LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
Pada An. “H” dengan Combustio: superficial mild dermal burn injury 82%
regio head and neck, extremitas superior D/S, extremitas inferior Sinistra,
thorax, and back
Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

OLEH :
I MD DWI WIDIANA JUWITA
019.02.0928

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. “H” dengan Combustio: superficial mild dermal burn injury 82%
regio head and neck, extremitas superior D/S, extremitas inferior Sinistra,
thorax, and back Di Ruang 16Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 1934251/11462009

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 10 November 2019
Tanggal/Jam Pengkajian : 9 Desember 2019 /14:00 WIB
Diagnosa Medis : Combustio: superficial mild dermal burn injury
82% regio head and neck, extremitas superior
D/S, ekstremitas inferior sinistra, thorax, and
back

Nama Pengkaji (Perawat) : Made

A. IDENTITAS
1. Biodata Klien
a. Nama :An. H
b. Jenis kelamin :Laki-laki
c. Umur :13 tahun
d. Agama :Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Pendidikan :SD
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Alamat :Sumberagung Punggurejo Blitar Jawa
Timur
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama :Tn. Y
b. Jenis kelamin :Laki laki
 c. Umur : 49 Tahun
d. Pekerjaan : Buruh
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat :Sumberagung Punggurejo Blitar Jawa
Timur
f. Hubungan dengan pasien :ayah pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS:
Pasien datang ke rumah sakit dengan rujukan karena nyeri pada luka
bakar pada bagian wajah, leher, kepala, dada,punggung,kedua tangan
dan kaki kiriakibat terbakar api spirtus pukul 19 : 00 WIB tanggal 9
November 2019 di UGD Rumah sakit Saiful Anwar Malang.
b. Saat pengkajian:
Pasien tampak meringis, gelisahsaat ditanyakan apakah pasien merasa
nyeri pasien bisa mengangguk dan bersikap protektif yaitu
melambatkan gerakan untuk menghindari area luka tidak terganggu
atau tersentuh yang menyebabkan timbulnya nyeri.

Ekpresi nyeri : nyeri berat 5-6

2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Ayah pasien mengatakan anaknya mengalami luka bakar saat sedang
membakar ayam bersama teman temannya pada malam hari pukul
23.00 WIB tanggal 8 November 2019. Padasaat itu api sudah padam
namun salah satu teman pasien menyemprotkan spirtus pada api yang
mulai padam, sehingga api tersebut membesar serta mengenai tangan
pasien , lalu pasien spontan melemparkannya kedepan tepat mengenai
pasien akhirnya pasien mengalami luka bakar. Kemudian keluarga
pasien membawa pasien ke klinik dekat rumah , dari klinik pasien
 dirujuk ke RSUD Mardi Waluyo di Blitar pada pagi hari dan
selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Saiful Anwar Malang pada sore
hari pukul 19.00 WIB di UGD. Kemudian tanggal 10 November 2019
pasien mendapat perawatan di ruang OK UGD, setelah itu pasien
dirawat di ICU kemudian di pindahkan keruang 16 pada tanggal 21
November 2019.saat dipindahkan ke ruang 16 pasien meringis
kesakitan dengan skala 6 yang mengganggu aktivitas pasien
Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut :
P: Nyeri karena luka bakar
Q: perih dan panas terbakar
R: Wajah, leher, dada,kedua tangan dan kaki kiri
S: 6berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong Baker-Faces)

T:Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh yang
terkena lukabakar.
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Ayah pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
kecelakaan dan riwayat penyakit sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ayah pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit keturunan.
Genogram

An H
 Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

C. DATA PSIKOLOGIS
1. Status emosi
Saat pengkajianan “H” tidak bias berbicara dengan jelas dan hanya
bisa mengangguk, menggerakan mata dan mengucap kata-kata tapi tidak
terlalu jelas terdengar.
2. Konsep Diri
a. Body Image
Pasien bingung bagian tubuhnya menjadi seperti saat ini.
b. Identity
Pasien sebagai anak kedua dari tiga bersaudara
c. Role
Selama An. H menjalani perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak bisa
menjalankan perannya tetapi An. H selama perawatan di ruangan
berusaha beraktivitas sesuai kemampuannyaseperti mobilisasi di tempat
tidur dan tidak terlalu bias menggerakan tangan dan kaki kirinya.
d. Self ideal
Saat ditanya apakah pasien ingin cepat sembuh dan pulang pasien
mengangguk dan mengeluarkan air mata..
 e. Self Esteem
KeluargaAn Hmengatakan hanya bisa pasrah dan menerima kadaannya
sekarang, dan mendengarkan apa yang disarankan oleh dokter dan
perawat.

D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Kelurga mengatakan An. Hmasih pendidikan kelas 6 SD dan tahu
tentang penyebab penyakit yang dialaminya tetapi tidak tahu prinsip
penanganan dari luka bakar itu.
2. Sumber Penghasilan
Keluarga mengatakan penghasilan didapat dari pekerjaan sebagai swasta,
dengan penghasilan setiap bulan kurang lebih yaitu Rp.1.400.000
3. Pola Komunikasi
Bicara An. H baik, mampu mengerti pertanyaan yang diajukan oleh
pengkaji.
4. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya An.H merupakan warga biasa dan
memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga sekitar.
E. DATA SPIRITUAL
An.H beragama islam, dan mengatakan tahu cara sholat 5 waktu dan biasanya
di lakukan berjamaan di rumah.
F. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3 x/hari,  Pasien terpasang NGT dan
porsi sedang, lauk diberikan diit cair
pauk. sebanyak 50 cc/ 4 jam
 Minum  Air putih ±6  Air putih yang diberikan
gelas/hari, minum via NGT setelah
setiap kali memasukan diit cair
 makan1.600 cc sebanyak 20 cc

