BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan
pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional.
Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien yang dirawatnya.
Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang
diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai
bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap klien yang dirawatnya.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian teknik dokumendasi dan pelaporan ?
2. Apakah tujuan dari dokumentasi dan pelaporan?
3. Bagaimanakah teknik pendokumentasian?
4. Bagaimanakah Komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan?
5. Bagaimanakah pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik ?
6. Apa sajakah tipe dokumentasi pelaporan ?
7. Bagaimanakah aturan umum dalam dokumentasi keperawatan?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengertian dari teknik dokumendasi dan pelaporan.
2. Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi dan pelaporan.
3. Untuk mengetahui teknik pendokumentasian.
4. Untuk mengetahui komunikasi dalam tim kesehatan dan keperawatan.
5. Untuk mengetahui pedoman untuk dokumentasi pelaporan yang baik.
6. Untuk mengetahui tipe dokumentasi pelaporan.
7. Untuk mengetahui aturan umum dalam dokumentasi keperawatan.

1
1.4 Metoda

Kami membuat paper ini berdasarkan sumber dari;

1. Dokumentasi Keperawatan, karya: Ermawati Dalami,S.Kp dan TIM

2. Dokumentasi Keperawatan “DAR”, karya: Isti Handayaningsih (februari
2009)
3. Dokumentasi Keperawatan, Oleh: HM. Abi Muhlisin, SKM.,M.Kep
4. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan , Karya: Abdul Wahid dan Imam
Suprapto

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan obyek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting. (Tungpalan, 1983).
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatau informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan
yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi
yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau
situasi yang tetjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat
sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar
dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

3
 2.3 Teknik Pendokumentasi
A. Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara mengguanakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik
dokumentasi yang sering digunakan yaitu:
a. SOR (Source Oriented Record)
Merupakan teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim
kesehatan. Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim
lainnya. Catatn ini cocok untuk pasien rawat inap.
b. Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data
penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi
klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c. POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan
untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide
pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen yaitu :
1) Data dasar
2) Daftar masalah
3) Rencana awal
4) Catatan perkembangan
B. Format dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada 5 bentuk format yang lazim
digunakan yaitu :
a. Format Naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari
hari ke hari dalam bentuk narasi.

4
b. Format Soapier
Format ini dpaat digunakan pada catatan medik yang berorientasi pada
masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang
di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.
Format SOAPIER terdiri dari :
S : Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri
oleh pasien.
O : Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa
keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data
info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostik laboratorium.
A : Pengkajian (Assesment)
Analisi data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.
P : Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi
tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
I : Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E : Evaluasi
Merupakan analisi respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
R : Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respin pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam
melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan keperawatan.
c. Format focus/DAR

5
 Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat
pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data),
tindakan (action) dan respon (R).
d. Format DAE
Merupakan sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi
dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan
keperawatan, terkait pada rencana keperawatan atau setiap daftar masalah dari
setiap catatan perawat dengan sesuai diagnose keperawatan.
e. Catatan perkembangan ringkas
Dalam penulisan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
 Adanya perubahan kondisi pasien
 Berkembangnya masalah baru
 Pemecahan masalah lama
 Respon pasien terhadap tindakan
 Kesediaan pasien terhadap tindakan
 Kesediaan pasien untuk belajar
 Perubahan rencana keperawatan
 Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
 Memulai catatan dengan melihat diagnosa keperawatan
 Masukkan seluruh pengkajian (objektif dan subjektif)
 Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. Identifikasi
tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
 Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di
harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur
(flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa

6
keuntungan dan kerugian. Agar lembar alur dan daftar chek list sesuai dengan
standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
 Perhatikan dan ikuti petunjuk
 Lengkapi format dengan menggunakan kunci
 Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/ di intervensi.
 Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o)
untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.
 Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
 Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
 Beri tanda tangan dan nama jelas
 Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
 Aktivitas sehari-hari
 Tanda-tanda vital
 Keseimbangan cairan
 Pengkajian kulit
 Gangguan sistem tubuh
 Pemantauan prosedur keperawatan
 Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat
Aziz Alimun (2001) di atas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang
dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam)
bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut
juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian
tersebut sebagai berikut :
1) SOR (Source Oriented Record)

7
 Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang
terdiri dari 5 komponen :
 Lembar penerimaan berisi biodata
 Lembar order dokter
 Lembar riwayat medic
 Catatan perawat
 Laporan khusus
2) POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah
klien. Sistem ini mwngintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya
terdiri dari 4 komponen :
 Data dasar
 Daftar masalah
 Perencanaan awal
 Catatan perkembangan (progress note)
3) Progress Oriented Record (Catatan berorientasi pada perkembangan
kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan :
 Catatan perawat (nursing note)
 Lembar alur (flow sheet)
 Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge
sumary)
4) CBE (Charting by Exception)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar
dari praktik keperawatan)
5) PIE (Problem Intevention and Evaliation)

8
 PIE adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan
6) FOKUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respon). Suatu
proses pencacatan terfokus pada klien. Digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan dimana :
 Data : berisi data subjektif dan objektif serta data
focus
 Action : tindakan yang akan dilakukan
 Respons : keadaan respon yang akan dilakukan
Selain beberapa contoh yang telah disebutkan diatas, maka secara umum
dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau
mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan
memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa di singkat dengan istilah CP
(Lihat contoh) :
1) CP 1A : Dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar
dikelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang
dikenal sebagai data focus.
2) CP 1B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data
dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3) CP 2 : adalah format catatan perawat yang berisikan masalah /diagnosa
keperawatan, tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien.
4) CP 3 : Adalah format catatan perawat yang berisikan tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari : hari, dan tanggal/jam, diagnose keperawatan
disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan
rasionalisme.
5) CP 4 : Adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat
dan hasil yang diperoleh.

