ASSESMENT

Problem Terapi Assessment Alasan DRP PLAN

Medis (DRP)
Hepatitis C Pegyglated P1.1. Pemilihan Berdasarkan jurnal
Interferon obat tidak tepat
penelitian yang
M1.2 Efek obat berjudul “Efficacy
tidak optimal
and Safety of
Ribavirin Plus
Pegylated Interferon
Alfa in Geriatric
Patients With Chronic
Hepatitis C’’ (Hu, cc
et all. 2013)
Kombinasi
menyatakan bahwa
Ledispavir 90
efektivitas terapi
mg dan
interferon pegilasi plus
Sofosbufir 400
terapi ribavirin lebih
mg/hari
rendah pada pasien
geriatri yang terinfeksi
virus hepatitis C
dengan tingkat
penarikan yang dapat
diterima.

Ledispavir M1.2 Efek obat Berdasarkan jurnal

tidak optimal penelitian “ Virologic
response to all oral
fixed-dose
combination
ledispavir/ sofosbuvir
regimens are similar
in patient with and
without traditional
negative predictive
factors in phase 3
 clinical trial
Hepatology”
(Jacobson et al,
2014) bahwa
perawatan dengan
menggunakan
Ledispavir/ Sofosbuvir
memiliki tingkat SVR
yang sangat
menjanjikan pada
pasien usia lanjut yang
berumur 65 tahun dan
lebih tua dengan
Hepatitis C . FDA
menyetujui kapsul
kombinasi dosis tetap
dari ledipasvir plus
sofosbuvir (Harvoni;
Gilead Sciences) untuk
pengobatan pasien
dengan infeksi HCV
genotipe 1 kronis. .
Ledipasvir plus
sofosbuvir adalah
tablet kombinasi
pertama yang disetujui
untuk pengobatan
pasien dengan infeksi
HCV genotipe 1
kronis, serta rejimen
pertama yang disetujui
yang tidak
memerlukan
penggunaan interferon
atau ribavirin.
Ledipasvirdan
sofosbuvir
mengganggu enzim
yang harus dapat
diperbanyak HCV.
Hipertensi Exforge Tidak ada drp Exforge
dan Post (amlodipine
CVA dan valsartan )
DOSIS
 BELUM DIISI

Atorvastatin
Atorvastatin Tidak ada drp - 20 mg 1 x 1

DM Lantus Tidak ada drp Berdasarkan penelitian Lantus

“Consensus Statment dosisnya belum
on Dose DISII
Modifications of
Antidiabetic Agent in
Patients with Hepatic
Impairment”
Menyatakan bahwa
insulin adalah agen
lini pertama untuk
mengobati diabetes
pada CLD seperti
sirosis dan hepatitis
kronik. Insulin kerja
pendek lebih disukai
karena lamanya
tindakan dapat
berpariasi dalam
situasi seperti itu.
Tanpa peningkatan
biaya analog insulin
dapat menawarkan
kontrol glikemik yang
setara atau lebih baik
dibandingkan dengan
insulin standar yang
dikaitkan dengan
resiko yang lebih
rendah untuk resiko
hipoglikemia terutama
hipoglikemia
nokturnal dan berat (
Kalyan Kumar et al,
2017 ) .
Anemia Ferrous P3.2. Obat tidak Berdasarkan penelitian
Sulfat diperlukan “ Effects of iron Penggunaan
loading on Ferrous Sulfat
C1.5. Duplikasi pathogenicity in dihentikan
yang tidak tepat hepatitis C virus-
dari kelompok infected chimpanzees
terapeutik atau “
bahan aktif menyatakan bahwa
Penimbunan besi pada
hepatitis virus C akan
memperberat penyakit.
Ini dikarenakan besi
meningkatkan
kerusakan radikal
bebas pada hepatosit
yang telah rusak
sebelumnya akibat
infeksi virus hepatitis
C. Selain itu, besi
juga mengganggu
respons imun pejamu
sehingga
menyebabkan
perjalanan penyakit
yang lebih berat dan
zat besi menyebabkan
atau bahkan
meningkatkan
hepatotoksisitas dan
hepatokarsinogenesitas
(Bassett SE et al,
1999).