2 Eliminasi  Frek: 1 x/hari,  selama awal pengkajian

 BAB konsistensi padat, belum BAB
bau khas veses,
warna kuning
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Pasien terpasang kateter
bau has urine, dengan jumlah 100 cc/jam
warna kuning dengan warna kuning
jernih jernih dan bau khas urine

3 Aktivitas  An.H setiap hari  ADLs

aktivitasnya Mobilisasi di tempat tidur
bermain dan dibantu oleh perawat.
bersekolah , tidak
ada gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  An “H” tidur 7-  An. “H” tidurnya tidak
8jam dalam sehari, tentu ±6 jam/hari, dan
tidak ada keluahan, sering terbangun karena
rasa nyeriyang tiba-tiba
kambuh.
5 Personal Hygiene  An.”H” mandi  An. ”H”belum
2x/hari, dimandikan selama
menggunakan dirumah sakit karena
sabun, menggosok lukanya masih basah
gigi dengan pasta dan pada hari minggu
gigi keramas 4 24 november 2019
x/seminggu pasien di rawat luka
menggunakan
shampoo
6 Ketergantungan  Pasien bisa sendiri  Saat ini total care, semua
(mandiri) ADL An.”H” dibantu oleh
 memenuhi seluruh perawat atau tenaga medis
ADLnya lainnya yang ada di
ruangan.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-4-6
2. Keadaan Fisik
a. Tinggi badan : 154 cm
b. Berat Badan : 39 Kg
3. Tanda-tanda Vital
a. Nadi :142x/menit
b. Suhu :37,9ºC
c. Respirasi :41x/menit
d. Tekanan darah : 98/63 mmHg
4. Kepala
a. Wajah
Bentuk bulat simetris, terdapat luka bakar pada seluruh area wajah.
b. Rambut
Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata, rambut lurus dan pendek.
c. Kulit kepala
Kulit kepala kotor, penyebaran rambut rata, terdapat luka bakar. Tidak
ada benjolan, tidak ada masa.
d. Mata
Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva merah muda, terdapat luka
bakar di atas kelopak mata, ikterik tidak ada, respon pupil baik,
penglihatan normal
 e. Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,terdapat luka bakar di
hidung bagian anterior dan tidak ada massa terpasang NGT dan NRBM
10 lpm.
f. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa tidak ada, tidak terdapat
nyeri tekan dan terdapat luka bakar berwarna merah dan tidak dibalut
kasa.
g. Mulut
Mukosa bibir lembab dan terdapat luka bakar, mulut terlihat kotor
karena sering muntah , perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada
pembesaran tonsil, masa tidak ada.
h. Lidah
Kotor , tidak hiperemik, fungsi pengecapan masih normal (bisa
membedakan rasa manis, pahit asin dan asam)
i. Leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis
dan terdapat luka bakar.
5. Thorak (dada)
a. Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada,
pergerakan dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris dan terdapat
balutan kasa.
b. Palpasi
Tidak dapat dikaji karena terdapat balutan.
c. Perkusi
Tidak dapat dikaji karena terdapat balutan
d. Auskultasi
Tidak dapat dikaji karena terdapat balutan.
6. Punggung
a. Inspeksi
Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak ada benjolan, terdapat
balutan dengan kondisi bersih.
b. Perkusi
Tidak dapat dikaji karena pasien tidak bisa bangun ataupun miring kiri
kanan
c. Palpasi
Tidak dapat dikaji karena pasien tidak bisa bangun ataupun miring kiri
kanan
d. Auskultasi
Tidak dapat dikaji karena pasien tidak bisa bangun ataupun miring kiri
kanan
7. Abdomen
a. Inspeksi
Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri dan kanan, tidak
ada benjolan,tidak ada asites, terdapat balutan kassa mengelilingi
abdomen untuk menutup luka bakar.
b. Auskultasi
Tidak dapat dikaji karena terdapat balutan
c. Perkusi
Tidak dapat dikaji karena terdapat balutan
d. Palpasi
Tidak dapat dikaji karena terdapat balutan
8. Ekstremitas
a. Atas
1) Kanan
Terdapat luka bakar dari jari sampai dengan pundak dan terpasang
balutan menggunakan kassa, tampak tangan diluruskan terus
menerus dan gerakan terbatas.
 2) Kiri
Terdapat luka bakar di bagian jari, telapak tangan dan punggung
tangan, tampak tangan luruskan terus menerus dan gerakan terbatas.
b. Bawah
1) Kanan: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka bakar, warna
kulit kecoklatan, akral hangat. Kekuatan otot 5, tampak kakiditekuk
terus menerus dan bisa digerakan
2) Kiri: Tidak terdapat nyeri tekan, terdapat luka bakar , tidak bisa
digerakan dan ditekuk terus menerus.
9. Genetalia:
Terpasang DC, terpasang CVC di pangkal paha tidak terdapat luka bakar,
penis berwarna hitam kecoklatan dan belum di sirkumsisi.
10. Integumen
a. Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema pada pergelangan
tangan, kulit teraba lembab, akral hangat, terdapat luka bakar derajat
IIB pada bagian kepala, wajah, leher, tangan kanan dan kiri, dada dan
punggungdengan kondisi luka tidak terdapat rembesan, warna
kemerahan (hiperemia), dan kondisi luka basah serta mengalami proses
epitelisasi
11. Kuku:kuku terlihat bersih (kuku jari kaki dan tangan).
12. Neurologis
a. GCS : 4,4,6
- Eye : membuka secara spontan
- Verbal : kalimat tidak terdengar jelas
- Motorik : mampu mengukuti perintah
b. Kesadaran : somnolen, terdapat kaku kuduk dan ekstremitas
atas masih kaku jika digerakan dan kaki kanan
bias digerakkan
13. Rule of nine
Luas luka bakar
a. Kepala dan leher = 10%
 b. Dada = 18%
c. Punggung = 18
d. Tangan kanan = 9%
e. Tangan kiri = 9%
f. Kaki kiri = 18
Total Skor: 82%

