Resume

Ny. R 40 tahun dibawa ke ruang UGD pada tanggal 22 februari 2012 jam 00.39 dengan
keluahan utama panas 1minggu, perdarahan spontan (-) mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (+),
sakit saat menelan, BAB dan BAK normal, KU: lemah, kesadaran: composmentis, hasil
observasi TTV: TD=90/60, SH=38,5, N-100x/mnt, RR=22x/mnt, mata: ca -/-, s1 -/-, thorax:
c/p s1 s2 reg, rhonki -/-,whizing -/-, abdomen: supel NU(+), WT(+), epigastrium H/L ttm,
ekstremitas hangat.

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2020
Tanggal Masuk : 13 Maret 2020
Ruang : Anggrek
Nomor Register : 1066805
Diagnosa Medis : febris,gastritis akut, suspec kandung kemih

1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 40 tahun
Status : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Bahasa : bahasa indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kalianda

a. Penanggung Jawab

Nama Klien : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Status : Suami Klient
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Bahasa : bahasa indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalianda

B. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : nyeri ulu hati, panas, nyeri perut bagian bawah
b.      Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat hipertensi dan muntaber
 2) Riwayat alergi : tidak ada
3) Riwayat pemakaina obat : tidak ada
c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko:
Tidak ada
d.      Riwayat psikososial dan spiritual
1) Orang terdekat dengan klien : anak klien
2) Masalah yang mempengaruhi klien : anak tidak ada yang ngurus
3) Mekanisme koping terhadap stress : tidur
4) Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali
5) System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji
6) Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini :baik Pola
kebiasaan
Hal Yang Dikaji Pola Kebiasaan
Sebelum sakit / Di Rumah Sakit
selelum di RS
1.      Pola nutrisi
a.       Frekuensi makan 2 3
b.      Nafsu makan tidak Tidak baik
Alasan mual Mual
c.       Porsi makan yang dihabiskan ½ ½
d.      Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e.       Makanan yang membuat alergi gorengan gorengan
f.       Makanan pantangan gorengan gorengan
g.      Makanan diet Makanan lunak
h.      Pengunaan obat sebelum makan promag Tidak ada
i.        Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

2.      Pola eliminasi

a.       B.A.K
1)      Frekuensi 1 kali 2 kali
2)      Warna Kuning jernih Kuning keruh
3)      Keluhan Nyeri tekan perut bagian kiri Nyeri tekan peut bagian

Tidak ada kiri

4)      Penggunaan alat bantu
tidak ada
b.      B.A.B
1
1)      Frekuensi Pagi tidak ada
2)      Waktu Coklat tidak ada
3)      Warna keras tidak ada
4)      Konsistensi Tidak ada tidak ada
5)      Keluhan Tidak ada Tidak ada
6)      Penggunaan laxative Tidak ada

3.      Pola Personal Hygiene

a.       Mandi 2
1)      Frekuensi Pagi dan sore Tidak ada
2)      Waktu Tidak ada
b.      Oaral Hygiene 2
1)      Frekuensi Pagi dan sebelum Tidak ada
2)      Waktu tidur Tidak ada

c.       Cuci rambut 2x/hari

1)      Frekuensi Tidak ada

4.      Pola istirahat dan tidur -

a.       Lama tidur siang 6-8 jam -
b.      Lama tidur malam -

5.      Pola aktifitas dan latihan -

a.       Waktu bekerja - -
b.      Olahraga - -
c.       Jenis olahraga - -
d.      Frekuensi Tidak ada -
e.       Keluhan dalam aktifitas -

6.      Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan -
a.       Merokok - -
1)      Frekuensi - -
2)      Jumlah - -
 3)      Lama pemakaian Tidak -
b.      Minuman keras/NABZA -
1)      Frekuensi -
2)      Jumlah -
3)      Lama pemakaian -

Pengkajian Fisik
a.       Pemeriksaan fisik umum
1)      Berat badan : 40 kg (sebelum sakit:) 42kg
2)      Tinggi badan : 145 cm
3)      Keadaan umum : ringan
4)      Pembesaran kelenjar getah bening : tidak

b.      System penglihatan

1)      Posisi mata : simetris
2)      Kelopak mata : normal
3)      Pergerakan bola mata : normal
4)      Konjungtiva : merah muda
5)      Kornea : normal
6)      Sclera : anikterik
7)      Pupil : isokor
8)      Otot-otot mata : tidak ada kelainan
9)      Fungsi penglihatan : kabur
10)  Tanda-tanda radang : tidak ada
11)  Pemakaian kaca mata : tidak
12)  Pemakaian lensa kontak : tidak
13)  Reaksi terhadap cahaya : normal

c.       System pendengaran

1)      Daun telinga : normal
2)      Karakteristik serumen : tidak ada
3)      Kondisi telinga tengah : normal
4)      Cairan pada telinga : tidak ada
5)      Perasaan penuh di telinga : tidak
6)      Titinus : tidak ada
7)      Fungsi pendengaran : normal
8)      Gangguan keseimbangan : tidak ada
9)      Pemakaian alat bantu : tidak ada

