.Pengetahuan

5 6

Asi diberikan pertama kali ASI berwarna kuning

1 benar/ benar/
segera 1 hari 3 hari baik tidak
minggu salah salah

a b c d a b alasan

A benar A benar
 7 8

sampai usia berap makanan untuk bayi 0-6 bulan

>2 benar/ Asi dan Asi dan

6 bulan 1 tahun 2 tahun ASI Nasi
tahun salah pisang Bubur

a b c d a b c d

C benar A
 9 10

0-6 bulan makanan bayi usia 6-12 bulan Asi dapat diganti makanan lain
seperti ASI
benar / benar / Ya/ benar /
lain lain ASI Nasi anggota ditambah
salah keluarga MP- ASI
salah Tidak salah

e a b c d A/B jawaban

benar D benar B benar

 10 II.E16 II.E17 II.E18 II.E19

diganti makanan lain jumlah

benar jika a =
a b a b c a
alasan

alasan

8
 E.

II.E19 II.E20 II.E21 II.E22 II.E23 II.E24

Frekuens
jika a =
b c i a b a b a
alasan
menyusui
 E. Gambaran Umum Keluarga

II.Kebiasaan

II.E24 II.E25 II.E26 II.E27 II.E28 II.E29 II.E30

Frekuens
makanan
jika a = jika b = i
b a b a b yang
alasan alasan pemberia
diberikan
n makan
 II.E31 II.E32 II.E33 II.E34

jika b =
a b a b c d a b
alasan
 II.E35 II.E36 II.E37 II.E38 II.E39

cara
menyimp
jika b = an
a b c d a b a
alasan makanan
/
minuman
 III.S

II.E39 III.E1 III.E2 III.E3 III.E4 III.E5 III.E6 III.E7

b c S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS

S S S S S S S
S S S S S S TS
S TS TS S S S TS
S TS TS S S S S
TS TS TS TS TS TS S
TS TS S TS TS TS S
S S TS S S S S
S S S S TS S S
S S S S S S S
S S S S S S S
TS S TS TS TS TS TS
TS S TS TS TS TS TS
TS S TS TS TS TS TS
TS TS TS TS TS TS TS
S TS S S S S S
S TS S S S S S
TS S S TS TS TS TS
10 10 9 10 9 10 10
 III.Sikap

III.E8 III.E9 III.E10 III.E11 III.E12 III. E13 III. E14 III. E15 III. E16

S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS S/TS

S S S S S S S S S
S S S S S S S S S
S S S S S S S S S
S S S S S S S S S
TS TS TS S TS TS TS TS TS
TS S TS TS TS TS TS TS TS
S S S S S TS S TS S
S S S TS S TS S TS S
S S S TS TS S S TS S
S S S S TS S S TS S
TS TS TS TS TS TS TS TS S
TS TS TS TS TS TS TS TS S
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
S S S S S S TS S S
S S S S S S TS S S
TS TS TS TS TS TS TS TS TS
10 11 10 9 8 8 8 6 12
 IV. Ling

III. E17 III. E18 VI.E1 Keadaan Rumah VI.E2 Sumber Air Bersih

Pencaha
Plafon Ventilasi Jamban Lantai
yaan
S/TS S/TS a b
A/T A/T A/T A/T A/T

S S
S S
S S
S S
TS TS
TS TS
S S
S S
S S
S S
TS S
S S
S S
S S
S S
S S
TS TS
13 14
 IV. Lingkungan
VI.E4
Jarak
VI.E2 Sumber Air Bersih VI.E3 Tempat BAB Kandang VI.E5 Tempat Pembuang Sampah Akhir
dari
Rumah

c d e a b c (meter ) a b
 V. Monitoring Garam

mpat Pembuang Sampah Akhir V.E1 Jenis Garam V.E2 Kualitas Garam

c d a b c a b c
 FFQ

Nama BM Frekuen
Makanan Pokok Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Beras/ Nasi
Mie
Jagung
Ubi
Singkong
Lainnya
Total 0 0 0
Sumber Lauk Hewani Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Daging Sapi
Daging kambing
Ayam
Udang
Ikan
Telur
Sosis
Lainnya
Total 0 0 0
Kacang-kacangan dan Olahannya Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Kacang Hijau
Kacang Tanah
Kacang kedelai
Tempe kacang
Tempe kedelai
Tahu
Lainnya
Total 0 0 0
Sayuran Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Wortel
Kacang panjang
Buncis
Sawi
Kangkung
Bayam
Kubis
Kecambah
Lainnya
Total 0 0 0
Buah-buahan Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Pisang
Pepaya
Jeruk
Apel
Semangka
Lainnya
Total 0 0 0
Susu dan Olahannya Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Susu kedelai
Yoghurt
Ice Cream
Susu Bubuk
Susu segar
Susu kemasan
Total 0 0 0
Makanan/Jajanan/Snack Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Sempol
Martabak telur
Terang bulan
Jajanan pasar
Donat
Bakso
Siomay
Batagor
Total 0 0 0
Minuman Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Coca-cola
Pop Ice
Teh
Kopi
Total 0 0 0
Suplemen/Jamu Tidak pernah/ <1x per bulan 1x per bulan 2-3 per bulan
Kratingdeng
Kukubima energi
Exstra jos
Jamu racik
Jamu kemasan
Total 0 0 0
FFQ

Frekuensi Konsumsi
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari
 0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0
1x per minggu 2x per minggu 3-4x per minggu 5-6x per minggu 1x per hari ≥2x per hari

0 0 0 0 0 0