AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

Prodi DIII Keperawatan

Jl. KHR. Moch. Rosyid Km. 05 Ngumpakdalem - Bojonegoro

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………….......
NIM : ........................................................................
Tingkat : ........................................................................
Tanggal Praktek : ........................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................................................
Ruangan : ........................................................................

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Golongan darah :O
Tempat & tanggal lahir : Tuban, 13 September 1954
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tinggi badan / berat badan : 155 Cm / 65 Kg
Penampilan : Klien berpenampilan bersih dan rapi
Alamat : Ds. Mentoro Kec. Soko Kab. Tuban

Orang yang mudah dihubungi: -

Alamat & telepon :-
B. Riwayat Keluarga
Genogram :

+ + + +

+ + +

Keterangan :

_______ : Garis sedarah

__ __ __ : Garis serumah

: Laki – Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

C. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : Petani

Alamat pekerjaan : Ds. Mentoro Kec. Soko Kab. Tuban
Berapa jarak dari rumah : ± 1 km
Alat transportasi : Sepeda
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Berapa jarak dari rumah : ± 1 km
Alat transportasi : Sepeda
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Klien mengatakan sumber pendapatannya berasal dari hasil pertania

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Semi Permanent
Kamar :2
Kondisi tempat tinggal : kondisi tempat tinggal klien tampak
kotor, lantai tanah, penataan ruang dan
perabotan rumah kurang rapi.
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 2 orang
Derajat privasi : Klien mengatakan jika ada masalah
selalu bercerita kepada keluarganya
Tetangga terdekat : Klien mengatakan tetangga
dilingkungan sekitar sangat ramah,
klien juga berhubungan baik dengan
tetangga sekitar
Alamat dan telepon : Ds. Mentoro Kec. Soko Kab. Tuban

E. Riwayat Rekreasi
Hobbi / minat
Keanggotaan dalam organisasi
Liburan / perjalanan
: Memasak
: Klien hanya sebagai warga biasa di desa nya
: Klien mengatakan setiap sore selalu berkumpul
dengan tetangga sekitar di depan rumah

F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : 2 dokter, 5 perawat, 2 bidan
Jarak dari rumah : ± 2 km
Rumah Sakit :- jaraknya - km
Klinik :- jaraknya - km
Pelayanan kesehatan di rumah :-
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :-
Lain-lain :

G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :-
 Yang lainnya :-
H. Status Kesehatan
Penyakit / masalah kesehatan saat ini : Hipertensi dan kebas bagian ekstremitas atas
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu : Hipertensi 150 mmHg
Keluhanutama :.
 Provokative/Paliative : (Saat beraktivitas)

 Quality/Quantity : Seperti digigit semut (cekitcekit)

 Region : Kepala

 Severity scale : 2

 Time: Hilang timbul

Merokok / minum kopi / alcohol

Minum kopi

Suka makan asin, makan manis, tinggi purin, atau makanan berlemak
Menyukai makanan asin, pedas, dan bersantan
Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET
1 Captopril 150 mg Saat merasa pusing

Status imunisasi :-
Alergi : -.
0* Obat-obatan :-
1* Makanan :-
2* Faktor lingkungan :-
Penyakit yang diderita : Hipertensi
Alat Bantu :
I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz,
Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit :
Minum air putih 1000 ml/hari + kopi 2x sehari saat pagi dan malam hari
Nutrisi :
Makan nasi dengan sayur dan lauk-pauk 3x sehari (pagi, siang, dan malam) 1 piring
penuh
Eliminasi :
BAK : 5x sehari, 700 ml/hari, berbau khas, berwarena kuning jernih
BAB : 1x sehari, berbau khas, konsistensi lembek, berwarna kuning
Aktivitas :
Setiap pagi pukul 08.00 WIB berangkat kesawah, pukul 15.00 WIB pulang dari sawah
Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan tidur malam pukul 23.00 WIB dan bangun pukul 04.30 WIB.
Personal hygiene :
Mandi setiap sebelum berangkat kesawah dan sore hari ketika pulang dari sawah
Seksual :
Memiliki 2 orang anak, perempuan semua, sudah menopause.
Rekreasi,
Setiap sore selalu berkumpul dengan tetangga sekitar dan menonton TV setiap malam hari
sampai tertidur
Psikologis,
 Persepsi klien : Klien tidak begitu mengerti tentang penyakit yang dideritanya
 Konsep diri : Klien selalu berdoa untuk meminta kesehatan kepada Allah SWT
 Emosi : Klienmengatakansusahtidurkarenabanyakpikiran
 Adaptasi : klien mampu beradaptasi dengan baik dengan masyarakat dan
lingkungan sekitar
 Mekanisme pertahanan diri : Klien mengatakan saat penyakitnya kambuh meminum
obat dari puskesmas
J. Tinjauan Sistem

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
Tanda-tanda vital :
TD :150/90 mmHg
 N : 80 X/mnt
S : 36
RR :20X/mnt

1. Kepala : Rambut panjang, berwarna putih, kepala tidak ada nyeri tekan
2. Mata-Telinga-Hidung :
a) Penglihatan, : simestris, kongjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan, sclera
berwarna putih
b) Pendengaran : simetris, bersih, telinga tidak ada penumpukan serumen
c) Hidung,pembau: simetris , tidak ada nyeri tekan
3. Leher : tidak ada lesi, tidak ada bekas luka
4. Dada dan punggung :
a) Paru-paru, :
b) Jantung, tensi 150/90 mmHg, Nadi 80 Kali/menit, reguler, suhu akral hangat.
5. Abdomen dan pinggang :
a) Sistem Pencernaan : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus,
makan 3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x sehari.
b) Sistem Genetaurinaria

