Lampiran : Berita Acara

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US) KELAS XII (DUA BELAS)
SMA NEGERI 1 TELUKDALAM
TAHUN PEMBELAJARAN 2019/2020

Pada Hari ini ................... Tanggal ...................... Bulan ...................... Tahun Dua Ribu
Dua Puluh.
a. Telah diselenggarakan ujian nasional dari pukul ......... sampai dengan
pukul .............. pada :
Sekolah : SMA Negeri 1 Telukdalam
Ruang : ............ ( )
Alamat : Jl. Pendidikan No. 13 Kel. Pasar Telukdalam
Jumlah Peserta : ................. orang
Seharusnya : ................. orang,
Tidak Hadir : ................. orang,

b. Sampul soal mata pelajaran .......................................... *) telah dibuka di Ruang

Ujian nasional dengan disaksikan oleh Peserta, sebanyak .................. eksemplar.
Sebelum dibuka Amplop Soal Ujian Nasional tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Nasional :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Telukdalam, Maret 2020

Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan : ............................ Tanda Tangan : ............................

Nama Pengawas : ............................ Nama Pengawas : ............................
NIP : ............................ NIP : ............................

*) Mata Pelajaran yang diujikan saat ini.