9
 6) CP 5 : Adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose,
jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning).
7) CP 6 : Adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau
ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit
(pasien rawat inap) maka digunakan “Sisten Pencatatan Medis”atau bisa
disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RKM)” yaitu merupakan
keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan
segala kegiatan para pelayanan kesehatan atau pasien dari waktu ke waktu.
Dalam PERMENKES No.749 a.Menkes/XXII/89 Tentang RM yang disebut
dengan Rekam Medis ialah : Berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sasaran pelayanan kesehatan.

C. Metode Dokumentasi
Metode dokumentasi efisien merupakan cara mendokumentasikan dengan
prinsip efisien waktu dan dana dalam melaksanakan proses keperawatan. Metode
dokumentasi efisien tersebut mempunyai karakteristik sebagai berikut :
1) Menghemat waktu
Penghematan waktu secara jelas dapat dilaksanakan dengan meningkatkan
penggunaan waktu perawatan, mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi
pada setiap pasien, dan menambah waktu untuk merawat pasien secara
langsung sehingga dapat menghemat tenaga.
2) Ekonomis
Sifat ekonomis ini sangat diperlukan dalam pendokumentasian dengan cara
memaksimalkan produktivitas kegiatan perawatan dan menghemat biaya
perawatan pasien.
3) Desain bagus

10
 Dokumentasi yang efesien adalah dokumentasi yang desainnya bagus karena
memudahkan pencatatan informasi yang relevan, untuk situasi pasien secara
individu dan sesuai dengan aspek legal, kebijakan setempat, serta dapat
mempermudah pencatatan dalam 24 jam.
4) Ringkas
Informasi yang ditulis dapat mengidentifikasi masalah pasien yang penting,
dapat menentukan kebutuhan perawat, mengevaluasi kebutuhan pasien,
memutuskan tindakan keperawatan dan mengevaluasi hasil yang diharapkan.
5) Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan merupakan kegiatan dalam pendokumentasian
proses keperawatan. Pelaporan secara umum dapat dilaksanakan secara lisan
atau secara tertulis karena tujuan laporan secara umum adalah
mengkomunikasikan informasi yang spesifik kepada orang yang
membutuhkan laporan.

2.4 Komunikasi Dalam Tim Kesehatan Dan Keperawatan

Ada berbagai cara untuk menyampaikan informasi mengenai klien diantara

anggota tim perawatan dan kesehatan, antara lain adalah :
1. Report (pelaporan)
Report (pelaporan) merupakan pertukaran informasi secara lisan ataupun
tulisan antara tim kesehatan, contoh :
a. Perawat memberi laporan verbal kepada perawat lain yang bekerja
pada sift berikutnya
b. Seorang dokter dapat meminta laporan tentang kemajuan kesehatan
klien kepada perawat
c. Bagian laboratorium menyampaikan laporan tertulis hasil pemeriksaan
laboratorium untuk dimasukkan dalam catatan medis yang permanen
(the permanent medical record)
2. Record (Catatan)

11
 Record (catatan) merupakan pencatatan yang permanen untuk manajemen
perawatan kesehatan klien.
Contoh : Pencatatan setelah tiap kunjungan klinik mengenai proses
perawatan klien.
Pencatatan yang baik harus dapat berguna bagi seluruh tim keperawatan
dan anggota tim kesehatan lainnya, dan pencatatan pada
pendokumentasian keperawatan ini merupakan laporan yang berkelanjutan
mengenai status kesehatan dan kebutuhan klien selama rawat inap. Proses
report berlangsung pada saat :
a. Diskusi antara tim kesehatan baik secara formal maupun informal
Hal ini dilakukan untuk mengkaji kembali informasi yang ada
sehingga masalah dapat diidentifikasi dan ditemukan penyelesaiannya.
b. Konsultasi
Konsultasi merupakan suatu bentuk diskusi dimana seorang
professional memberikan saran formal kepada yang lain mengenai
perawatan klien.

Hasil diskusi dan konsultasi sebaiknya didokumentasikan dalam

catatan permanen klien, sehingga semua anggota tim perawat
kesehatan dapat mengambil manfaat dari informasi dan rencana
perawat yang sesuai.

2.5 Pedoman Untuk Dokumentasi Pelaporan Yang Baik

Pedoman untuk dokumentasi dan pelaporan yang baik meliputi :

1. Fakta (fact)
Informasi yang disampaikan tentang klien dan keperawatannya harus
factual. Catatan harus bersifat deskriptif, objektif, mengenai apa yang
perawat lihat, dengar, dan rasa. (Monica,1999)

