PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : HERUNNISA

NIM : PO.62.31.3.18.212

JENJANG PROGRAM : D-3

MAHASISWA TAHUN KE : III

PROGRAM STUDI : D-3

JURUSAN : GIZI

PERGURUAN TINGGI : POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES PALANGKA RAYA

IPK :

ALAMAT PERG. TINGGI : JALAN GEORGE OBOS NO.30-32

PALANGKA RAYA

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

1. Nama Mahasiswa : Herunnisa

2. N I M : PO.62.31.3.18.212
3. Tempat Tanggal Lahir : KOTAWARINGIN LAMA, 02 September 1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nama Ibu Kandung : Syamsiar
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3,18
7. Jenjang Program : D-3
8. Semester/Tahun Ke : III (Tiga)/ II (Dua)
9. Program Studi : D-3
10. Jurusan : Gizi
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. George Obos No.30-32 Palangka Raya
12. Alamat Mahasiswa : Jl. C.bangas
13. Telp/HP Mahasiswa : 083150819781
14. Email : wirahendysantoso098@gmail.com

Palangka Raya, 29 November 2018

Yang Membuat,

( Wira Hendy Santoso )

 Palangka Raya, 29 November 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa di -
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka Raya
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : Wira
Hemdy Santoso
2. N I M : PO.62.31.3.17.308
3. Jenjang Program : D-3
4. Program Studi : D-3
5. Jurusan : Gizi
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
b. Status Perguruan Tinggi : Negeri
c. Akreditasi Program Studi : B
7. Tahun Mulai kuliah : 2017
8. Alamat Mahasiswa : Jl. Rikut Jawu Tabak Kanilan No.03
Kabupaten Barito Selatan
9. Alamat Orang Tua : Jl. Rikut Jawu Tabak Kanilan No.03
Kabupaten Barito Selatan
10. Telp/HP Mahasiswa : 082350346383
11. Asal Daerah/Kab/Kota : Kabupaten Barito Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini

saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat
Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

Wira Hendy Santoso

NIM. PO.62.31.3.17.308