System kardiovaskular
1)      Sirkulasi perifer
a.       Nadi : 68 x/ menit
b.      Tekanan darah : 110/70 mmHg
c.       Distensi vena jugularis : tidak
d.      Temperature kulit : hangat
e.       Warna kulit : pucat
f.       Pengisian kapiler : < 3 detik
g.      Edema : tidak ada
2)      Sirkulasi jantung
a)      Kecepatan denyut apica l : 88 x/menit
b)      Irama : teratur
c)      Kelaianan bunyi jantung : tidak ada
d)     Sakit dada : tidak

g.      System hematologi

1)      Pucat : Ya
2)      Perdarahan : tidak

h.      Sisitem saraf pusat

1)      Keluhan sakit kepala : tidak
2)      Tingkat kesadaran : compos mentis
3)      GCS : E: 4 M: 6 V: 5
4)      Tanda-tanda PTIK : tidak ada
5)      Pemeriksaan reflex : positf

i.        System pencernaan

1)      Gigi : terdapat caries
2)      Penggunaan gigi palsu : tidak
3)      Stomatitis : tidak
4)      Lidah kotor : Ya
5)      Salifa : normal
6)      Muntah : tidak
7)      Nyeri daerah perut : Ya
8)      Skala nyeri :6
9)      Lokasi : kiri bawah
10)  Bising usus : 6x/mnt
11)  Hepar :-
12)  Abdomen : lembek

System endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Nafas bau keton : tidak

k.      System urogenital

Balance cairan: 1720 intake : 2800 output: 1080
Perubahan pola kemih : retensi
Warna bak : kuning jernih
Distensi kandung kemih : Ya
Keluhan sakit pinggang : tidak ada

l.        System integumen

Turgor kulit : elastis
Temperature kulit : dingin
Warna kulit : pucat
Keadaan kulit : baik
Kelainan kulit : tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : baik tidak ada plebitis
Keadaan rambut : tekstur baik, dan bersih

m.    System musculoskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Kelainan bentu tulang sendi : tidak ada
Kelainan bentuk tulang belakang : tidak
Keadaan tonus otot : baik
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Data Tambahan (pemahama tentang penyakit)
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

6.      Data Penunjang

Hasil Lab tanggal 22 Februari 2012
Diabetes:
GDS = 149

Fungsi ginjal:
Ureum = 29 ( N: 20-40mg/dl)

Kreatinin = 1,24 (N: 0,5-1,5mg/dl)

Fungsi hati:
SGOT=21 (N: L: <23 P: <31)
SGPT=10 (N: L: <42 P: <32)

Hematologi:
HB =11,2 thrombosit = 331.000
leukosit=7700 HT=35%

Serologi/imunologi:
Widal:
S. Typhi O(-)
S. Typhy H(-)
S. Parathypi A-O(-)
S. Parathypi B-O(-)
S. Parathypi C-O(-)
S. Parathypi A-H (-)
S. Parathypi B-H(-)
S. Parathypi C-H(-)

Urinalisa:
warna: kuning
kejernihan: keruh
PH=6,5
BJ: 1,025
Albumin : positif 1, urobilinogen: 0,2(N: 0,2-1)
bilirubin(-), keton (-), darah samar positif 1, nitrit(-)
Sedimen: eritrosit 4-5(N:0-2 Lpb)
leukosit: 20-25 (N: 0-5 Lpb),
epitel (+), kristal (-), silinder(-), bakteri positif 2

7. Penatalaksanaan
Diet makanan lunak
Rl: 20 tts/mnt
Cefotaxim 2x1(infeksi)
Ondancentron 3x4(antiemetik)
PCT 3x500(penurun panas)
Ulsft 3x2
 Urispes 3x1(anti ulserasi)
Ranitidin (mengurangi nyeri)

DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif

1.    Klien mengatakan nyeri Ku : sedang

TTV :
         TD : 100/70
         N : 68 x/m
         RR : 16 x/m
         S : 34,9 c
Terpasang infus RL 20 tetes/menit
Gigi ompong
Hasil LAB tgl 22 februari 2012
~ urinalisa
         Warna : kuning
         Ph : 6,5
         Albumin : + 1
         Bilirubin (-)
         Darah samar (+1)
         Kejernihan : keruh
         BJ : 1,025
         Urobilinogen : 0,2
         Keton (-)
         Nitrit (-)
         Sedimen :
~ Entrosit (4-5) ~ leukosit : 20-25
~ epitel (+) ~ Kristal (-)
~ slinder (-) ~ bakteri (+2)

BB : 40kg
TB : 145cm
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Skala nyeri 6
Balance cairan
o   Intake
~ makan = 3 x 100 = 300cc
~ minum = 500cc
~ infuse = 4 kolf = 2000cc
---------------+
2800cc
o   Output
~ BAK = 480cc
~ BAB = -
~ IWL = 15 x 40 = 600
 --------------------+
1080
2800 – 1080 = 1720 cc

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
.
1. DS : klien mengtakan nyeri tekan di nyeri Inflamasi / infeksi
bagian kiri perut bawah saluran kemih

DO : klien tampak meringis

kesakitan
~ KU : sedang
~ terpasang RL 20tts/m

2. DS : klien mengatakan hanya BAK Perubahan Infeksi saluran kemih

1x dalam sehari pola eliminasi

DO :
~ ku : sedang
~ terpasang RL 20tts/m
~ BAK = 480cc
~ Balance cairan
o   Intake
~ makan = 3 x 100 = 300cc
~ minum = 500cc
~ infuse = 4 kolf = 2000cc
---------------+
2800cc
o   Output : 1080

3. DS : - infeksi Bakteri pada saluran

kemih
DO :
TTV = ~ TD : 100/70
~ N : 68x/m
~ RR : 16x/m
~ S : 34,9
         Hasil Lab tgl 22 Februari 2012
         Darah samar (+1)
         leukosit : 20-25
         bakteri (+2)

4. DS : klien mengatakan tidak tahu Kurangnya Defisit volume tentang

tentang penyakitnya. pengetahuan penyakitnya
 DO : klien tampak bingung ketika di
Tanya tentang penyakitnya.

5. DS : klien mengatakan nyeri di uluh Nyeri uluh hati Peningkatan asam

hatinya lambung

DO :
~ skala nyeri 6
~ ku : sedang
~ terpasang RL 20tts/m

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan ( P & E ) Tanggal Tanggal Nama
. Ditemukan Teratasi Jelas
1. ~ nyeri b/d inflamasi dan infeksi 13 Maret
kandung kemih, 2020
~ nyer uluh hati b/d peningkatan asam
lambung

2. ~ gangguan perubahan pola eliminasi 13 Maret

urine b/d infeksi saluran kemih 2020

3. ~ infeksi b/d adanya bakteri pada 13 Maret

saluran kemih, 2020

4. ~ kurangnya pengetahuan b/d 15 Maret

kurangnya informasi tentang proses 2020
penyakit.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosa Tujuan dan Kritea Rencana Rasional Paraf
. . keperawatan Hasil Tindakan &
( PES ) nama
jelas

22 1. nyeri b/d inflamasi Setelah di lakukan1.    berikan1.   

Fe dan infeksi tindakan tindakan meningkat
bu kandung kemih, keperawatan nyaman kan
ari selama 3x24 jam seperti pijatan relaksasi
20 DS : klien diharapkan nyeri di daerah perut menurunk
12 mengtakan nyeri berkurang 2.    berikan an
tekan di bagian kiri perawatan tegangan
perut bawah Kh : perineal otot
~Klien tampak
3.    alihkan
2.    untuk
DO : klien tampak relaks perhatian pada mencegah
sedikit meringis ~melaporkan nyeri hal yang kontamina
 ~ ku : sedang hilang dengan menyenangka si uretra
~ skala nyeri 6 spasme terkontrol n 3.    relaksasi,
~menunjukkan 4.    catat lokasi, menghinda
perilaku mengontrol lamanya ri terlalu
nyeri. intesitas nyeri merasakan
skala (1-10) nyeri
5.    anjurkan
4.   
minum banyak mengevalu
2-3 liter jika asi tempat
tidak ada obstruksi
kontra indikasi dan
6.    pantau penyebab
perubahan nyeri
warna, pola
5.    untuk
kemih, membantu
masukkan dan klien
keluarkan dalam
setian 8 jam berkemih
dan pantau
6.    untuk
hasil urinalisa mengidenti
ulang fikasi
indikasi
kolaborasi kemajuan
1.    berikan obat atau
analgetik penyimpan
sesuai dengan gan dari
program terapi hasil yang
ranitidin di
harapkan

