PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SDN 4 KERTASARI
NPSN 20211685, Komplek Perumnas Kertasari, Kecamatan Ciamis
Kabupaten Ciamis - Jawa Barat. Telp 0265774343, Fax 0, Email sd4_kertasari@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDN 4 KERTASARI menerangkan
bahwa :

Nama : KAYLA RIZKA KUSWOYO

Tempat/Tanggal Lahir : Tanggerang/10-01-2013
NISN : 0134818798
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : YUSEP KUSWOYO
Ibu : NYIMAS NENDEN
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : PERUMNAS KERTASARI RT/RW
15/6 KERTASARI - Kec. Ciamis -
Kab. Ciamis - Prov. Jawa Barat,
Kode Pos 46213
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 05-02-2020
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Ciamis, 05-02-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SDN 4 KERTASARI

( Ismail Hamdi )
NIP : 196109131982041002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDN 4 KERTASARI