12
 Deskripsi objektif merupakan informasi hasil observasi langsung dan hasil
pengukuran, informasi yang actual dapat memperkecil kemungkinan
terjadi kesalahan atau salah interpretasi
Dalam membuaat laporan dan catatan tidak boleh menggunakan kata-kata
seperti : kelihatannya, sepertinya atau nampaknya.
Perawat boleh menggunakan informasi subyektif yang didukung oleh
fakta, misalnya : klien mengatakan “saya sangat lemah, tidak dapat
melakukan apa-apa sendiri”.
2. Akurat/Tepat (Accuracy)
Pencatatan harus tepat sehingga dapat dipercaya oleh anggota tim
kesehatan lainnya. Contoh penulisan yang akurat/tepat : ‘pemasukan
cairan 360 ml”, lebih baik dibandingkan menuliskan “klien minum cukup
air”
Untuk ketepatan dokumentasi dan pelaporan sebaiknya menggunakan :
a. Singkatan, symbol, sistem pengukuran yang dapat dimengerti semua
angg=ota tim kesehatan
b. Ejaan yang baku
c. Menggambarkan apa yang perawat lakukan selama waktu kerjanya
d. Perawat tidak pernah mendata untuk orang lain atau mengizinkan
orang lain membuat data untuknya
e. Menambahkan tanda tangan, nama jelas, dan gelar, status, serta waktu
3. Lengkap (competness)
Informasi dalam catatan atau laporan sebaiknya lengkap,
singkat/ringkas dan teliti
4. Baru terjadi (Currentness)
Aktivitas yang diinformasikan pada waktu yang baru meliputi :
a. Tanda-tanda vital
b. Administrasi dan perawatan
c. Persiapan untuk diagnose atau pembedahan
d. Perubahan status

13
 e. Masuknya, pindahnya, keluarnya atau kematian klien
f. Perawatan untuk perubahan mendadak pada status
5. Terorganisasi (organization)
Data yang terorganisir menggambarkan seluruh kebutuhan perawatan
klien, pengkajian dan intervensi perawat, dan pengawasan dokter pada
setiap kejadian
6. Rahasia (confidentiality)
Informasi yang diberikan oleh seseorang kepada orang lain dengan
rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi tersebut akan dirahasiakan.
Hukum melindungi informasi tentang klien yang diperoleh melalui
pemeriksaan, observasi, dialog langsung atau melalui proses perawatan.
Perawat tidak boleh mendiskusikan status klien dengan klien lain atau staf
yang tidak terlibat dalam perawatan klien tersebut. Hanya anggota staf
yang terlibat dalam perawatan pasien yng memiliki izin untuk mengetahui
catatan.
Perawat dan tenaga professional lainnya beralasan untuk memperoleh data
penelitian dan pendidikan yang berkelanjutan. Hal ini tidak mengganggu
kerahasiaan selama digunakan secara spesifik dan mendapat izin dari
rumah sakit yang bersangkutan. Perawat bertanggung jawab untuk
melindungi catatan dari pembaca yang tidak mempunyai kewenangan.

2.6 Tipe Dokumentasi Pelaporan

Pelaporan tentang klien terjadi diantaraanggota kesehatan. Pelaporan ini

meliputi kesimpula aktifitas, observasi yang dilihat, ditampilkan atau didengar.

Ada 5 (lima) tipe pelaporan yaitu:

1. Change of Shift Reports (CSR) atau Laporan Pertukaran Shift

CSR terjadi 2 atau 3 kali dalam sehari. Setelah berakhirnya jam kerja,
perawat melaporkan informasi tentang kliennya kepada perawat yang jaga

14
 pada shift berikutnya. Laporan itu berisi tentang informasi penting yang
berhubungan dengan proses keperawatan secara holistik dan kebutuhan rasa
aman klien. Tujuannya untuk memberikan perawatan yang berkelanjutan.
CSR dapat berbentuk :
a. Berbicara langsung: antara perawat yang akan bergantian jaga.
b. Melalui audiotape: keuntungan lebih efisien bagi staf, kerugiannya staf
perawat tidak dapat bertanya dan meminta penjelasan lebih lanjut.
c. Selama operan: keuntungannya klien dan anggota keluarga serta
perawat lain dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan,
kerugiannya memerlukan waktu yang lama untuk melengkapi laporan.
Contoh dari CSR:
 Latar belakang informasi
 Pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Rencana pengajaran
 Perawatan
 Informasi keluarga
 Rencana yang sudah dilaksanakan
 Prioritas kebutuhan

Pelaporan yang baik adalah obyektif dan menjudgment (tidak

memberikan penilaian).

2. Telephone Reports/Pelaporan melalui telepon

Anggota tim kesehatan secara teratur berbicara satu sama lain melalui
telepon.
Contoh:
 Perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi
klien

15
  Perawat dari satu unit menginformasikan perawat lain mengenai
pemindahan klien tersebut.

Informasi yang dilaporkan melalui telepon harus didokumentasikan dalam

bentuk tulisan jika terjadi perubahan/peristiwa penting terhadap kondisi klien.
Informasi yang disampaikan melalui telepon, harus jelas, tepat dan ringkas.
Bila tidak jelas perlu diulang/minta pengulangan. Pelaporan melalui telepon
harus meliputi: waktu pembicaraan, siapa yang menelpon dan ditelpon, untuk
siapa informasi diberikan dan diterima.
3. Telephone Orders (TOs)/perintah melalui telepon
Merupakan perintah dokter mengenai terapi yang tepat melalui telepon
kepada perawat.
Petunjuk TOs:
 Jika suara dokter terdengar terburu-buru, gunakan pertanyaan yang
diklarifikasikan untuk menghindari kesalahpahaman.
 Menuliskan nama klien, nomor ruangan dan diagnosa dengan tepat
 Ulangi semua perintah yang diberikan dokter
 Tulis kembali perintah melalui telepon ini yang mencakup tanggal dan
jam, nama klien, perawat dan dokter dan perintah dengan lengkap.
 Ikuti kebijaksanaan rumah sakit/institusi
 Minta dokter memberikan perintah dalam waktu yang telah ditetapkan
oleh institusi
4. Transfer Report (TR)/ pelaporan pemindahan
Terjadi jika klien dipindahkan dari satu unit kepada unit lain untuk
mendapat tingkat keperawatan yang berbeda. Contoh: klien dipindahkan dari
ICU ke unit perawatan umum setelah tidak membutuhkan perawatan yang
lebih intensif.
TR merupakan penyampaian informasi tentang klien dari perawat
yang mengirim ke perawat dari unit yang menerima klien. Perawat yang
menerima harus mengetahui informasi yang penting tentang klien dan