6. Ektremitas atas dan bawah : 5 5

5 5

Keterangan : 5 Kekuatan otot penuh

7. Sistem immune : Klien mengakatan belum pernah mendapatkan imunisasi
8. Genetalia : Tidak di kaji
9. Reproduksi : Menopouse sejak usia 59 tahun
10. Persarafan : N1 sampai N12 normal

K. PENILAIAN STATUS MENTAL

1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) =9
2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = 24
3. InventarisDepresi Beck =3
4. APGAR Keluarga =8

L. Data Penunjang
1. Laboratorim :-
2. Radiologi :-
3. EKG :-
4. USG :-
5. CT- Scan :-
6. Obat-obatan : Captropil 150 mg
 a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah
No Pertanyaan
√01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Ny. S
memiliki fungsi intelektual utuh.

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2019
b. Musim : Kemarau
c. Tanggal: 26
d. Hari : Rabu
e. Bulan : November
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara :Indonesia
b. Provinsi: Jawa Timur
c. Kota : Tuban
d. Di : Ds. Mentoro
e. Wisma : -
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
detik dan mengatakan masing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, TV.
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
 4. Menging 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan

5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan nama pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidakada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien
dapat menulis satu kalimat.
Total 24
Nilai

1. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Ny. S tidak mengalami depresi.
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHI 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya P
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 1
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: Intepretasi: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: < 3 = Disfungsi berat
1.Selalu : skore 2 4 - 6 = Disfungsi sedang
2.Kadang-kadang : 1 > 6 = Fungsi baik
3.Hampir tidak pernah : skore 0

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun
No. Register :-
No Data Obyektif / Subyektif Etiologi Problem TTD
1 Ds: Ansietas Insomnia
- Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
- Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
- Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
- Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
- Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

Do :
- Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
- TD 150/80 mmHg

2 Ds : Proses Nyeri kronis

- Klien mengatakan sering pusing, masuk penyakit
angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
- Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
- Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
- Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
- Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :
- Wajah klien tampak meringis saat menahan
nyeri.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / PRIORITAS

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2. Insomnia berhubungan dengan ansietas

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun
No. Register :-
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2 Insomnia berhubungan dengan ansietas
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun
No. Register :-

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 12 jam nyeri dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
proses penyakit berkurang dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
1. Nyeri berkurang dari 5menjadi 2 dengan  nyamanan.
menggunakan menejemen nyeri. 3. Monitor TTV
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
berkurang. dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
3. TTD dalam batas normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Insomnia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
berhubungan dengan selama 3x12 jam, diharapkan masalah insomnia 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
ansietas Ny. S dapat teratasi dengan kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
kegiatan pagi di panti otot progresif
2. Mata klien tidak nampak merah 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
(mengantuk) dilakukan oleh klien
3. Ny.S tidak terbangun pada malam hari
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia
berkurang
 LEMBAR PELAKSANAAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun
No. Register :-

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi

tanggal
1 Nyeri kronis 1. Mengkaji nyeri klien S:
berhubungan 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri
dengan proses 3. Mengukur TTV Q: nyeri cekit-cekit
penyakit R: nyeri di ekstermitas atas
S: skala 2
T: hilang timbul

O: TD: 150/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

1. Mengkaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis
P:
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis
S:
P: klien mengatakan nyeri mulai berkurang
3. Mengukur TTTV
1. Mengkaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis
3. Mengukur TTTV
Q: nyeri cekit-cekit
R: nyeri di ekstermitas atas
S: skala 2
T: hilang timbul
O: TD: 140/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,
RR: 20x/menit.
A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan senam
ergonomis
S:
P: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
Q: nyeri cekit-cekit
R: nyeri di ekstermitas
S: skala 2
T: hilang timbul
O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.
A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian
P:
1. Kaji nyeri klien

2 Insomnia 1. Mengukur tekanan darah
berhubungan 2. Mengajarkan klien tentang
dengan relaksasi otot progresif:
ansietas a. Relaksasi otot tangan
b. Relaksasi otot muka
c. Relaksasi otot perut
d. Relaksasi otot kaki
1. Mengukur tekanan darah
2. Mengevaluasi tentang relaksasi
otot progresif
2. Motivasi klien untuk selalu melakukan
senam ergonomis
S:
Klien mengatakan senang diajarkan senam
relaksasi otot progresif.
O:
Klien nampak mempraktikan relaksasi otot
progresif sesuai intruksi meskipun ada
beberapa gerakan yang kurang tepat.
TD : 140/90 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.
P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi
otot progresif setiap sebelum.bangun tidur.
S:
1. Klien mengatakan masih ada beberapa
gerakan yang belum di kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada
siang hari 15 menit tetapi tidur pada
malam hari masih terbangun.
O:
Klien mampu melakukan gerakan senam
 relaksasi progresif tetapi masih sering
lupa.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
1. Mengukur tekanan darah
2. Mengevaluasi tentang relaksasi
otot progresif
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi
otot progresif setiap hari
S:
1. Klien
mengatakan sudah mempraktekkan
setelah bangun tidur.
2. Klien
mengatakan masih terbangun di malam
hari karena pipis

O:
Klien mampu mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot progresif, meskipun
tidak berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian
P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi
otot progresif setiap hari