Erytrophoetin Tidak ada drp Erythropoietein

BELUM ISI Dengan Dosis
50-100
Unit/Kg Setiap
4-8 Minggu
Sampai Hgb
 Meningkat
(Medsacpe)

PLAN
Terapi farmakologi

No Problem Medis Terapi EBM

(Obat dan Dosis )
1 Hepatitis C Kombinasi Ledispavir Berdasarkan jurnal penelitian
90 mg dan Sofosbufir Smith MA et al, 2015
“Ledipasvir-sofosbuvir:
400 mg/hari
interferon-/ribavirin-free
regimen for chronic hepatitis C
virus infection”
Menyatakan bahwa

Pasien : pasien dewasa yang

menderita Hepatitis C kronik
dengan jumlah n = 1952

Intervensi & Komparator :

Ledipasvir-sofosbuvir, tablet
kombinasi dosis tetap (FDC)
yang menghambat protein
nonstruktural (NS) 5A dan 5B.

Hasil : Percobaan penting (n =

1952) telah menunjukkan bahwa
pemberian ledipasvir-sofosbuvir
sekali sehari selama 12 atau 24
minggu efektif untuk mencapai
tingkat tanggapan virologi
bertahan (SVR) berkelanjutan
(94% -99%) pada pasien yang
belum pernah menggunakan
pengobatan (12 minggu) , pasien
yang berpengalaman dengan
pengobatan tanpa sirosis (12
minggu), dan pasien yang
berpengalaman dengan
pengobatan dengan sirosis (24
minggu). Pasien naif pengobatan
tanpa sirosis dan tingkat viral
load pada awal kurang dari 6 juta
IU / mL dapat dipertimbangkan
selama 8 minggu pengobatan.
Kejadian obat merugikan yang
paling umum (ADE) yang terkait
dengan ledipasvir-sofosbuvir
termasuk sakit kepala, kelelahan,
insomnia, mual, dan diare.

Kesimpulan : Ledipasvir-
sofosbuvir adalah agen FDC
bebas interferon dan ribavirin
pertama yang memiliki tingkat
SVR jauh lebih besar dari 94%,
dengan ADE minimal, untuk
pengobatan HCV genotipe 1
kronis pada pasien yang naif dan
berpengalaman dengan
pengobatan.

Berdasarkan jurnal penelitian

Kowdley KV et al,
“Ledipasvir and Sofosbuvir for 8
or 1 Weeks for Chronic HCV
Without Cirrhosis ’’ menyatakan
bahwa :

Pasien : 647 pasien yang

sebelumnya tidak diobati dengan
infeksi HCV genotipe 1 tanpa
sirosis untuk menerima ledipasvir
dan sofosbuvir (ledipasvir-
sofosbuvir) selama 8 minggu,
ledipasvir-sofosbuvir plus
ribavirin selama 8 minggu, atau
ledipasvir- sofosbuvir selama 12
minggu

Intervensi & komparator :

ledipasvir dan sofosbuvir
(ledipasvir-sofosbuvir) selama 8
minggu Vs ledipasvir-sofosbuvir
plus ribavirin selama 8 minggu
Vs ledipasvir- sofosbuvir selama
12 minggu

Hasil : Tingkat tanggapan

virologi bertahan adalah 94%
(interval kepercayaan 95% [CI],
90 hingga 97) dengan 8 minggu
ledipasvir-sofosbuvir, 93% (95%
CI, 89 hingga 96) dengan 8
minggu ledipasvir-sofosbuvir
plus ribavirin , dan 95% (95% CI,
92 hingga 98) dengan 12 minggu
ledipasvir-sofosbuvir.
Dibandingkan dengan tingkat
tanggapan virologi bertahan pada
kelompok yang menerima 8
minggu ledipasvir-sofosbuvir,
tingkat pada kelompok 12
minggu adalah 1 poin persentase
lebih tinggi (97,5% CI, -4 hingga
6) dan tingkat dalam kelompok
yang menerima 8 minggu
ledipasvir-sofosbuvir dengan
ribavirin adalah 1 poin persentase
lebih rendah (95% CI, -6 hingga
4); hasil ini menunjukkan
noninferiority dari rejimen
ledipasvir-sofosbuvir 8 minggu,
berdasarkan margin
noninferiority 12 poin persentase.
Kejadian buruk lebih sering
terjadi pada kelompok yang
menerima ribavirin daripada dua
kelompok lainnya. Tidak ada
 pasien yang menerima 8 minggu
hanya pengobatan ledipasvir-
sofosbuvir yang dihentikan
karena efek samping.

