II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE : ISTERI/SUAMI
1
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK SE- PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR ANAK NAMA AYAH / IBU KELAMIN TUNJANGAN KOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1
2
3
4
5

C. SPESIMEN – PEGAWAI
Pas TANDA-TANGAN PARAF
Photo
2X3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Bandung, 2 Januari 2020

Kepala Kantor / Satuan Kerja, Pegawai yang bersangkutan,

................................................ ...............................................................
NIP. NIP.