H. DATA PENUNJANG
Nama: An “H” Tanggal pemeriksaan: 17/12/2019
Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Normal
HEMATOLOGI
Hb 9,80 g/dl 13,4 – 17,7
3,56
Eritrosit 4,0 – 5,5
10⁶/ʮL
15,44
Leukosit 4,3 – 10,3
10³/ʮL
Hematokrit 29,50% 40 – 47
Trombosit 418³/ʮL 142 – 424 Normal
MCV 83,6010fL 80 – 93
MCH 27,80 pg 27 – 31
MCHC 33,20 g/dL 32 – 36 Normal
RDW 13,40 % 11,5 – 14,5 Normal
PDW 7,7fL 9 – 13
MPV 8,4 fL 7,2 – 11,1 Normal
P-LCR 11,7% 15,0 – 25,0
0,150 –
PCT 0,40 % Normal
0,400
NRBC Absolut 0,00³/ʮL 0
NRBC Percent 0,0% 0
Eosinofil 0,6 % 0–4 Normal
Basofil 0,0 % 0–1 Normal
Neutrofil 77,9 % 51 – 67 Normal
Limfosit 10,9% 25 – 33
Monosit 10,6 % 2–5
0,17
Immature Granulosit
10³/ʮL
Immature
1,40 %
Granulosit(%)
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 2,45g/dL 3,5-5,5
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 223 mg/dL <200
FAAL GINJAL

Ureum 35,8 mg/dL 16,6-48,5

Kreatinin 0,39 >1,2

I. Terapi
Aturan
Jenis obat Dosis Cara pemberian
pakai
Injeksi meropenem 1g 3x1 I.V
Covofloxacin 750 mg 1x1 I.V
Gentamicin 8 mg 2x1 I.V
NAC 200 mg 3X1 PO
Furosemide 20 mg 1x1 I.V
Kabiven 1440 cc/24 Via NGT
jam
O2 10 lpm NRBM
Drip NE 0,9 cc/jam syringpump
IVFD asering 500 cc Infus
Diet TKTP (B)
Bantu Mobilisasi
Monitor Tanda-Tanda vital tiap 1 jam
Membantu ADL (makan dan minum)
Observasi penurunan kesadaran
Merawat luka bakar
Memberikan diit cair 50 cc/4 jam
Suction sesering mungkin
Observasi muntah
 ANALISA DATA
Nama : An. “H” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 13 Tahun Ro. Reg :1934251/11462009
N
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: Terkena api Nyeri akut
- Klien merasakan nyeri pada bagian Wajah, leher, ↓
punggung, dada, kaki kiri dan kedua tangan. Jaringan kulit rusak/hilang
P: Nyeri karena luka bakar ↓
Q: perih dan terasa terbakar Merusak epidermis hingga sebagian
R: Wajah, leher, dada, punggung, kaki kiridan kedua dermis
tangan. ↓
S: 6berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong Proses inflamasi
↓
Pelepasan mediator nyeri
↓
Baker-Faces)
Implus diterima diotak
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan
↓
bagian tubuh yang terkena luka bakar.
Respon hipotalamus mengirimkan sinyal
 nyeri
↓
DO:
Persepsi nyeri
- An. Htampak meringis
↓
- Bersikap protektif yaitu melambatkan gerakan untuk
Nyeri akut
menghindari area luka tidak terganggu atau tersentu
yang menyebabkan timbulnya nyeri
- Terdapat balutan kassa dari kepala, dada ,
abdomen,kaki kiri , tangan kanan kiri, dan kaki kiri.
- Tanda-tanda vital
 Nadi :142 x/menit
 Suhu :37,9º C
 RR :41x/menit

2. DS: Terkena api Gangguan

- Klien mengatakan nyeri pada bagian Wajah, leher,
punggung, dada, dan kedua tangan.
P: Nyeri karena luka bakar
Q: perih dan seperti terbakar
R: Wajah, leher, dada, punggung, kaki kiridan kedua
↓ integritas kulit
Adanya kerusakan/kehilangan organ kulit
↓
Epidermis hingga sebagian dermis rusak
↓
 tangan. Gangguan integritas kulit
S: 6berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong

Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan
bagian tubuh yang terkena luka bakar.