Kesimpulan : Ledipasvir-
sofosbuvir selama 8 minggu
dikaitkan dengan tingkat
tanggapan virologi bertahan yang
tinggi di antara pasien yang
sebelumnya tidak diobati dengan
infeksi HCV genotipe 1 tanpa
sirosis. Tidak ada manfaat
tambahan yang dikaitkan dengan
dimasukkannya ribavirin dalam
rejimen atau dengan
perpanjangan durasi pengobatan
hingga 12 minggu.

Hipertensi Exforge (amlodipine Berdasarkan jurnal penelitian

2 dan dan valsartan ) Jean-Marie Krzesinski, 2009
Post CVA dengan dosis 5 “Exforge (amlodipine/valsartan
mg/160 mg dosis combination in hypertension :
dengan pemberian 1 x the evidence of this therauphetic
sehari 1 tablet impact” . Menyatakan bahwa

Kemanjuran kombinasi lebih baik

daripada monoterapi pada dosis
yang sama lebih dari 80% pasien
yang diobati dengan amlodipine/
valsartan 5/80 mg, 5/160 mg atau
5/320 mg memenuhi kriteria
untuk respon. Kelompok yang
sama juga mencapai hasil terapi
yang efektif dimana >50% pasien
yang diobati dengan kombinasi
amlodipin/valsartan mencapai
tujuan BP <140/90 mmHg pada 2
minggu.
Exforge® baru-baru ini disetujui
oleh FDA sebagai terapi awal
atau lini pertama pada pasien
yang kemungkinan membutuhkan
banyak obat untuk mencapai
tujuan BP mereka. Kombinasi
amlodipine / valsartan telah
dikembangkan untuk mencoba
meningkatkan kemanjuran dan
tolerabilitas dan dengan demikian
memberikan janji perawatan yang
lebih baik. Amlodipine dan
valsartan memiliki profil efek
samping yang menguntungkan,
sehingga kombinasi keduanya
menarik. Kedua obat tersebut
bekerja pada mekanisme
hipertensi yang berbeda dan
dengan demikian dapat saling
melengkapi dalam manfaat yang
mereka tawarkan.
Kombinasi amlodipine / valsartan
sangat efektif dalam menurunkan
tekanan darah pada pasien yang
monoterapi dengan berbagai
lainnya. antihipertensi tidak
sepenuhnya efektif.

Berdasarkan jurnal penelitian

J Schrader et al, 2009

“The combination of
amlodipine/valsartan 5/160 mg
produces less peripheral oedema
than amlodipine 10 mg in
hypertensive patients not
adequately controlled with
amlodipine 5 mg” menyatakan
bahwa

Pasien : pasien hipertensi yang

berusia ≥ 55 tahun, MSSBP ≥ 130
dan ≤ 160 mmHg) diacak untuk
menerima amlodipine / valsartan
5/160 mg atau amlodipine 10 mg
selama 8 minggu, , diikuti oleh
amlodipine / valsartan 5/160 mg
selama 4 minggu untuk semua
pasien.

Intervensi & Komparator :

Amlodipine/valsartan 5/160 mg
Vs amlodipine 10 mg selama 8
minggu vs amlodipine/ valsartan
5/160 mg selama 4 minggu

Hasil : Pada minggu ke 8,

MSSBP menunjukkan
pengurangan lebih besar dengan
amlodipine / valsartan 5/160 mg
dari amlodipine 10 mg (rerata
kuadrat: −8.01 vs − 5.95 mmHg,
p <0.001 untuk yang tidak
inferior dan p = 0.002 untuk
keunggulan). Kontrol sistolik,
kontrol BP secara keseluruhan,
dan tingkat respons sistolik pada
minggu ke 8 secara signifikan
lebih tinggi dengan kombinasi
dibandingkan amlodipine 10 mg
(34 vs 26%; 57 vs 50%; masing-
masing 36,57 vs 27,77%).
Insidensi edema perifer secara
signifikan lebih rendah dengan
kombinasi dibandingkan
amlodipine 10 mg (6,6 vs 31,1%,
p <0,001). Edema perifer
diselesaikan pada 56% pasien
yang beralih dari amlodipine 10
mg ke kombinasi, tanpa
kehilangan efek pada
pengurangan TD.