16
 kemajuannya. TR yang lengkap dan tepat penting untuk kemajuan perawatan
klien. TR dapat diberikan melalui telepon atau langsung.
Pelaporan pemindahan Transfer Report (TR) meliputi:
 Status, nama klien, umur, diagnosa medis,dan dokternya.
 Ringkasan kemajuan medis sampai saat pemindahan
 Status kesehatan saat pemindahan (fisik dan psikososial)
 Diagnosa keperawatan/masalah dan rencana perawatan saat ini
 Pengkajian/intervensi lain yang dapat melengkapi setelah pemindahan
 Kebutuhan alat-alat khusus
5. Incident Report (IR)/pelaporan kejadian
Setiap kejadian yang tidak konsisten dengan aktivitas rutin perawatan
klien harus dibuat laporannya. Kejadian ini bisa disebabkan oleh klien,
pengunjung atau perawat secara tidak sengaja. Contoh: klien jatuh, kesalahan
administrasi medis, dan lain-lain.IR adalah bagian penting untuk program
asuransi jika IR tersebut melibatkan perawat sebagai saksi kejadian tersebut.
Menurut Kozier (2000), pelaporan harus dilengkapi meskipun tidak
terjadi luka saat kejadian. Jika klien/pengunjung mendapatkan kecelakaan,
perawat mengobservasi kejadian tersebut dan mengambil langkah agar
kejadian tersebut tidak berbahaya kemudian membuat laporan tentang
kejadian tersebut. Yang didokumentasikan perawat adalah deskripsi kejadian
dan perawatan selanjutnya. IR berisi:
 Perawat yang menjadi saksi
 Perawat yang menggambarkan secara spesifik kejadian
 Perawat tidak menginterpretasikan atau memberi perulangan mengenai
kejadian tersebut.
 Perawat menggambarkan secara obyektif mengenai kondisi klien yang
ditemukan
 Tiap pengukuran yang diambil pada saat kejadian harus dilaporkan
 Tidak ada perawat yang disalahkan pada kejadian tersebut

17
  Laporan dibuat secepat mungkin untuk administrasi yang tepat
 Perawat tidak boleh membuat fotocopy laporan kejadian tersebut
karena dapat dijadikan sebagai panggilan tertulis untuk menghadapi
pengadilan.

2.7 Aturan Umum Dalam Dokumentasi Perawatan

Adalah suatu catatan medis untuk menggambarkan status kesehatan dan

kebutuhan klien sesuai dengan perawatan yang diberikan kepada klien. Dokumentasi
yang baik menunjukkan kualitas keperawatan klien dan sebagai saksi dari tanggung
jawab anggota perawat dalam pemberian keperawatan.

Tujuan pencatatan dan pendokumentasi:

1. Komunikasi: sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan secara keseluruhan.

2. Sebagai perhitungan biaya: yang harus dikeluarkan oleh klien selama masa
perawatan di rumah sakit.
3. Pendidikan: bermanfaat bagi mahasiswa keperawatan, apoteker dan tenaga
kesehatan lainnya sebagai sumber pengetahuan.
4. Pengkajian: digunakan untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnosa
keperawatan dan merencanakan intervensi keperawatan
5. Riset/penelitian: bisa digunakan untuk mengumpulkan informasi yang
dibutuhkan selama riset.
6. Audit/pencocokan dan pengawasan: sebagai dasar evaluasi.
7. Kualitas dan kelayakan perawatan yang diberikan oleh suatu institusi. Perawat
mengawasi atau mengevaluasi catatan-catatan selama tahun itu untuk
menetapkan apakah jaminan kualitas dan standarkualitas kemajuan sudah
tercapai.
8. Catatan medis juga digunakan untuk mengaudit biaya perawatan klien.
Dokumentasi yang menyeluruh mengenai perlengkapan dan peralatan

18
 digunakan untuk memastikan bahwa biayatelah tertutupi dan klien mau
menerima perawatan yang dibutuhkan.
 Dokumentasi yang sah (Legal Documentation)
Catatan medis harus tepat karena merupakan dokumen sah.
Seandainya ada perkara hukum, catatan medis itulah yang diadili bukan asuhan
keperawatannya. Catatan itu memberikan deskripsi yang jelas mengenai apa
yang terjadi terhadap klien. Boleh jadi asuhan keperawatan yang baik, tetapi jika
tidak didokumentasikan perawatan itu adalah perawatan yang tidak bekerja
sesuai hukum.
Klien sering meminta salinan catatan medis mereka, dan ada mereka
mempunyai hak untuk membacanya. Tiap institusi mempunyai kebijaksanaan
tersendiri untuk mengontrol hal ini
Dokumentasi yang baik dikerjakan tepat pada waktunya dan dengan
hati-hati.