DO:
- Terdapat kerusakan lapisan kulit berupa luka bakar
grade IIB pada bagian wajah, leher, punggung,
dada,kaki kiri dan kedua tangan dan dibalut dengan
kassa.
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia), kondisi luka
basah dan mengalami proses epitelisasi
3 DS: Terkena api Resiko Infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada bagian Wajah, leher, ↓
punggung, dada,kaki kiri dan kedua tangan. Luka bakar grade II
P: Nyeri karena terkena luka bakar ↓
 Q: Seperti terbakar dan perih Merusak epidermis hingga sebagian
R: Wajah, leher, dada, bokong dan kedua tangan. dermis
S: 6 berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong ↓
Baker-Faces) Jaringan kulit rusak
↓
Fase inflamasi (sel radang↑)
↓
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan
Terdapat luka terbuka
bagian tubuh yang terkena luka bakar
↓
Port de entry mikroorganisme
DO:
↓
- Terdapat kerusakan integritas kulit akibat luka bakar.
Mikroorganisme masuk ke pembuluh
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia),
darah
- Kondisi luka basah
↓
- Hasil Lab pada 23-11-19 menunjukkan adanya
Leukosit ↑
peningkatan leukosit yaitu sebesar 15,78
↓
10³/ʮL(normal 4,3-10,3).
Resiko infeksi
4. DS: Terkena api Gangguan nutrisi
- Klien mengatakan nyeri pada bagian Wajah, leher, ↓ kurang dari
punggung, dada,kaki kiri dan kedua tangan. Merusak pembuluh darah kebutuhan
P: Nyeri karena terkena luka bakar ↓
Q: Seperti terbakar dan perih Permeabilitas kapiler meningkat
R: Wajah, leher, dada, bokong dan kedua tangan. ↓
S: 6 berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong Cairan dan protein merembes keluar
Baker-Faces) ↓
Syok hipovolemik
↓

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

bagian tubuh yang terkena luka bakar

DO:
- pasien terpasang NGT
- Jika diit cair dimasukan melalui NGT pasien langsung
muntah
 - Pasien tampak kurus
- Klien hanya mendapatkan nutrisi dari diit cair

5. DS :Klien mengatakan nyeri pada bagian Wajah, leher, Kerusakan kulit Ketidakefektifan
punggung, dada,kaki kiri dan kedua tangan. pola nafas
P: Nyeri karena terkena luka bakar Pada wajah
Q: Seperti terbakar dan perih
R: Wajah, leher, dada, bokong dan kedua tangan. Kerusakan mukosa
S: 6 berat (menggunakan skala nyeri wajah Wong
Baker-Faces) Penyumbatan jalan nafas

Sesak

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan

Ketidakefektifan pola nafas
bagian tubuh yang terkena luka bakar
DO :
- Pasien terpasang NRBM 10 lpm
- Tanda tanda vital :
Nadi : 142 x/menit
 Suhu : 37,9º C
RR : 41 x/menit
TD : 120/63 mmHg
- Pasien terlihat sesak
- Terdapat otot bantu pernapasan intercostal
- Pasien diberikan terapi nebulize combivent 3x 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik: terbakar api

2. Gangguan integritas kulit berhubungan denganluka bakar
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar dan kerusakan jaringan kulit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
syok hipovolemik
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan jalan nafas
dan kerusakan mukosa
 RENCANA KEPERAWATAN
NAMA : An.”H” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 13Tahun NO. REG :1934251
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen cidera fisik: keperawatan diharapkan nyeri Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
terbakar api berkurang atau terkontrol.
kualitas, intensitas nyeri.
kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
Ditandai dengan:
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
DS: 2. Wajah rileks/tenang
memperingan nyeri
- Klien mengeluh nyeri pada 3. Sikap protektif menurun 5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
bagian Wajah, leher, dada, 4. Ttv normal nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
punggung, kaki kiri dan
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
kedua tangan. suda diberikan
P: Nyeri karena luka bakar 8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Q: Seperti terbakar dan Terapeutik
perih 9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
R: Wajah, leher, dada, mengurangi rasa nyeri (missal: distraksi, imajinasi
terbimbing, terapi bermain, dll.)
punggung, kaki kiridan 10. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 kedua tangan. (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan,
S: 6 sedang (menggunakan kebisingan)
11. Fasilitasi istirahat dan tidur
skala nyeri wajah Wong
12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Baker-Faces) pemelihan strategi meredakan nyeri
T: Nyeri hilang timbul,
Edukasi
terasa nyeri saat 13. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
digerakkan bagian 14. Jelaskan strategi meredakan nyeri
15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
tubuh yang terkena luka
16. Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk meredakan
bakar. nyeri.

