PENILAIAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PERMANDIAN UMUM

NAMA KOLAM RENANG/PERMANDIAN UMUM : …………………………………………………………………………………………

ALAMAT/ NO. TELP. : …………………………………………………………………………………………
NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG/ PERMANDIAN : …………………………………………………………………………………………
UMUM
JUMLAH KARYAWAN : …………………………………………………………………………………………
IZIN USAHA NO. : …………………………………………………………………………………………
PUSKESMAS / KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………
NAMA PEMERIKSA/ NIP : …………………………………………………………………………………………

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
PERSYARATAN KESEHATAN
I LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1. Lokasi { } Terhindar dari pencemaran kimia 4
{ } Terhindar dari pencemaran fisika 3
3
{ } Terhindar dari pencemaran bakteri 2
{ } Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan { } Bersih 4
{ } Tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang/ berkembang biak serangga atau 3
tikus
2
{ } Dapat mencegah masuk & berkembang
biak binatang pengganggu lain 2

{ } Berpagar kuat 1
3. Bangunan { } Kokoh/kuat 5
{ } Tidak memungkinkan sebagai tempat
1 bersarang/ berkembang biak serangga atau 5
tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang { } Dipergunakan seuai fungsinya 10
1

C KRONTRUKSI
5. Lantai { } Bersih 4
{ } Bahan kuat, kedap air,permukaan rata 3
{ } Tidak licin 2
2
{ } yang selalu kontak dengan air tidak
memungkinkan terjadinya genangan air 1
(miring kearah saluran pembuangan

6. Dinding { } Bersih 4
{ } Permukaan yang selalu kontak dengan air,
kedap air 3
1
{ } Permukaan bagian dalammudah
dibersihkan 2

{ } Berwarna terang 1
7. Atap { } Tidak Bocor atau kuat 5
1 { } Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air 5

8. Langit - langit { } Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

1
{ } Bersih 4
{ } Dapat dibuka, ditutup/ dikunci dengan
9. Pintu baik 5
1
{ } Dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu 5

10. Pencahayaan { } Cukup terang pada setiap ruang 5

2
{ } Tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR /
RUANG
A UMUM
11. Kondisi ruang { } Tidak pengab 2
{ } Bebas kuman alpha streptococus
haemoliteus dan kuman pathoheb
2
1 { } Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
{ } Kadar gas beracun tidak melebihi nilai
{ambang
} Tingkat kebisingan tidak melebihi
batas
persyaratan (kamar tidur < 40dBA, kantor < 2
75dBA, dapur < 80dBA, ruang pertunjukan 2
B KHUSUS
12. Ruang istirahat karyawan { } Bersih 4
{ } Tersedia jamban, kamar mandi &
peturasan yang terpisah untuk karyawan pria 3
& karyawan wanita
1
{ } Ruang istirahat karyawan pria terpisah
dari ruang karyawan wanita 2

{ } Tersedia lemari locker 1

13. Kamar mandi, jamban dan
peturasan { } Bersih 4

{ } Aliran air limbah lancar 3

{ } Sarana pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup 2
{ } Perbandingan jumlah karyawan dengan
min. kamar mandi, jamban & peturasan
Untuk
karyawan pria :
- 1 s/d 23 karyawan
tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
4 kamar mandi, 2 jamban 3 peturasan
- 51 s/d 100
karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban,
5 peturasan 1

Untuk
karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan
tersedia 1 kamar mandi, 1 jamban
- 21 s/d 40
karyawan tersedia 2 kamar mandi, 2 jamban

- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar

mandi, 3 jamban
14.Gudang { } Bersih 3
{ } Gudang bahan makanan,bahan 3
berbahay,alat kantor,alat rumah tangga,
1 dll.terpisah satu sama lain
{ } Barang yang disimpan ditata rapi 2
{ } Dilengkapi dengan rak 1
{ } tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
persyaratan kesehatan fasilitas
lll sanitasi

15.penyediaan Air { } Memenuhi sarat kualitas air bersih. 4

{ } tersedia dengan jml yang cukup. 3
{ } Air tersedia pada setiap tempat kegiatan
secara berkesinambungan
1
5
{ } Distribusi air menggunakan sistem
perpipaan.
1
{ } terhindar dari cemaran silang. 1

{ } Memiliki sarana pengolahan air limbah.