 Pedoman hukum untuk pencatatan

Pedoman Alasan Tindakan yang benar

1. Jangan 1. Data menjadi 1. Membuat satu
menghapus tidak terbaca dan garis pada
dengan tipp-ex terlihat seolah- yang salah,
atau mencoret- olah tulis kata
coret kesalahan menyembunyikan “salah”
informasi, atau diatasnya dan
mengotori catatan ditulis nama
dan inisial.
2. Jangan menulis 2. Pernyataan dapat 2. Masukkan
kritik mengenai digunakan data obyektif
klien atau sebagai bukti tentang

19
 perawatan yang ketidak perilaku
diberikan profesionalan atau pasien
profesi lain buruknya
perawatan
3. Perbaiki 3. Kesalahan dalam 3. Kutip ucapan
kesalahan pencatatan dapat klien
dengan segera menyebabkan
kesalahan
pengobatan
4. Catat yang 4. Catatan harus 4. Hindari
fakta saja tepat dan dapat kesibukan
dipercaya melengkapi
catatan.
Pastikan
informasi itu
akurat
5. Jangan 3. Orang lain dapat 5. Pastikan data
mengosongkan menambah itu faktual.
spasi dalam informasi yang Jangan ber-
catatan perawat salah pada spasi spekulasi dan
itu menebak
6. Catatan harus 6. Tidak terbacanya 6. Catatan harus
terbaca dan data dapat berurutan
dengan tinta menyebabkan garis demi
salah interpretasi garis. Buat
yang garis
menyebabkan horisantal
kesalahan dan pada spasi
tuntunan. Tinda yang tersisa
tidak dapat dan beri nama
dihapus. pada bagian

20
 akhir
7. Jika perintah 7. Jika anda 7. Jangan pernah
berupa melakukan mengapus
pertanyaan, perintah yang catatan dan
catat anda tahu itu menggunakan
klasifikasinya salah, anda tipp-ex dan
dikenakan tun- pensil
tutan yang sama
seperti dokter
8. Catatan hanya 8. Anda 10. Jangan
untuk diri bertanggung mencatat
sendiri jawab terhadap “dokter
informasi yang membuat
anda masukkan kesalahan”.
ke dalam catatan Sebagai
gantinya catat
bahwa “Dr.
menyebutkan
perintah
untuk....”
9. Hindari 9. Informasikan 9. Jangan pernah
menggunakan khusus tentang mencatat
kata-kata kondidi klien untuk orang
umum dapat lain
membahayakan
jika informasi
terlalu umum
10. Awali catatan 10. Menggambarkan 10. Gunakan
dengan waktu urutan kejadian deskripsi yang
dan akhiri dan penanggung ringkas dan
dengan paraf jawab pembuat lengkap

21
 nama dan gelar catatan
11. Jangan
menunggu
sampai akhir
shift untuk
merubah
catatan yang
penting
12. Pastikan untuk
menanda
tangani setiap
catatan

 Metode Pencatatan
Perawat yang terlibat langsung dalam perawatan klien sering
mengalami kesulitan dalam pendokumentasian perawatan klien
secaralengkap. Kurangnya waktu, perasaan bahwa tidak ada yang membaca
catatan itu, kelebihan salinan dan keprihatinan tentang informasi yang kurang
berarti dalam catatan adalah beberapa sikap perawat tentang dokumentasi
(Edelstei, 1998 dalam Duespohl, 2004). Papan status memudahkan perawat
memasukkan informasi dengan segera setelah mengumpulkannya dari klien.
Bidang pelayanan keperawatan tiap agen pelayanan kesehatan memilih
metode yang digunakan untuk perawatan klien. Metode ini akan
merefleksikan filsafat pelayanan keperawatan dan memasukkan standar
keperawatan dan praktek untuk departemen.
Data pengkajian dicatat untuk memberikan data dasar yang
menggambarkan kesimpulan tentag masalah klien kepada seluruh anggota tim
kesehatan. Informasi menggambarkan diagnosa klien atau masalah sehingga
perawat dapat secara langsung memilih rencana perawatan yang paling sesuai
dengan terapi keperawatan. Evaluasi keperawatan mengkomunikasikan status

22
klien tingkat kemajuan dan keberhasilan dalam pertemuan yang diharapkan
merupakan suatu akhir dari perawatan.

Beberapa metode pencatatan adalah:

1) Problem Oriented Medical Record (POMR)

POMR adalah metode dokumentasi yang ditekankan pada masalah
klien. Data diorganisasikan oleh masalah atau diagnosa. Catatan narasi
memasukkan pengkajian, rencana, intervensi dan evaluasi informasi
yang spesifik untuk status kesehatan klien. Setiap anggota tim
kesehatan memberikan daftar tunggal yang mengidentifikasi masalah
klien. Dengan POMR, masalah klien mudah dikenali dan ditempatkan,
data mudah dikoordinasi dan setiap disiplin mencatat kemajuan dalam
bentuk yang sama.
a. Keuntungan POMR:
1. Menekankan pada klien dan masalah-masalahnya
2. Meningkatkan efisiensi dalam memperoleh data klien dari
semua pemberi perawatan
3. Memberi perhatian pada persepsi klien terhadap
masalahnya
4. Membutuhkan evaluasi berkelanjutan dan perbaikan
rencana perawatan
5. Memberi perawatan yang berkelanjutan antara anggota tim
perawatan kesehatan
6. Meningkatkan komunikasi efektif antara anggota tim
perawatan kesehatan
7. Memberikan informasi yang mudah dibaca dalam bentuk
kronologis
8. Memberikan dorongan kepada perawat untuk
menggunakan proses keperawatan
b. Komponen dari POMR:

23
1. Data dasar (data base)
Terdiri dari seluruh informasi pengkajian yang berharga
yang berhubungan dengan klien. Contoh: pemeriksaan fisik
oleh dokter dan riwayat penyakit, riwayat dan pengkajian
keperawatan, pengkajian diet, laporan laboratorium dan
hasil test radiologi. Data dasar dibuat untuk
mengidentifikasikan masalah klien dan rencana perawatan.
Data dasar akan tetap aktif dan berubah dengan perbaikan
sehingga data baru akan didapat. Data dasar menyertai
klien mencapai kesuksesan program rumah sakit atau
kunjungan klinik dan menjamin kelanjutan perawatan.
2. Daftar masalah (problem list)
- Dibuat setelah menganalisis data dasar dan
mengidentifikasi masalah
- Didata secara kronologis sesuai dengan tanggal
diindentifikasi (bukan berdasarkan prioritas).
- Masalah meliputi kebutuhan fisiologi, psikologi, sosial,
kultural, spiritual, perkembangan dan lingkungan klien
- Hindari mendaftar masalah-masalah yang samar-samar
atau tidak didukung oleh data
- Dalam diagnosa keperawatan, masalah bisa meliputi
tanda-tanda, gejala atau syndromes
- Diisi di depan catatan klien dalam bentuk tabel yang
terorganisir
- Masalah baru ditambahkan pada saat teridentifikasi,
setelah masalah diselesaikan, catat tanggalnya dan
dibuat garis melalui masalah dan nomornya.
3. Rencana keperawatan (care plan)

24
 Rencana keperawatan dibuat untuk setiap masalah, rencana
ini mungkin berisi diagnosa, terapeutik atau edukasi, atau
berisi ketiganya.
4. Catatan perkembangan (progress notes)
Anggota tim kesehatan memonitor dan mencatat
perkembangan dari masalah-masalah klien. Pencatatannya
dapat menggunakan format khusus SOAP, SOAPE atau
PIE, sehingga setiap masalah dapat dikomunikasikan secara
jelas. S-Subyektif data (data subyektif), O-Obyektif data
(data obyektif), A-Assesment (pengkajian), P-Plan
(rencana) dan E-Evaluasi.
S : Mencangkup data subyektif/informasi yang
diperoleh dari klien.
O : Data obyektif yang berisi informasi yang dapat
diobservasi atau diukut
A : Pengkajian yang merupakan interpretasi dari
kondisi klien atau tingkat perkembangan dan
merupakan pernyataan tentang status diagnosa atau
masalah pengkajian dapat menggambarkan masalah
yang telah dilaksanakan atau yang masih
membutuhkan perawatan lebih lanjut.
P : Tergantung pada pengkajian. Mungkin terdiri
perintah khusus yang dibuat untuk mengatur
masalah klien, mengumpulkan data tambahan
tentang masalah, pendidikan individu atau keluarga,
serta tujuan perawatan
E : Perawat mengevaluasi respon klien terhadap
terapi, keadaan saat ini dan kemajuan dari tujuan
perawatan.

25
 P-I-E merupakan kependekan dari problem-intervensi-
evaluasi. Format ini menyederhanakan dokumentasi
dengan menyatukan rencana perawatan dan catatan
perkembangan kedalam catatan yang lengkap.
P : Masalah atau diagnosa yang diperoleh dari
klien
I : Intervensi atau tindakan yang diberikan
E : Evaluasi dari hasil akhir intervensi
keperawatan dan respon klien terhadap terapi
keperawatan

Gambar: POR

DATA DASAR DAFTAR RENCANA CATATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
KEADAAN
PASIEN KEPERAWATAN NO.__TOPIK

RIWAYAT 1. A. TUJUAN CATATAN

KESEHATAN, 2. KEPERAWATAN NARATIF
HASIL 3. - DIAGNOSA DATA SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN, -THERAPEUTIK PENGKAJIAN
4.
HASIL LAB, -PENO. PASIEN RENCANA
IDENTIVIKASI B. PERINTAH LEMBAR
MASALAH KEPERAWATAN CATATAN
DAN MEDIS KESIMPULAN

26
 c. Modifikasi POMR
Kadang-kadang POMR hanya digunakan oleh perawat
dan merupakan catatan narasi, seperti pada catatan tradisisonal
yang berfokus pada sumber. Dari masalah yang ada kemudian
dibuat prioritas, diagnosa keperawatan dan catatan SOAP atau
PIE. Catatan narasi merupakan ringkasan deskriptif yang
menggambarkan keadaan perawatan klien. Format SOAP atau
PIE membantu perawat mengetahui rencana keperawatan dan
respon klien terhadap intervensi. Masalah baru mungkin
bertambah pada saat hal itu teridentifikasi. Kerugian dari
SOAP dan PIE, catatan perawat hanya berfokus pada salah satu
masalah klien.

2) Source Records (SR)/Sumber Pencatatan

Dalam SR, data klien terorganisasi sehingga setiap disiplin
(misalnya perawat, apoteker, pekerja sosial atau terapis lainnya)
memiliki bagian yang terpisah untuk mencatat data. Tidak seperti
POMR yang tidak mengorganisasikan informasi berdasarkan masalah
klien. Meskipun demikian, keuntungan dari SR adalah bahwa pemberi
asuhan keperawatan dengan mudah meletakkan bagian yang penting
dari catatan untuk masukan. Kerugian adalah informasi menjadi
terbagi-bagi
3) Charting by Exeption (CE)/Mendata Pengecualian
CE adalah metode penulisan cepat untuk mendokumentasikan
penemuan normal dan perawatan rutin berdasarkan penetapan standar
praktek dan penetapan kriteria pengkajian dan intervensi keperawatan.

