BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen

asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat
menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala
tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin
meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah

jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi

pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi
dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur,
tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode
ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring
yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.

1
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana model dokumentasi PIE ?

2. Bagaimana model dokumentasi CBE ?
3. Bagaimana model dokumentasi focus ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengetahui model dokumentasi PIE

2. Mengetahui model dokumentasi CBE
3. Mengetahui model dokumentasi fokus

1.4 Manfaat Penulisan

Dari hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada
berbagai pihak, yakni sebagai berikut.

1. Manfaat Praktis
Semoga hasil penulisan ini dapat memberikan dorongan atau
masukan bagi seluruh mahasiswa keperawatan untuk mempelajari dan
mendalami materi tentang model pendokumentasian keperawatan.

2. Manfaat Teorietis
Semoga hasil penulisan ini dapat memberikan informasi yang
lengkap mengenai materi tentang model pendokumentasian keperawatan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Model Dokumentasi Problem Intervention Evaluation

Problem Intervention Evaluation (PIE) adalah suatu singkatan dari

identifikasi masalah,intervensi dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Penggunaan PIE :

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan

primer. Pada keadaan klien yang akut,perawat primer dapat melaksanakan
dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat
associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncankan.
Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan,maka akan membantu
memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada
tatanan praktiik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan

ini ditulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi
atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat diberi nomor sesuai
dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari
dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan
setiap hari

P : Masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose

keperawatan (tidak efektif bersihan jalan napas b/d penumpukan secret)

I : Intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah

- berikan posisi semi fowler

- lakukan postural drainage dan fisioterapi dada

3
 - lakukan isap slym

E : Evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernapas

dengan normal, RR = 18 kali/menit, auskultasi terdengar ronchi ). Tanda
tangan. Nama perawat

Karakteristik PIE :

a. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama

kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap
pergantan dinas (setiap 8 jam)
b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan
“I“ (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pegantian jaga).

Keuntungan PIE :
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
5. Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis

Kerugian PIE

4
 1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan.

Contoh format PIE :

Tanggal Jam Pendokumentasian ( remarks )
22/08/2018 08.00 P # 1 Risiko perlukaan berhubungan dengan riwayat sering
jatuh selama di rumah
IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin
keluar dari ruangan
P # 2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tindakan
arrteriogram
EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur
arrteriogram
09.30 IP # 2
Dan seterusnya

2.2 Model Dokumentasi CBE

CBE ( Charting By Exception ) adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari
data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan,
pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci menjadi dua komponen

kunci,yaitu :

1. Flow sheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan

menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat,grafik,catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.

5
2. Dokumentasi dilakukan bersarakan standar praktik keperawatan sehingga
mengurangi pendokumentasian tentang hal rutiin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik, menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya, serta harus dilakukan oleh perawat di
bangsal, walaupun ada juga standar khusu yang disusun sesuai unit
masing-masing.
Contoh :
Standar terkait dengan keberhasilan,misalnya pola kebersihan meliputi :
perawat harus memastikan bahwa sprei klien telah diganti tiga hari sekali
atau jika diperlukan. Kemudian diberi tan (√) pada kotak standar rutin
yang terdapat dalam catatan grafik.

Keuntungan CBE :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu
informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.

Kerugian CBE
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.

6
 4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

Pedoman penulisan CBE

a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang.
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

2.3 Model Dokumentasi Fokus

Pendokumentasian FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien fokus.

Model dokumentasi ini adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi
pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan, (masalah yang muncul), penyebab masalah atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien. Catatan
perkembangan pada penulisannya menggunakan format Data-Action-
Response (DAR) dengan tiga kolom.

Data : Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung

dokumentasi fokus

Action : merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan

dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien

7
 Response : menuliskan respon klien terhadap medis atau keperawatan

Penggunaan :

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

Keuntungan :

1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah

“Problem”
2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.
4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan
tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

Kerugian :
1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan

8
 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang

keperawatan asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi
keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:

1. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),

2. Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
3. Model dokumentasi Focus.
Model dokumentasi CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien.
Model dokumentasi PIE adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah,intervensi dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan. Sedangkan model dokumentasi focus
merupakan suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan,
(masalah yang muncul), penyebab masalah atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien

3.2 Saran

Menyadari bahwa penulis masih jauh dari kata sempurna, kedepannya

penulis akan lebih fokus dan details dalam menjelaskan tentang makalah di atas
dengan sumber - sumber yang lebih banyak yang tentunga dapat di pertanggung
jawabkan. Untuk saran bisa berisi kritik atau saran terhadap penulisan juga bisa
untuk menanggapi terhadap kesimpulan dari bahasan makalah yang telah di
jelaskan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Penerbit

Salemba Medika ( Diakses pada tanggal 13 Oktober 2019)

Hutahaean Serri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta :

Trans Info Media (Diakses pada tanggal 13 Oktober 2019)

Wahid Abdul,Imam Suprapto. 2012. Pengantar Dokumentasi Proses

Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media (Diakses pada tanggal 14
Oktober 2019)

Dinarti,dkk. 2013. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media

(Diakses pada tanggal 14 Oktober 2019)

10