16.pembuangan air limbah 3
{ } Air limbah mengalir dengan lancar. 3
2
{ } Saluran air limbah sistem tertutup. 2
{ } Saluran air limbah kedap air 2

17.pancuran bilas { } Bersih & tidak bau. 4

{ } Air mengalir dengan lancar & kontinyu 2
2 { } Lantai kedap air dan tidak licin. 2
{ ] Untuk setiap 40 orang. Minimal tersedia
1 pancuran bilas 2

18.toilet umum { } Bersih & tidak bau 4

{ } toilettidak
{ } letaknya untuk pria terpisah
berhubungan dengan
langsung
toilet
dengan untuk wanita. tidur,ruang tamu.
dapur,kamar 3

3 { } Lantai kedap air,tidak licin,lantai miring ke

arah saluran pembuangan. 2

{ } toilet untuk pria terpisah dengan toilet

untuk wanita. 1
PENGELOLAAN SAMPAH
19.Tempat sampah
20.Tempat penampuangan sampah
sementara
21.peralatan pencegahan masuknya
serangga dan tikus
22.Area kolam renang
23.volume air kolam renang
24.Konstruksi kolam
25.Bak Cuci kaki
{ } Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,
tahan karat, kedap air.
2
{ }permukaan bagian dalam halus & rata 2
{ }mempunyai tutup yang mudah terbuka/di
tutup tanpa mengotori tangan 1
2
{ } jumlah dan volume tempat sampah sesuai
dengan produksi sampah per hari
1
{ }mudah diisi dan dikosongkan. 2
{ } sampah dari tiap ruangan diangkut/ di
kosongkan tiap hari. 2
{ } Tidak permanen
3
{ } Tidak menjadi tempat perindukan
2 serangga & binatang. 2
{ }Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
{ } Frekwensi pengosongan/ pengangkutan
sampah minimal 3 x24 jam 3
{ } Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah
masuknya serangga&tikus. 5
1
{ } Sarana penyimpanan air harus tertutup
dan terbebas jentik nyamuk 5
{ } Ada pemisah yang jelas antara area kolam
renang dengan area lain sehingga orang yg
tidak berkepentingan tidak boleh masuk. 7
{ } Ada pemisah yang jelas antara area kolam
3 renang dengan area lain tetapi orang yang
tidak berkepentingan masih dapat masuk. 3
{ } Tidak ada pemisah yang jelas antara area
kolam renang dengan area lainnya. 0
{ } kolam renang selalu terisi penuh dengan
air. { 5
3 { } jumlah perenang maksimum sebanding
dengan luas permukaan air kolam renang
dibagi 3. 5
{ } lantai & dinding kolam kuat,kedap air 1
permukaan rata.
{ } Lantai berwarna putih atau terang 1
{ } sudut-sudut dinding & dasar kolam
melengkung (conus)
1
{ } tidak terjadi hubungan langsung antar air
bersih & air kotor
1
{ } lubang pengurasan dilengkapi dengan
jeruji besi.
1
{ } pada kedalaman kolam kurang dari 1,5
3 m,kemiringan tidak lebih dari 30%
1
{ } tangga & pegangan kolam berbentuk
bulat,tahan karat & tidak menonjol.
1
{ } lantai ditepi kolam renang kedap air,lebar
minimal 1m dan tidak licin. 1
{ } ada tanda-tanda yg jelas tentang
kedalaman kolam 1
{ } papan loncat/luncuran sesuai dengan
persyaratan teknis yang berlaku dan tidak
membahayakan perenang. 1
{ } tersedia bak cuci kaki dengan ukuran: 1,5
m x20 cm
2 4