27
 Karena standar pengkajian ditempatkan dalam catatan, data klien
sudah ada dalam catatan permanen sehingga perawat tidak harus
membuat catatan sementara untuk tulisan berikutnya dan pemberi
perawatan mudah menggunakan data saat ini/muktakhir (Leeederer,
Janet, 2001).
Asumsi CE ad alah bahwa semua standar terpenuhi dengan
respon atau yangdiharapkan, jika tidak ada pendokumentasian. Ketika
perawat melihat masukan pada catatan, mereka akan
memenuhi/mngetahui adanya sesuatu yang diluar kebiasaan telah
terobservasi atau terjadi. Alasannya, mudah menyelusurinya jika
perubahan kondisi klien terjadi.
4) Focus Charting (FC)/Pusat Pendataan
FC meliputi tanda-tanda, gejala, kondi, diagnosa keperawatan,
perilaku, kejadian yang signifikan, atau perubahan akut pada kondisi
klien. Sistem ini mudah dimengerti oleh semua pemberi perawatan dan
dapat beradaptasi pada sebagian besar keadaan perawatan kesehatan.

5) Common Record-Keeping Forms/Format Pecatatan

a. Nursing History Form (Riwayat Keperawatan)
Suatu bentuk khusus yang dilengkapi pada saat klien masuk unit
perawatan. Bentuknya pada umumnya terdiri dari data biografik
dasar (contoh: umur, dokter yang memeriksa), alasan masuk rumah
sakit, riwayat operasi, persepsi klien tetang rumah sakit dan
pengkajian fisik dari seluruh sistem tubuh.
b. Graphic Sheet and Flowsheet (lembaran Berlajur)
Adalah format untuk mencatat pengukuran yang spesifik dan
observasi rutin. Penulisan ini berisi tanda-tanda vital serta tindakan
rutin lainnya seperti memandikan, pemberian obat yang diberikan
tanda cek (V) saja pada lembaran tersebut. Cara ini lebih efesien

28
 dalam memberi informasi dan biasanya digunakan di unit
perawatan kritis (critical care unit) untuk data-data fisiologi klien.
c. Nursing Kardex (NK)/Kardeks keperwatan
NK berisi informasi keperawatan yang dibutuhkan untuk klien
sehari-hari. Sebagian besar format kardeks terdiri dari 2 bagian
yaitu bagian aktivitas dan perawatan , dan bagian rencana
keperawatan. NK mengorganisasikan informasi sehingga berguna
pada saat pergantian jaga perawat (operan). Kardeks berisi :
- Data demografi
- Diagnosa medis
- Perintah/permintaan/order dokter perawt yang harus
dilaksanakan saat itu
- Penulisan rencana keperawatan
- Intruksi perawat
- Jadwal pemeriksaan dan prosedur
- Keamanan yang diberikan pada perawatan klien
- Faktor-faktor yang berhubungan dengan aktivitas sehari-hari

Kardek memberikan kesempatan pada perawat untuk

menyampaikan informasi yang berguna bagi perawat tentang
kebutuhan klien. Dalam rencana keperawatan atau bagian intruksi,
perawat dapat menginformasikan seperti kesenangan klien dan
diet, metode khusus untuk pengobatan, metode untuk mengajak
klien berpartisipasi dalam perawatan, atau waktu yang sesuai untuk
melaksanakan intruksi perawat.

Kerugian kardek, perawat terbatas untuk mendapat infoemasi.

Selain itu kardek tidak memberi informasi. Selain itu kardek tidak
memberi ruang untuk menulis rencana yang ekstensif untuk klien
dengan banyak masalah.

29
 Tips untuk menulis rencana perawatan dalam kardeks/waktu
menuliskan rencana perawatan :

1. Selama pencatatan perawat mendiskusikan masalah dan

kebutuhan klien
2. Pada saat berkeliling setelah masalah klien terifentifikasi dan
dibahas ulang
3. Setelah diskusi antara tim kesehatan yang bertanggung jawab
atas perawatan klien
4. Setelah berinteraksi dengan klien dan anggota keluarga
d. Standardized Care Plans (Membakukan Rencana Perawatan)
Perawat yang merawt beberapa klien membutuhkan menulis
rencana perawatan yang ekstensif. SCR membutuhkan
perawat mebuat implementasi. Setelah pengkajian perawatan
lengkap, star perawat mengidentifikasikan SCR yang sesuai
untuk klien. Rencana perawat diletakkan dalam catatan medis
klien.

Keuntungannya :
- Membuat standar perawatan untuk klien yang memiliki kesamaan
masalah
- Mudah ditempatkan pada catatan klien sehingga seluruh anggota
staf dapat dengan segera merujuk pada catatan itu.
- Berguna untuk pendidikan, dimana perawat belajar untuk
mengenal kebutuhan klien
- Memperbaiki pelayanan perwat yang berkesinambungan antara
perawat professional
- Dokmentasi dibuat dalam waktu yang singkat

Kerugiannya :

30
 - Resiko bahwa standar perawatan menghambat indentifiksi perawat
terhadap klien yang unik
- Terapi yang individual
- Dapat menjadi kegiatan rutin sehingga tidak sesuai dengan
keadaan saat ini.
e. Critical Pathways (CP)
CP memberikan kesempatan pada seluruh staf dari seluruh disiplin
untuk membangun rencana perawatan yang berintegrasi untuk
memproyeksi lamanya klien dirumah sakit dengan berbagai tipe kasus.
CP mendaftar masalah klien, kunci intervensi dan hasil yang
diharapkan.
Perawat dan tim kesehatan lainnya menggunakan CP untuk memonitor
perkembangan klien setiap waktu jaga. Keuntungannya dalam diet dan
topic untuk pendidikan yang dibutuhkan untuk penyembuhan normal.

