Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI REPUBLIK

INDONESIA
UNIVERSITAS TERBUKA
KONSULTAN DAN BIMBINGAN KULIAH
Alamat : Perumahan Homensty I Blok C6, Kel Sungai Rasau, Kec Singkawang Utara, Kota Singkawang,
Kode Pos 79126, Telp : 08995450791

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TUTON

Nama :
Nim :
Email :
No hp :
Alamat :
Password Tuton :

Dengan ini saya mengajukan pendaftaran peserta Tuton dengan paket harga sbb
Jumlah makul Harga / biaya ( Rp)
1 62.500
2 125.000
3 187.500
4 250.000
5 312.500
6 375.000 Yang mengajukan
7 437.500
8 500.000

Mahasiswa

Harga tersebut sudah termasuk PPN dan akan di cetakkan billing tagihan

Petugas UPBJJ-UT Pontianak Pendaftar/Pengurus

(______________________) Ricky Rosales, S.M


NIP : Konsultan