Kesimpulan : Pada non-

responden terhadap amlodipine 5
mg, pengobatan dengan
amlodipine / valsartan 5/160 mg
menginduksi edema perifer
secara signifikan lebih sedikit
daripada amlodipine 10 mg untuk
pengurangan TD yang serupa.
Edema perifer diselesaikan pada>
50% pasien yang beralih dari
amlodipine 10 mg ke kombinasi.

Berdasarkan penelitian Yves

Alleman et al, 2008 “Efficacy
of the Combination of
Amlodipine and Valsartan in
Patients With Hypertension
Uncontrolled With Previous
Monotherapy: The Exforge in
Failure After Single Therapy
(EX-FAST) Study” menyatakan
bahwa

Pasien : pasien hipertensi yang

tidak terkontrol oleh monoterapi
dialihkan langsung ke amlodipine
/ valsartan 5/160 mg (n = 443)
atau 10/160 mg (n = 451)

Intervensi & Komparator :

amlodipine / valsartan 5/160 mg
(n = 443) vs
amlodipine/valsartan 10/160 mg
(n = 451)

Hasil : Setelah 16 minggu,

kontrol BP (kadar <140/90 mm
Hg atau <130/80 mm Hg untuk
penderita diabetes) dicapai pada
72,7% (interval kepercayaan 95%
[CI], 68,6-76,9) dari pasien yang
menerima amlodipine / valsartan
5 / 160 mg dan dalam 74,8%
(95% CI, 70,8-78,9) menerima
amlodipine / valsartan 10/160
mg. Pengurangan tambahan dari
awal dalam duduk rata-rata
 sistolik dan diastolik BP secara
signifikan lebih besar dengan
dosis yang lebih tinggi (20,0 +/-
0,7 vs 17,5 +/- 0,7 mm Hg; P = .
0003 dan 11,6 +/- 0,4 vs 10,4 +/-
0,4 mm Hg; P = .0046).

Kesimpulan : Pengurangan BP
tambahan juga dicapai dengan
kedua rejimen terlepas dari
monoterapi sebelumnya,
keparahan hipertensi, status
diabetes, indeks massa tubuh, dan
usia. Edema perifer adalah efek
samping yang paling sering. Hasil
ini memberikan dukungan untuk
manfaat penurun BP dari terapi
antihipertensi komplementer
dengan amlodipine dan valsartan
pada pasien dengan hipertensi
yang tidak terkontrol oleh
monoterapi sebelumnya.

4 Kolesterol Atorvastatin
(10-20 mg per – oral Berdasarkan penelitian Shavakhi
quarter Day awalnya) Ahmad et al, 2014. “Statin
efficacy in the treatment of
hepatitis C genotype I”

Pasien : 40 pasien dipilih dari

mereka yang dirujuk ke pusat-
pusat pendidikan dan Terapi
Universitas Ilmu Kedokteran
Isfahan dari 2009 hingga 2010
dengan viremia HCV yang
dikonfirmasi. Semua pasien
menerima Peg-interferon-a2a dan
ribavirin.

Intervensi & Komparator : 20

Pasien hiperlipidemia menerima
20 mg atorvastatin setiap malam
selama 3 bulan dan plasebo
diresepkan untuk 20 pasien yang
terinfeksi HCV normolipidemia
sebagai kelompok kontrol.

Hasil : Penelitian ini tidak

menemukan perbedaan yang
signifikan dalam rata-rata angka
HCV-RNA antara kelompok
statin (Atorvastatin) dan plasebo
pada minggu ke 12 pengobatan,
pada akhir pengobatan dan 6
bulan setelah pengobatan (P>
0,05)

Kesimpulan : Atorvastatin tidak

berpengaruh pada rata-rata viral
load HCV ketika kami
menambahkannya pada
pengobatan standar untuk infeksi
hepatitis C. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memeriksa
kemungkinan sifat antivirus statin
dan peran potensial mereka
sebagai tambahan untuk terapi
HCV standar.