DO: Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- An. Htampak meringis
- An. “H” bersikap protektif
yaitu melambatkan gerakan
untuk menghindari area
luka tidak terganggu atau
tersentu yang menyebabkan
timbulnya nyeri
- Terdapat luka bakar grade
 IIB dan dibaluti kassa dari
kepala sampai kaki kiri.
- Tanda-tanda vital
 Nadi :142x/menit
 Suhu :37,9º C
 RR :41 x/menit
 Tekanan darah: 120/63
2 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Bakar
berhubungan dengan luka bakar keperawatan diharapkan kondisi Observasi
1. Identifikasi penyebab luka bakar.
integitas kulit pasien membaik
Ditandai dengan: 2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
Kriteria hasil: penanganan luka sebelumnya
DS: 1. Kerusakan lapisan kulit 3. Monitor kondisi luka (mis. Ukuran, derajat,
perdarahan, warna, infeksi, eksudat, bau, dan
- Klien mengatakan nyeri menurun
kondisi tepi luka)
pada bagian Wajah, leher, 2. Nyeri berkurang
Terapeutik
dada, punggung, kaki 3. Kemerahan berkurang
4. Gunakan teknik aseptic selama merawat luka
kiridan kedua tangan. 4. Proses penyembuhan 5. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri
P: Nyeri karena luka bakar lukasesuai dengan fase dan perdarahan
6. Rendam dengan air streril jika balutan lengket
Q: Seperti terbakar dan penyembuhan luka
pada luka
perih 5. Pembentukan jaringan parut 7. Bersihkan luka dengan cairan streril (mis. NaCl
 R: Wajah, leher, dada, meningkat. 0,9%, cairan antiseptic)
punggung , kakii kiridan 8. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
9. Jadwalkan frekwensi perawatan luka berdasarkan
kedua tangan
ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan
S: 6 sedang (menggunakan jenis balutan yang digunakan
skala nyeri wajah Wong 10. Gunakan modern dreesing sesuai dengan kondisi
luka (mis. Hydrocolloid, polymer, crystalline
Baker-Faces)
cellulose)
T: Nyeri hilang timbul, 11. Berikan diit dengan kalori 30-35kkal/kgBB/hari
terasa nyeri saat dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
12. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vit
digerakkan bagian
A, vit C, Zinc, asam amino,) sesuai indikasi.
tubuh yang terkena luka
Edukasi
bakar
13. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
DO: 14. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
- Terdapat kerusakan lapisan dan protein.
kulit berupa luka bakar Kolaborasi
grade IIB pada bagian 15. Kolaborasi prosedur debridement (mis.
Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika pelu
wajah, leher, dada,
16. Kolaborasi pemberian antibiotik
punggung, kaki kiridan
kedua tangan dan dibalut
dengan kassa.
 - Warna luka bakar
kemerahan (hiperemia).
- Kondisi luka basah dan
mengalami proses
epitelisasi

3 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

dengan luka bakar dan keperawatan pasien tidak Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
kerusakan jaringan kulit. mengalami infeksi
sistemik
Kriteria hasil:
Ditandai dengan: Terapeutik
1. Klien bebas dari tanda dan
DS: 2. Batasi jumlah pengunjung
gejala infeksi (kalor, dolor, 3. Berikan perawatan luka pada area luka bakar
- Klien mengatakan nyeri
rubor, tumor, dan function 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pada bagian Wajah, leher, pasien dan lingkungan pasien
caesa)
dada, punggung, kaki 5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien.
2. Nyeri berkurang
kiridan kedua tangan. Edukasi
3. Leukosit dalam batas
P: Nyeri karena luka bakar 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
normal:4,3-10,3103 /μL 7. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
Q: Seperti terbakar
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
R: Wajah, leher, dada, 9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
bokong dan kedua 10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 tangan. Kolaborasi
S: 5 sedang (menggunakan 11. Kolaborasi pemberian antibiotic.

skala nyeri wajah Wong

Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul,
terasa nyeri saat
digerakkan bagian
tubuh yang terkena luka
bakar
DO:
- Terdapat kerusakan
integritas kulit akibat luka
bakar.
- Luka berwarna kemerahan
(hiperemia),
- Kondisi luka basah
- Hasil Lab pada 23-11-19
menunjukkan adanya
peningkatan leukosit yaitu
 sebesar 15,7810³/ʮL
4 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Nutrition management
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan diharapkan nutrisi 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
berhubungan dengan syok pasien meningkat
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
hipovolemik Kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
1. Adanya peningkatan berat badan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Ditandai dengan: vitamin C
sesuai dengan tujuan
5. Berikan substansi gula
DO: 2. Berat badan ideal sesuai dengan 6. Yakinkan diit yang dimakan mengandung tinggi
- Pasien terpasang NGT tinggi badan serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih
- Jika diit cair dimasukan 3. Mampu mengidentifikasi
8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
melalui NGT pasien kebutuhan nutrisi 9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
langsung muntah 4. Tidak ada tanda- tanda
Nutrition monitoring
- Pasien tampak kurus malnutrisi
1. BB pasien dalam batas normal
- Pasien hanya mendapat 2. Monitor adanya penurunan berat badan
nutrisi dari diit cair dan 3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
kabiven 4. Monitor turgor kulit
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor kadar albumin
5 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan diharapkan pola nafas Airway management
1. Buka jalan nafas , gunakan teknik chin lift atau
penyumbatan jalan nafas dan efektif
jaw thrust bila perlu
kerusakan mukosa Kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Menunjukan jalan nafas yang 3. Identifikasi pasien perlunya memasang alat jalan
nafas buatan
paten
4. Pasang mayo bila perlu
- Tanda- tanda vital dalam 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
rentang normal 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
- Sesak berkurang
lembab
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
9. Mengontrol respirasi dan status O2
Oxygen therapy :
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD , nadi, suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor pola pernafasan abnormal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : An.”H” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 13Tahun NO. REG :1934251
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 Selasa/ WIB I 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
18-12-2019 15:00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Klien mengatakan masih terasa nyeri,
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal P: Nyeri karena luka bakar
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat Q: Seperti terbakar dan perih
dan memperingan nyeri R: Wajah, leher, dada, punggung, kaki
5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kiridan kedua tangan.
kualitas hidup
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk S: 6berat (menggunakan skala nyeri
mengurangi rasa nyeri (distraksi, terapi wajah Wong Baker-Faces)
bermain)
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, saat digerakkan bagian tubuh yang
kebisingan) terkena luka bakar.
8. memfasilitasi istirahat dan tidur
O:
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri secara - Pasien sesekali tampak meeringis
mandiri kesakitan
11. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk
- TTV
meredakan nyeri.
12. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik  N :104x/menit
 RR:40x/menit
 S : 37,2oC
  Tekanan darah : 90/53 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,6,7,8,12)
2 Selasa/ WIB II 1. Mengidentifikasi penyebab luka bakar. S:
18-12-2019 15:00 2. Mengidentifikasidurasi terkena luka bakar - Pasien mengatakan perih saat dibuka
dan riwayat penanganan luka sebelumnya
3. Memonitor kondisi luka (Ukuran, derajat, balutan pada luka dan saat mulai
perdarahan, warna, infeksi, eksudat, bau, perawatan luka
dan kondisi tepi luka) O:
4. Menggunakan teknik aseptic selama
- Telah dilakukan perawatan luka oleh
merawat luka
5. Melepaskan balutan lama dengan perawat pada hari minggu
menghindari nyeri dan perdarahan - Luka bakar grade IIB pada Wajah,
6. Membersihkan luka dengan cairan streril
(NaCl 0,9%) leher, dada,punggung, kaki kiridan
7. Melakukan terapi relaksasi untuk kedua tangan.
mengurangi nyeri - Luka tampak terbalut kasa, kasa
8. Menjadwalkan frekwensi perawatan luka
tampak bersih, tidak ada rembesan
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat, dan jenis balutan yang - TTV
digunakan o N :104x/menit
9. menggunakan modern dreesing sesuai
dengan kondisi luka (Hydrocolloid, o RR:40x/menit
polymer, crystalline cellulose) o S : 37,2oC
10. Memberikan diit cair 50 cc/4 jam
o Tekanan darah : 90/53 mmHg
11. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
12. Menganjurkan mengkonsumsi makanan A : Masalah teratasi sebagian
 tinggi kalori dan protein. P : Intervensi dilanjutkan
13. Melakukan Kolaborasi prosedur (3,4,5,6,7,9,10,13,14)
debridement
14. Kolaborasi pemberian antibiotik

