SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap (dengan gelar) :

b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. NIDN :
d. PTS :
e. No. HP :
f. E-Mail :
g. Status Dosen :
h. Jabatan Fungsional Dosen : TMT,

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Dosen Tetap yang masih aktif pada PTS _________________________________;
2. Bukan Pejabat Negara/PNS baik di Kemdikbud maupun di non Kemdikbud;
3. Tidak berstatus karyawan Swasta/BUMN;
4. Tidak berstatus guru PNS dan/atau guru yang sudah disertifikasi;
5. Aktif melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi 2 tahun terakhir (tahun ajaran 2009/2010
sampai dengan 2011/2012) dengan beban minimal 12 SKS/semester di Perguruan Tinggi yang
menjadi Homebase Saya;
6. Tidak akan menuntut:
a. Apabila nama Saya tidak terdapat pada Data Eligible Calon Peserta Sertifikasi Dosen Tahun
2012;
b. Tunjangan profesi Sertifikasi Dosen sesuai dengan masa kerja dan golongan/ruang yang
tertera pada surat keputusan Inpassing;
7. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di
Negara Republik Indonesia apabila data yang Saya sampaikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun,

Mengetahui : Jakarta, _______________________

Rektor/Ketua/Direktur, Yang Menyatakan,

Stem
pel Materai Rp. 6.000,-
PTS