{ } bak terisi penuh dengan air 3
{ } kadar sisa chlor 2 ppm. 3
 IV KARYAWAN
26.Surat keterangan sehat dari dokter { } 80-100% jumlah karyawan memiliki
yang masih berlaku 10
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
1 { } 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
{ } 1-19% jumlah karyaran memiliki 1
0 jumlah karyawan memiliki 0
V KUALITAS AIR KOLAM RENANG DAN
AIR PEMANDIAN UMUM
A AIR KOLAM RENANG
1.FISIKA
27.Bau { } tidak berbau 10
4
{ } berbau 0
28.Benda terapung { } bebas dari benda terapung 10
2
{ } tidak bebas dari benda terapung 0
29.Kejernihan { } jernih (diukur dengan piring seci) 10
4
{ } tidak jernih 0
2.KIMIAWI
30.Aluminium { } lebih kecil/sama dengan 0,2 mg/l 10
1
{ } lebih besar dari 0,2 mg/l 0
31.Kebasaan (CaCO3) { } 50-50 mg/l 10
1 { } lebih kecil 50 mg/l atau lebih besar 500
mg/l 0
32.Oksigen terabsorbsi { } 50-500 mg/l 10
1 { } lebih besar 1,0 mg/l 0
33.pH(Derajat keasaman) { } 6,8-8,5 10
1
{ } lebih kecil 6,8/atau >8,5 0
34.Sisa chloor { } 0,2-0,5 mg/l 10
10
{ } lebih kecil 0,2 0
35.Tembaga sebagai Cu { } lebih kecil atau sama dgn.1,5 mg/l 10
1
{ } lebih besar dari 1,5 mg/l 0
3.MIKROBIOLOGI
36.Coliform total { } Nol dalam 100 ml air 10
15
{ } lebih dari nol dalam 100 ml air 0
37.jumlah kuman { } lebih kecil atau sama dengan 200 10
10 koloni/ml air
{ } lebih besar dari 200 koloni/ml air 10
B AIR PEMANDIAN UMUM
1.FISIKA
38.Bau { } tidak bau 10
5
{ } berbau 0
39.kejernihan { } jernih (diukur dengan piring seci) 10
{ } tidak jernih 0
40.Minyak { } tidak berbau minyak/tidak nampak lapisan 10
minyak / film
5
{ } berbau minyak/tampak lapisan 0
minyak/film
41.Warna { } lebih kecil /sama 100 skala TCU 10
2
{ } Lebih besar dari 100 skala TCU 0
2.KIMIA
42.Detergen { } lebih kecil atau sama 1,0 mg/l 10
2
{ } lebih besar dari 1,0 mg/l 0
43.BOD { } lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/l 10
5
{ } lebih besar dari 5,0 mg/l 0
44.oksigen terlarut { } lebih besar atau sama 4,0 mg/l 10
5
{ } lebih kecil 4,0 mg/l 0
45.pH(Derajat Keasaman) { } 6,5 - 8,5 10
3
{ } lebih kecil 5,6/lebih besar dari 8,5 0
3.MIKROBIOLOGI
 46.Total coliform
10
15 { } lebih kecil/ sama dgn 200 per 100 ml air
{ } lebih besar 200 per 100 ml air 0

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

c. Makanan jadi disimpan pada tempat yg 20
bebas dari debu dan kotoran lain serta
gangguan serangga.

a. Peralatan makan/ minum dalam ke- 40

adaan bersih.
b. Peralatan makan minum tidak retak/ 40
3 gompel/ pecah
c. Peralatan makan/ minum yg siap pakai 20
disimpan dalam tempat yg bebas dari
Pencemaran
JUMLAH 100 1000

HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MENGETAHUI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018
Penanggung jawab Penilai/ Pemeriksa
………………………………………………………..

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
NIP

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 0