analgetik
memblok
lintasan
nyeri
2. gangguan Setelah dilakukan
1.    bantu klien ke1.    untuk
perubahan pola tindakan kamar kecil, memudahk
eliminasi urine b/d keperawatan memakai an klien di
infeksi saluran selama 3x24 jam pispot / urinal dalam
 kemih. diharapkan klien
2.    bantu klien berkemih
dapat mendapatkan 2.    supaya
DS : klien mempertahankan posisi klien tidak
mengatakan pola eliminasi berkemih yang sukar
hanya BAK 1x secara edukasi nyaman untuk
dalam sehari 3.    anjurkan untuk berkemih
KH : berkemih 3.    untuk
DO : ~klien dapat setiap 2-3 jam mencegah
1.    ku : sedang berkemih setiap 4. 3     ukur dan catat terjadinya
2.    terpasang RL jam urin setiap kali penumpuk
20tts/m ~klien tidak berkemih kan urine
3.    BAK = 480cc kesulitan pada saat 5.    palpasi dalam
berkemih kandung 4.    untuk
~klien dapat bak kemih tiap 4 mengetah
dengan berkemih jam ui adanya
perubahan
Kolaborasi warna dan
1.    awasi untuk
pemeriksaan mengetah
lab : elektrolit, ui
bun, kreatinin input/outpu
2.    lakukan t
tindakan untuk 5.    untuk
memelihara mengetah
asam urin: ui adanya
tingkatan distensi
masukkan sari kandung
buah beri dan kemih
berikan obat-
obatan untuk
meningkatkan
asam urine. 1.   
pengawas
an
terhadap
di fungsi
ginjal
2.    asam urin
menghalan
gi
timbulnya
kuman.
3. infeksi b/d adanya Setelah di lakukan 1.    anjurkan1.    untuk
bakteri pada tindakan pasien untuk mencegah
saluran kemih, keperawatan mengosongka adanya
selama 3x24 jam n kandung distendi
DS : - diharapkan pasien kemih secara kandung
memperlihatkan komplit setiap kemih
DO : tidak adanya tanda- kali berkemih 2.    untuk
TTV = ~ TD : tanda infeksi. 2.    berikan menjaga
 100/70 perawatan kebersihan
~ N : KH : perineal, dan
68x/m ~tanda – tanda pertahankan menghinda
~ RR : dalam batas normal agar tetp ri bakteri
16x/m ~nilai kultur urine bersih dan yang
~ S : negative kering membuat
34,9 ~urine berwarna
3.    monitor infeksi
         Hasil Lab tgl….. bening dan tidak pemeriksaan uretra
         Darah samar (+1) bau ulang urine
3.   

         leukosit : 20-25 kultur dan mengetah

sensivitas ui
         bakteri (+2)
untuk seberapa
menentukan jauh efek
respon terapi pengobata
4.    anjurkan n
pasien untuk 4.    untuk
minum 2-3 liter mencegah
jika tidak ada statis urine
kontra indikasi5.    ttv
5.    kaji tubuh menandak
pasien setiap 4 an adanya
jam dan lapor perubahan
jika suhu d di dalam
0
atas 38,5 c tubuh

4. kurangnya Setelah dilakukan 1.    berikan waktu 1.   