3 Selasa/ WIB III 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:-
18-12-2019 15:30 dan sistemik O:
2. Membatasi jumlah pengunjung
- Tampak balutan pada daerah kepala,
3. Memberikan perawatan luka pada area luka
bakar wajah, leher, dada,punggung, kaki kiri
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah dan kedua tangan.
kontak dengan pasien dan lingkungan
- Kondisi balutan kering dan bersih.
pasien
5. Mempertahankan teknik aseptic pada - Tanda-tanda infeksi:Rubor (-), Kalor
pasien. (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Mengajarkan cara mencuci tangan yang (+)
benar - TTV
8. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka o N :104x/menit
9. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
10. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan o RR:40x/menit
11. Melakukan Kolaborasi pemberian antibiotic o S : 37,2oC
o Tekanan darah : 90/53 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,11).
4 Selasa/ WIB VI 1. mengkaji adanya alergi makanan S: -
18-12-2019 15:30 2. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk O:
 menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang - Pasien muntah jika diberikan diit cair
dibutuhkan pasien melalui NGT
3. menganjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe - Pasien makan dan minum via NGT
4. menganjurkan pasien untuk meningkatkan - Pemasukan diit cair 50 cc/4 jam
protein dan vitamin C
A: Masalah teratasi sebagian
5. memberikan substansi gula
6. meyakinkan diit yang dimakan P: Lanjutkan intervensi (2,3,4,6,7,8,9,10,
mengandung tinggi serat untuk mencegah 11, 12,15,16)
konstipasi
7. memberikan makanan yang terpilih
8. memonitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
9. Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
10. Memonitor adanya penurunan berat badan
11. Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
12. Memonitor turgor kulit
13. Memonitor mual dan muntah
14. Memonitor kadar albumin
15. Memberikan diit cair melalui NGT
16. Mengobservasi adanya mual muntah