f. Discharge Summary Forms (DSF)/ Format Ringkasan Pemulangan

Sebagian besar DSF ditekankan pada persiapan klien agar pemulangan
klien gar pemulangan klien efisien dan pada waktunya dari istitusi
perawatan kesehatan. The health care financing administration
(HCFA) membutuhkan beberapa disiplin untuk terlibat dalam rencana
pemulangan klien, untuk menjamin klien meninggalkan rumah sakit
pada waktu yang tepat dengan sumber-sumber yang dibutuhkannya.
Idealnya, rencana pemulangan dimulai pada saat klien masuk. Perawat
memeriksa kembali perencanaan pada saat klien kondisinya berubah.
Harus ada bukti bahwa klien dan anggota keluarga terlibat dalam
rencana proses pemulangan. Klien seharusnya tidak dikejutkan dengan
pemulangan secara tiba-tiba dan harus tahu informasi dan sumber-
sumber yang dibutuhkannya untuk pulang kerumah. Pada saat
pemulangan, perawt dan anggota tim kesehatan lainnya menyimpulkan
kondisi klien dan melihat kembali rencana perawatan dirumah. Status

31
klien melihat kembali rencana perawatan dirumah. Status klien
seharusnya digambarkan dalam hubungannya dengan rencana
pemulangan DSF membuat ringkasan yang singkat dan isntruktif.
Beberapa format termasuk salinannya diberikan kepada klien, angota
keluarga atau perawat pemberi asuhan keperawatan di rumah.
Penyampaian informasi menjamin kelanjutan perawatan dirumah yang
lebih baik. DSF menekankan proses belajar klien dan keluarga.
Formatnya mungkin berbentuk panflet atau brosur pengajaran. Di
beberapa institusi pekerja social juga dilibatkan dalam DSF. Tips
dalam menulis DSF :
1. Untuk perwat yang meberikan asuhan dirumah :
a. Gambarkan intervensi keperawatan, contoh : mengganti
pakaian, lagkah-langkah perawatan luka.
b. Gambarkan informasi yang diberikan kepada klien
c. Gambarkan kemampuan klien untuk melakukan perawatan
d. Jelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam perawatan
e. Gambarkan sumber-sumber kebutuhan dirumah

2. Untuk klien :
a. Gunakan gambaran yang singkat dan jelas dalam bahasa klien
sendiri
b. Berikan gambaran tahap demi tahap dalam melakukan
prosedur
c. Identifikasi tindakan pencegahan untuk diikuti ketika
melakukan perawatan diri atau pemberian obat
d. Lihat kembali tanda dan gejala dari komplikasi yang harusnya
dilaporkan pada dokter
e. Daftarkan nama atau nomor telpon dari yang memberikan
asuhan keperawatan yang dapat dihubungi klien

32
6) Home Care Documentation/ Dokumentasi Keperawatan di Rumah
Bsinis perawatan kesehatan di rumah berlanjut saat klien pulang
lebih cepat dengan masalah perawatan kesehatan, yang lebih
penting. Perawatan medik memiliki pedoman khusus untuk
menentukan biaya perawatan rumah yang memenuhi syarat. Untuk
memenuhi pedoman perawatan medis itu, dokumen yang dibuat
oleh perawat di rumah harus jelas menggambarkan status
kesehatan klien dan tingkat perawatan yang dibutuhkan.
Klien membutuhkan perawatan rumah jika mereka memiliki
keterbatasan mobilitas (gerakan) atau buta, pikun, dan tidak
mampu untuk pergi tanpa diiringi. Aktivitas pembatasan juga
termasuk dalam status home-bound. Perawat mendokumentasikan
segala sesuatu yang diperbuat klien selama melakukan kunjungan.
Komplikasi potensial setelah pemulangan juga membuat klien
memenuhi syarat untuk mendapat perawatan rumah.
Mendata perawatan dirumah :
a. Dokumentasikan alasan klien dirawat dirumah. Catat data
obyektif yang dapat diukur seperti klien merasa sakit/nyeri
setelah berjalan sejauh 10 langkah
b. Perjelas dokumen komplikasi (actual/potensial) yang
dihubungkan dengan diagnosis klien
c. Gambarkan secara spesifik ketrampilan merawat yang klien
terima seperti observasi dan pengkajian, pengajaran, kasus
manajemen, dan lain-lain.
d. Jika klien diajarkan keterampilan, jelaskan tingkat bimbingan
yang dibutuhkan untuk meyakinkan hal tersebut benar.

7) Computerized Documentation (CD)/ Dokumentasi dalam

computer

33
 Sekarang ini komtuter telah merubah cara praktik keperawatan.
Sistem informasi yang baru sekarang tersedia dapat mengganti
tugas perawat dalam bidang dministrasi dan memonitor tugas serta
meningkatkan waktu yang tersedia untuk merawat pasien secara
langsung.
Perawat harus mengetahi keuntungan dan resiko dokumentasi
dalam komputer. Keuntungannya dapat melakukan tugas-tugas
yang membebani perawat. Selain itu terdapat resiko legal, antara
lain :
1. Komputer membuka kesempatan pada setiap orang untuk
membaca informasi yang ada, oleh sebab itu masukan
password yang digunakan tidak boleh diketahui oleh yang
bukan pemberi asuhan keperawatan pada klien.
2. Ada kemungkinan data terhapus. Perawat harus tahu
bagaimana mengkoreksi kesalahan pada komputer. Data
yang telah tersimpan permanen sebagai bagian dari catatan
yang tidak boleh dihapus. Jika informasi secara tidak
sengaja terhapus, suatu penjelasan singkat dapat ditulis
dalam computer. Oleh karena itu, hasil akhir catatan yang
dimasukkan dalam computer harus diproteksi (dilindungi
agar tidak terhapus)

BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan

3.2 Saran

34