Berdasarkan penelitian
Todorovsk Beti et al, 2019,
Atorvastatin in Combination
with Pegylated Interferon and
Ribavirin Provided High Rate
of Sustained Virological
Response in Patients with
Genotype 3 Hepatitis C Virus”

Pasien : Dalam studi yang

komparatif, label terbuka,
prospektif-retrospektif, 70 pasien
yang didiagnosis dengan infeksi
virus hepatitis C kronis yang
memenuhi kriteria untuk
pengobatan dengan antivirus
standar terapi dikombinasikan
dengan terapi anti-lipemik

Komparison & Intervensi :

(Atorvastatin 20 mg)
dimasukkan. Pasien dalam
penelitian dibagi menjadi dua
kelompok: satu kelompok 35
pasien yang menerima terapi
kombinasi (Atorvastatin + peg-
IFN α + Ribavirin) dan kelompok
35 pasien lainnya hanya
menerima terapi antivirus standar.

Hasil : Terapi kombinasi

menyebabkan persentase SVR
yang sedikit lebih tinggi
(85,71%) pada pasien dengan
kronis hepatitis C versus terapi
standar (74,29%), tetapi pada
kelompok pasien dengan genotipe
3 tingkat SVR ini sebesar
95,83%. Terapi kombinasi
menyebabkan peningkatan
signifikan status lipid dan
glukosa setelahnya pengobatan,
dan dalam hal efek samping,
tidak ada tampilan efek samping
serius yang akan menjadi.alasan
penghentian terapi

Kesimpulan : Terapi kombinasi

Atorvastatin + pegylated
interferon alpha + Ribavirin
mengarah ke tingkat tinggi SVR
95,83% pada pasien dengan
hepatitis C kronis, genotipe 3.
Statin dapat digunakan dengan
aman pada pasien dengan kronis
 hepatitis C.

3 Diabetes Militus Lantus Berdasarkan penelitian Kalyan

Kumar et al, 2017
Dengan dosis 7 unit “Consensus Statment on Dose
perhari dihitung
Modifications of Antidiabetic
berdsarkan berat badan
Agent in Patients with Hepatic
Impairment”
Menyatakan bahwa insulin
adalah agen lini pertama untuk
mengobati diabetes pada CLD
seperti sirosis dan hepatitis
kronik. Insulin kerja pendek lebih
disukai karena lamanya tindakan
dapat berpariasi dalam situasi
seperti itu. Tanpa peningkatan
biaya analog insulin dapat
menawarkan kontrol glikemik
yang setara atau lebih baik
dibandingkan dengan insulin
standar yang dikaitkan dengan
resiko yang lebih rendah untuk
resiko hipoglikemia terutama
hipoglikemia nokturnal dan berat.

4 Anemia Erytrophoetin BELUM ISI

Dengan dosis 50-100
Unit/Kg Setiap 4-8
Minggu Sampai Hgb
Meningkat

Terapi Non Farmakologi

 a. Hepatitis :

b. Hipertensi dan Post CVA :

c. Diabetes Militus :

d. Anemia :

DAFTAR PUSTAKA

Bassett SE, Di Bisceglie AM, Bacon BR, et al. Effects of iron loading on pathogenicity in
hepatitis C virus-infected chimpanzees. Hepatology 1999; 29:1884-92.

Kalyan Kumar Gangopadhyay, Parminder Singh. 2017. Consensus Statement on Dose

Modifications of Antidiabetic Agents in Patients with Hepatic Impairment.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28459036

Smith MA, Chan J, Mohammad RA. 2015. Ledipasvir-sofosbuvir: interferon-/ribavirin-free

regimen for chronic hepatitis C virus infection.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25515863/

J Schrader et al, 2009. The combination of amlodipine/valsartan 5/160 mg produces less

peripheral oedema than amlodipine 10 mg in hypertensive patients not adequately
 controlled with amlodipine 5 mg. Int J Clin Pract. 2009. Vol 63 (2) : 217-225.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2705817/

Jean-Marie Krzesinski and Eric P Cohen. 2009. Exforge® (amlodipine/valsartan

combination) in hypertension: the evidence of its therapeutic impact. Vol 4:1:11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899780/#!po=92.6471

Kowdley KV et al, 2008. Efficacy of the Combination of Amlodipine and Valsartan in

Patients With Hypertension Uncontrolled With Previous Monotherapy: The Exforge in
Failure After Single Therapy (EX-FAST) Study. J Clin Hypertens (Greenwich). Vol. 10
(3), 185-94. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18326958/

Kowdley KV et al, 20014. Ledipasvir and Sofosbuvir for 8 or 12 Weeks for Chronic HCV
Without Cirrhosis. N Engl J Med. Vol. 370 (20): 1879-88.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24720702/