5. Selasa/ 16.00 VII 1. Membuka jalan nafas , gunakan teknik S: -

18-12-2019 WIB chin lift atau jaw thrust bila perlu O:
2. Memposisikan pasien untuk
- Tanda tanda vital
memaksimalkan ventilasi
3. Mengidentifikasi pasien perlunya
 memasang alat jalan nafas buatan o N :104x/menit
4. Memasang mayo bila perlu
o RR:40x/menit
5. Melakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Mengeluarkan secret dengan batuk atau o S : 37,2oC
suction o Tekanan darah : 90/53 mmHg
7. Memberikan pelembab udara kassa basah
- Pasien masih sesak
NaCl lembab
8. Mengatur intake untuk cairan - Pasien mengeluarkan dahak
mengoptimalkan keseimbangan
9. Mengontrol respirasi dan status O2
7. Membersihkan mulut, hidung dan secret A: Masalah teratasi sebagian
8. Mempertahankan jalan nafas yang paten P: Lanjutkan intervensi
9. Mengatur peralatan oksigenasi (1,2,,6,7,8,9.10,12,13 ,16)
10. Memonitor aliran oksigen
11. Mempertahankan posisi pasien
12. Mengobservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
13. Memonitor TD , nadi, suhu dan RR
14. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Memonitor kualitas dari nadi
16. Memonitor pola pernafasan abnormal
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. H TANGGAL : 19 Desember 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 82% regio head and
neck, extremitas superior D/S extremitas inferior sinistra, thorax, and
back RUANG : 16 (Combustio)
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
- Klien mengatakan - Pasien sesekali Masalah Lanjutkan 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
masih terasa nyeri, tampak meeringis teratasi intervensi karakteristik, durasi, - Klien mengatakan masih terasa
frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien kesakitan sebagian No. nyeri,
nyeri.
mengatakan - TTV 1,2,6,7,8,12 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Klien mengatakan
nyeri pada  6. Memberikan teknik nyeri pada bagian
N :102x/menit
nonfarmakologis untuk
bagian Wajah,  RR:25x/menit Wajah, leher,
mengurangi rasa nyeri
leher, (distraksi, terapi bermain) punggung, dada, kaki
 S : 36,4oC
punggung, 7. Mengontrol lingkungan yang kiri, dan kedua
 Tekanan darah :
dada,kaki memperberat rasa nyeri (suhu tangan.
100/54 mmHg ruangan, pencahayaan,
kiri dan P: Nyeri karena luka bakar
kebisingan)
kedua tangan. 8. memfasilitasi istirahat dan Q: Seperti terbakar dan perih
P: Nyeri karena luka tidur R: Wajah, leher, dada, punggung
12. Melakukan Kolaborasi
bakar kaki kiridan kedua tangan.
pemberian analgetik
Q: Seperti terbakar dan S: 5sedang (menggunakan skala
perih nyeri wajah Wong Baker-
R: Wajah, leher, dada, Faces)
punggung kaki T: Nyeri hilang timbul, terasa
kiridan kedua nyeri saat digerakkan bagian
tangan. tubuh yang terkena luka bakar
S: 5 sedang A : masalah teratasi sebagian
(menggunakan P : lanjutkan intervensi
skala nyeri wajah (1,2,6,7,8,12)
Wong Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul,
terasa nyeri saat
digerakkan bagian
tubuh yang terkena
luka bakar
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. H TANGGAL : 19 Desember 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 82% regio head and
neck, extremitas superior D/S,extremitas inferior sinistra, thorax, and
DX KEPERAWATAN back RUANG : 16 (Combustio)
: Gangguan integritas kulit
S O A P I E
- Pasien mengatakan - Telah dilakukan Masalah Lanjutkan 3. Memonitor kondisi luka S:
perih saat dibuka perawatan luka teratasi intervensi (Ukuran, derajat, perdarahan, - Pasien mengatakan perih saat
warna, infeksi, eksudat, bau,
balutan pada luka oleh perawat sebagian No. dibuka balutan pada luka dan
dan kondisi tepi luka)
dan saat mulai - Luka bakar 3,4,5,6,7,9, 4. Menggunakan teknik aseptik saat mulai perawatan luka.
perawatan luka grade IIB 10,13,14 selama merawat luka O:
5. Melepaskan balutan lama
pada Wajah, - Telah dilakukan perawatan
dengan menghindari nyeri dan
leher, dada, perdarahan luka oleh perawat
punggung, 6. Membersihkan luka dengan - Luka bakar grade IIB pada
kaki kiridan cairan streril (NaCl 0,9%)
7. Melakukan terapi relaksasi Wajah, leher, punggung,
kedua untuk mengurangi nyeri dada,kaki kiri dan kedua
tangan. 9. menggunakan modern tangan
- Luka tampak dreesing sesuai dengan
- Luka tampak terbalut kasa,
kondisi luka (Hydrocolloid,
terbalut kasa, kasa polymer, crystalline cellulose) kasa tampak bersih, tidak ada
tampak bersih, 10. Memberikan diit dengan rembesan
tidak ada kalori 30-35kkal/kgBB/hari
- TTV
dan protein 1,25-1,5
 rembesan g/kgBB/hari  N :102x/menit
- TTV 13. Melakukan Kolaborasi
 RR: 25x/menit
prosedur debridement
 N :102x/menit 14. Kolaborasi pemberian  S : 36,4oC
 RR: 25x/menit antibiotik  TD : 100/54 mmHg
 S : 36,4oC A : masalah teratasi sebagian
 TD : 100/54 P : lanjutkan intervensi
(3,4,5,6,7,9,10,13,14)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. H TANGGAL : 19 Desember 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 82% regio head and
neck, extremitas superior D/S, extremitas inferior sinistra, thorax, and
back RUANG : 16 (Combustio)
DX KEPERAWATAN : Risiko infeksi
S O A P I E
- - Tampak balutan Masalah Lanjutkan 1. Memonitor tanda dan gejala S:
pada daerah teratasi intervensi infeksi local dan sistemik - .
2. Membatasi jumlah
kepala, wajah, sebagian No. O:
pengunjung
leher, dada, 1,2,3,4,5,11 3. Memberikan perawatan luka - Tampak balutan pada daerah
bokong dan kedua pada area luka bakar kepala, wajah, leher,
4. Mencuci tangan sebelum dan
tangan. punggung, dada, dan kedua
sesudah kontak dengan pasien
- Kondisi balutan dan lingkungan pasien tangan
kering dan bersih. 5. Mempertahankan teknik - Kondisi balutan kering dan
aseptic pada pasien.
- Tanda-tanda bersih.
11. Melakukan Kolaborasi
infeksi: Rubor (-), pemberian antibiotic - Tanda-tanda infeksi: Rubor
Kalor (-), Dolor (-), Kalor (-), Dolor (-),
(-), Tumor (-), Tumor (-), Functio laesa (+)
Functio laesa (+) - TTV
- TTV - N :102x/menit
- N :102x/menit - RR: 25x/menit
- RR: 25x/menit - S : 36,4oC
- S : 36,4oC - TD : 100/54 mmHg
- TD : 100/54 A : masalah teratasi sebagian
mmHg P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,11)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. H TANGGAL : 19 Desember 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S,extremitas inferior sinistra, thorax, and
back RUANG : 16 (Combustio)
DX KEPERAWATAN : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
S O A P I E
- - Pasien terpasang Masalah Lanjutkan 2. berkolaborasi dengan ahli S: -
NGT teratasi intervensi gizi untuk menentukan O:
jumlah kalori dan nutrisi
- Pasien sebagian No. - Pasien muntah jika diberikan
yang dibutuhkan pasien
mendapatkan Diit 2,3,4,6,7,8,9,10, 3. menganjurkan pasien untuk diit cair melalui NGT
cair 50 cc/4 jam 11, 12,15,16 meningkatkan intake Fe - Pasien makan dan minum via
4. menganjurkan pasien untuk
- Muntah berkurang meningkatkan protein dan NGT
vitamin C - Pemasukan diit cair 50 cc/4
6. meyakinkan diit yang jam
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah A: Masalah teratasi sebagian
konstipasi P: Lanjutkan intervensi (2 ,
7. memberikan makanan yang 8,15,16)
terpilih
8. memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
9. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
10. Memonitor adanya
penurunan berat badan
11. Memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
12. Memonitor turgor kulit
15. Memberikan diit cair melalui
NGT
16. Mengobservasi adanya mual
muntah
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. H TANGGAL : 19 Desember 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S,extremitas inferior sinistra, thorax, and
back RUANG : 16 (Combustio)
DX KEPERAWATAN : ketidakefektifan pola nafas
S O A P I E
- Tanda-tanda vital : Masalah Lanjutkan intervensi 1. Membuka jalan nafas , S: -
TD : 90/53 teratasi No1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,1 gunakan teknik chin lift O:
atau jaw thrust bila perlu
Suhu : 37,2oC sebagian 2 - Tanda tanda vital
2. Memposisikan pasien
RR: 40 x/m untuk memaksimalkan o N :114x/menit
Nadi : 104 x/menit ventilasi
o RR:35x/menit
6.Mengeluarkan secret dengan
- Klien terlihat o S : 37oC
batuk atau suction
sesak 1. Memberikan pelembab o Tekanan darah : 93/55
- Terdapat dahak udara kassa basah NaCl
mmHg
lembab
2. Mengatur intake untuk - Klien masih terasa sesak
cairan mengoptimalkan - Dahak berkurang
keseimbangan
3. Mengontrol respirasi dan
status O2 A: Masalah teratasi sebagian
4. Membersihkan mulut, P: Lanjutkan intervensi (2,6,,9,13
hidung dan secret
,16)
5. Mempertahankan jalan
 nafas yang paten
6. Mengatur peralatan
oksigenasi
7. Memonitor aliran oksigen
16.Memonitor TD , nadi,
suhu dan RR
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : An.”H” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 13 Tahun NO. REG :1934251
NO TANGGAL JAM NO.D IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
X
1 Selasa / WIB I 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
18-12-2019 15:00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Klien mengatakan masih merasakan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri (distraksi, terapi P: Nyeri karena luka bakar
bermain) Q: Seperti terbakar dan perih
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat
R: Wajah, leher, dada, punggung , kaki
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) kiridan kedua tangan.
8. memfasilitasi istirahat dan tidur S: 5 berat (menggunakan skala nyeri
12. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik
wajah Wong Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri
saat digerakkan bagian tubuh yang
terkena luka bakar
O:
- Pasien tidak tampak meringis
- TTV
TD : 80/64 mmHg
Nadi :101 x/menit
 RR: 34 x/menit
Suhu : 36.4 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,6,7,8,12)
2 Selasa / WIB II Dilakukan sesuai jadwal perawatan luka yang SOAP
18-12-2019 15:00 telah ditentukan.

3 Selasa / WIB III 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:-
18-12-2019 15:00 dan sistemik O:
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Memberikan perawatan luka pada area luka - Tampak balutan pada daerah kepala,
bakar wajah, leher, punggung, dada, dan
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kedua tangan
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien - Kondisi balutan kering dan bersih.
5. Mempertahankan teknik aseptic pada - Tanda-tanda infeksi:Rubor (-), Kalor
pasien. (-), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa
11. Melakukan Kolaborasi pemberian
antibiotic (+)
- TTV
TD : 80/64 mmHg
Nadi :101 x/menit
RR: 34 x/menit
Suhu : 36.4 oC
A : Masalah teratasi sebagian
 P :Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,11).
4 Selasa / WIB VI 2.berkolaborasi dengan ahli gizi untuk S: -
18-12-2019 15:30 menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang O:
dibutuhkan pasien
- Pasien muntah jika diberikan diit cair
8. Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori melalui NGT
15. memberikan diit cair melalui NGT - Pasien makan dan minum via NGT
16. mengobservasi adanya mual muntah
- Pemasukan diit cair 50 cc/4 jam
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (2, 8, 15,16)

5 Senin , 25- 15.45 VIII 2.memposisikan pasien untuk memaksimalkan S:-

11-2019 WIB ventilasi O:
6. mengeluargkan secret dengan suction
Tanda tanda Vital :
9. mengontrol respirasi dan status O2
13. memonitor aliran oksigen TD : 80/64 mmHg
16. memonitor TD, nadi, dan RR Nadi :101 x/menit
RR: 34 x/menit
Suhu : 36.4 oC
- Pasien masih sesak
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (2,6,9,13,16)