Surat Pernyataan Pengunduran Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizka Alvianti,S.Farm.,Apt.

No. SIPA : 441.6.15.12.023.0.

Alamat : Kp.Bojong RT 49/RW 005 Nagri Kidul Purwakarta

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 31 Oktober 2016, bahwa saya sudah tidak menjadi
Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) di apotek :

Nama Apotek : Apotek Avicena

Alamat Apotek : Jl. Veteran No 177 Purwakarta

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
Pemilik Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.

Menyetujui, Purwakarta, 31 Oktober 2016

Pemilik Sarana Apotek Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………) (………………………………….)
 Surat Pernyataan Pengalihan Tanggung Jawab

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizka Alvianti,S.Farm.,Apt.

No SIPA : 441.6.15.12.023.0.

Alamat : Kp.Bojong RT 49/RW 005 Nagri Kidul Purwakarta

Selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA) lama yang selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : Sunjawa Alif Saputri, S.Farm.,Apt.

No SIPA : sedang dalam proses (STRA: 19920202/STRA-UMS/2016/246760)

Alamat : Perum Karawang Baru Blok A 14 No 12a, Klari, Karawang

Selaku Apoteker Pengelola Apotek baru yang selanjutnya disebut pihak kedua.

Dengan ini menyatakan, bahwa pihak pertama tidak lagi sebagai APA dan menyerahkan seluruh
tanggung jawab selaku APA Apotek Avicena kepada pihak kedua semenjak surat pernyataan ini
ditandatangani. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan persetujuan
kedua belah pihak

Purwakarta, 31 Oktober 2016

Pihak Pertama Pihak Kedua

(……………………………………) (………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN DARI PEMILIK SARANA APOTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ny. Endang Supriyati

Sebagai : Pemilik Sarana Apotek

Nama Sarana : Apotek Avicena

AlamatSarana : Jl. Veteran No 177 Purwakarta

Menerangkan bahwa:

Nama : Rizka Alvianti, S.Farm.,Apt

Sebagai : Apoteker Penanggung jawab

Sudah tidak bekerja dan berpraktik lagi sebagai Apoteker Penanggung Jawab di Apotek Avicena
sejak tanggal 31 Oktober 2016. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Purwakarta, 31 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan

Ny.Endang Supriyati