pengetahuan b/d tindakan kepada pasien mengetah
kurangnya keperawatan untuk ui
informasi tentang (penkes) selama menanyakan sejumlah
proses penyakit. 1x20 menit di apa yang tidak mana
harapkan klien diketahui ketidaktah
DS : klien mengerti tentang tentang uan n
mengatakan tidak penyakitnya penyakitnya pasien
tahu tentang 2.    kaji ulang tentang
penyakitnya. KH : proses penyakitny
~mengatakan penyakit dan a
DO : klien tampak mengerti tentang harapan yang
bingung ketika di kondisi akan datang
Tanya tentang ~tindakan 3.    berikan
penyakitnya. perawatan diri informasi 2.    memberi
preventif tentang: pengetahu
~klien tenang sumber infeksi, an dasar
tindakan untuk dimana
mencegah pasien
penyebaran. dapat
Jelaskan membuat
pemberian pilihan
antibiotik, berdasark
pemeriksaan an
diagnosis, informasi
 tujuan, 3.   
perawatan pengetahu
sesudah an yang di
pemeriksaan dapat
4.    anjurkan menguran
pasien untuk gi ansietas
menggunakan dan
obat yang membantu
diberikan, mengemb
minum angkan
sebanyaknya kepatuhan
kurang lebih 8 klien
gelas/hari terhadap
rencana
terapetik
4.    pasien
sering
menghenti
kan obat
mereka,
jika tanda
– tanda
penyakit
mereda,
cairan
menolong
membalas
ginjal
5. nyer uluh hati b/d Setelah dilakukan
1.    berikan
1.   
peningkatan asam tindakan tindakan memberika
lambung keperawatan kenyamanan mn rasa
selama 2x24 jam minsal, posisi nyaman
DS : klien diharapkan nyeri ulu relaks
mengatakan nyeri hati berkurang atau2.    alihkan pasien pada klien
di uluh hatinya hilang dari rasa nyeri

DO : KH : 2.    dengan
~ skala nyeri 6 ~menyatakan nyeri melakukan
~ ku : sedang hilang aktivitas
~ terpasang RL ~ttv dalam keadaan pasien
20tts/m normal 3.    kaji tingkat dapat
nyeri yang di melupakan
alami klien perhatian
dari rasa
4.    tingkatkan nyeri
telah baring,
bantulah 3.    untuk
kebutuhan mengetah
perawatan ui
yang penting beberapa
 berat nyeri
Kolaborasi yang di
1.    pemberian alami
obat analgetik4.   
2.    ranitidin menurunk
an
gerakan
yang dapat
meningkat
kan nyeri

1.   
menguran
gi nyeri

2.    untuk
menguran
gi nyeri
uluh hati.

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl/ No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Waktu DK. Nama Jelas
13 1 Mengobservasi dan mengukur tanda – tanda vital klien
Maret
2020 S : klien mengatakan nyeri ulu hati dan klien mengatakan
nyeri perut bagian kiri bawah bila di tekan

O : nyeri ulu hati berskala 6

~TD : 100/70mmhg S: 34,9 RR: 16x/mnt N: 68x/mnt

1 Memberi obat ranitidine 3cc lewat intravena

S : klien mengatakan agak sakit ketika obat di masukkan

O : ~ ranitidine sudah masuk ke cairan infuse sebanyak

3cc, klien tampak meringis
~terpasang infuse RL 20tts/m

14 1,2, Mengobservasi, mengukur tanda – tanda vital klien,

Maret 4 member penkes kepada klien
2020
 S : ~ klien mengatakan sudah tidak nyeri
~ klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
~ klien mengatakan hanya 1 BAK dalam sehari
~ klien mengatkan pernah sakit muntaber

O : ~ TD : 140/90mmhg N : 84x/mnt S : 35,7 0c RR :

24x/mnt
~ klien tampak mendengarkan penkes yang diberikan
oleh mahasiswa

15 1,2 Mengganti cairan infus klien

Maret
2020 S : klien mengatakan infusnya (kolf) habis

O : tinggal sedikit RL di kolf

1,2 Mengobservasi dan mengukur tanda – tanda vital

S : klien mengatakan sudah jauh mendingan

O : TD : 120/70mmhg S : 35,3°c N : 60x/mnt RR :

58x/mnt

E. EVALUASI
No. Hari/t Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan
DK gl/ja Nama
m Jelas
1,2 14 S : ~ klien mengatakan nyeri ulu hati
Maret ~ klien mengatakan lemas
2020 ~ klien mengatakan nyeri perut bagian kiri bawah bila di
tekan

O : ~nyeri ulu hati berskala 6

~TD : 100/70 S: 34,9 RR: 16x/m N: 68x/m
~ infuse Rl 20tts/m

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

1,2, 14 S : ~ klien mengatakan sudah tidak nyeri

4 Maret ~ klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
2020 ~ klien mengatakan hanya 1 BAK dalam sehari

O : ~ TD : 140/90 N : 84x/m S : 35,70c RR : 24x/m

~ klien tampak mendengarkan penkes yang diberikan
oleh mahasiswa
 A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan

1,2, 14 S : klien mengatakan sudah tdk nyeri dan jauh mendingan,

3,4 Maret badan sudah enak
2020
O : TD : 120/70 S : 35,3 N : 60 RR : 58x/m

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan