KOP INSTANSI

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SURAT PERINTAH PENCAI

(SP2D)
Nomor SPM : 123/SPM/GU/1-01-05-00/2019 Dari
Tanggal : 9 Mei 2019 Tahun Anggaran
SKPD : Dinas Kesehatan

Bank/Pos : PT. Bank Kalbar Cabang Utama Pontianak

Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari baki rekening nomor………………….
Uang Sebesar (Rp) : Rp 13.000.000
Kepada : Viny Fadila Bendahara Pengeluaran Dinkes
NPWP : ……………………………………………………………………
No.Rekening Bank : ……………………………………………………………………
Bank/Pos : Bank Kalbar
Untuk Keperluan : Penggantian Uang Perjalanan Dinas dalam Daerah

NO KODE REKENING URAIAN

1 2 3
1 5.1.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

JUMLAH
Potongan-potongan
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)

Jumlah
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)
 Jumlah
SP2D yang Dibayarkan Rp -
Jumlah yang Diterima Rp 13,000,000
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah yang Dibayarkan Rp 13,000,000
Uang Sejumlah : Tiga Belas Juta Rupiah

Lembar 1 : Bank Yang Ditunjukkan

Lembar 2 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Lembar 3 : Arsip Bendahara Umum Daerah (BUD)
Lembar 4 : Pihak Ketiga
 Nomor :………………………….
URAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D)
: Bendahara Umum Daerah
: 2019

111.195.705.7

JUMLAH (Rp)
4
Rp 13,000,000

Rp 13,000,000

Keterangan

Keterangan
 Pontianak, 9 Mei 2019
Kuasa Bendahara Umum Daerah
Kepala Bidang Perbendaharaan

(Viny Fadila)
NIP.
 KOP INSTANSI

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

Nomor SPM : 124/SPM/LS/1-01-06-00/2019

Tanggal : 2 Juni 2019
SKPD : Dinas Kesehatan

Bank/Pos : PT. Bank Kalbar Cabang Utama Pontianak

Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari baki rekening nomor………………….
Uang Sebesar (Rp) : Rp. 200.000.000
Kepada : Viny Fadila Bendahara Pengeluaran Dinkes
NPWP : ……………………………………………………………………
No.Rekening Bank : ……………………………………………………………………
Bank/Pos : Bank Kalbar
Untuk Keperluan : Belanja 20 Unit Personal Komputer

NO KODE REKENING URAIAN

1 2 3
1 5.2.2.16.04 Belanja Modal Pengadaan Personal Komputer

Potongan-potongan
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)

Jumlah
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)
1 PPN Rp 20,000,000
2 PPh Ps. 22 Rp 3,000,000
 Jumlah Rp 23,000,000
SP2D yang Dibayarkan Rp -
Jumlah yang Diterima Rp 200,000,000
Jumlah Potongan Rp 23,000,000
Jumlah yang Dibayarkan Rp 177,000,000
Uang Sejumlah : Seratus Tujuh Puluh Tujuh Juta Rupiah

Lembar 1 : Bank Yang Ditunjukkan

Lembar 2 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Lembar 3 : Arsip Bendahara Umum Daerah (BUD)
Lembar 4 : Pihak Ketiga
NSI

Nomor :………………………….
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D)
Dari : Bendahara Umum Daerah
Tahun Anggaran : 2019

111.196.715.8

………………………
………………………

URAIAN JUMLAH (Rp)

3 4
ersonal Komputer Rp 200,000,000

JUMLAH Rp 200,000,000

umlah(Rp) Keterangan

umlah(Rp) Keterangan
20,000,000
3,000,000
 23,000,000
-
200,000,000 -
23,000,000 -
177,000,000 -

Pontianak, 2 Juni 2019

Kuasa Bendahara Umum Daerah
Kepala Bidang Perbendaharaan

(Viny Fadila)
NIP.
 KOP INSTANSI

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SURAT PERINTAH PENCA

(SP2D)
Nomor SPM : 125/SPM/LS/1-01-08-09/2019 Dari
Tanggal : 1 Juli 2019 Tahun Anggaran
SKPD : Dinas Kesehatan

Bank/Pos : PT. Bank Kalbar Cabang Utama Pontianak

Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari baki rekening nomor………………….
Uang Sebesar (Rp) : Rp. 25.000.000
Kepada : PT. Karya Baru
NPWP : ……………………………………………………………………
No.Rekening Bank : ……………………………………………………………………
Bank/Pos : Bank Kalbar
Untuk Keperluan : Pemberian Uang Muka Pembangunan Puskesmas

NO KODE REKENING URAIAN

1 2 3
1 1.1.4.05.02 Uang Muka Pembangunan Puskesmas

JUMLAH
Potongan-potongan
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)

Jumlah
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)
1 PPN Rp 2,500,000
2 PPh Ps. 22 Rp 375,000
 Jumlah Rp 2,875,000
SP2D yang Dibayarkan Rp 25,000,000
Jumlah yang Diterima
Jumlah Potongan Rp 2,875,000
Jumlah yang Dibayarkan Rp 22,125,000
Uang Sejumlah : Dua Puluh Dua Juta Seratus Dua Lima Ribu Rupiah

Lembar 1 : Bank Yang Ditunjukkan

Lembar 2 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Lembar 3 : Arsip Bendahara Umum Daerah (BUD)
Lembar 4 : Pihak Ketiga
 Nomor :………………………….
URAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D)
: Bendahara Umum Daerah
: 2019

111.197.001.5

JUMLAH (Rp)
4
Rp 25,000,000

Rp 25,000,000

Keterangan

Keterangan
-
-
-

Pontianak, 1 Juli 2019

Kuasa Bendahara Umum Daerah
Kepala Bidang Perbendaharaan

(Viny Fadila)
NIP.
 PEMERINTAH SURAT KETETA
PROV/KAB/KOTA *) (SK
……

Nama
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah NPWPD
Tanggal Jatuh Tempo

No. Kode Rekening

1 8 1 2 0 1 0 5
2
3
4
5

Dengan huruf : Seratus Juta Rupiah

PERHATIAN :
1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan………
2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterima atau (tanggal
jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan.

…………..……………………………….potong disini……………

Tanda Terima
Nama
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah NPWPD
*) coret yang tidak perlu
Catatan :
1. Penetapan jumlah SKP-Daerah didasarkan pada nota perhitungan sebagai dasar penetapan pajak
2. Untuk Retribusi seperti Retribusi Pasar, Retribusi Parkir, Retribusi Pelayanan Kesehatan, dan sejenis lainnya, format SKR dapat berupa
karcis dan bentuk lainnya sebagai alat bukti penarikan
 SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No. Urut :
(SKR) …

Masa : ……
Tahun : 2019

: Viny Fadila
: Ampera
: 901-211-9-203-010
: ……

Jumlah
Uraian Pajak Daerah
(Rp)
Rumah Sakit Umum Daerah - LO Rp 100,000,000

Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi

Jumlah Sanksi : a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan : Rp 100,000,000

iterima atau (tanggal

Pontianak, ###
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

(tanda tangan)

(Viny Fadila)
NIP.
…….potong disini……………………………………………
No. Urut :
…
: …… …………..., tanggal…….
: …… yang menerima,
: ……
(tanda tangan)

(nama lengkap)
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI

Bendahara Penerimaan/ Bendahara Penerimaan Pembantu Dinas Kesehatan

Telah menerima uang sebesar Rp. 100.000.000
(Seratus Juta Rupiah)
dari Nama : RSUD
Alamat :
Sebagai Pembayaran : Retribusi Kesehatan (Pendapatan)

Kode Rekening Jumlah (Rp)

4.1.2.01.05 Rp 100,000,000

Tanggal diterima uang : Friday, April 05, 2019

Mengetahui,
Bendahara Penerimaan/ Bendahara Pembayar/Penyetor
Penerimaan Pembantu

(Dinas Kesehatan) (RSUD)

Lembar Asli : Untuk pembayar/ penyetor/ pihak ketiga

Salinan 1 : Untuk Bendahara Penerimaan/ Bendahara Penerimaan Pembantu
Salinan 2 : Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA
SURAT TANDA SETORAN
(STS)
STS No. 78

Harap diterima uang sebesar ……………………………………… Rp. 100.000.000

(dengan huruf) (Seratus Juta Rupiah)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening

4 1 2 0 1 0 5

Jumlah

Uang tersebut, diterima pada tanggal 5 Agustus 2019

Mengetahui,
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(tanda tangan)

(Alifa Tasya Khumairah)

NIP.
(Catatan : STS dilampiri slip setoran Bank)
*) coret yang tidak perlu
 INSI/ KABUPATEN/ KOTA *)
ANDA SETORAN
(STS)
Bank : Bank Kalbar
No. Rekening : …………..

Jumlah
Uraian Rincian Obyek
(Rp)
RSUD-LRA Rp 100,000,000

Rp 100,000,000

ma pada tanggal 5 Agustus 2019

Bendahara Penerimaan/
Bendahara Penerimaan Pembantu

(tanda tangan)

(Viny Fadila)
NIP.
 KOP INSTANSI

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

Nomor SPM : 129/SPM/LS/115/2019

Tanggal : 5 September 2019
SKPD : Dinas Kesehatan

Bank/Pos :Bank Kalbar Kantor Cabang Utama Pontianak

Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari baki rekening nomor 175-25-7-95-0
Uang Sebesar (Rp) : Rp. 75.000.000
Kepada :PT. Karya Baru
NPWP : ……………………………………………………………………
No.Rekening Bank : ……………………………………………………………………
Bank/Pos : Bank Kalbar
Untuk Keperluan : Pembayaran Termin Pertama Pembangunan Puskesmas

NO KODE REKENING URAIAN

1 2 3
1 1.3.6.01.02 Konstruksi dalam pengerjaan puskesmas

Potongan-potongan
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)

Jumlah
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian (No.Rekening) Jumlah(Rp)
1 PPN Rp 7,500,000
2 PPh Pasal 22 Rp 1,125,000
 Jumlah Rp 8,625,000
SP2D yang Dibayarkan Rp -
Jumlah yang Diterima Rp 75,000,000
Jumlah Potongan Rp 8,625,000
Jumlah yang Dibayarkan Rp 66,375,000
Uang Sejumlah : Enam Puluh Enam Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Lembar 1 : Bank Yang Ditunjukkan

Lembar 2 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Lembar 3 : Arsip Bendahara Umum Daerah (BUD)
Lembar 4 : Pihak Ketiga
TANSI

Nomor :………………………….
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D)
Dari : Bendahara Umum Negara
Tahun Anggaran : 2019

URAIAN JUMLAH (Rp)

3 4
an puskesmas Rp 75,000,000

JUMLAH Rp 75,000,000

Jumlah(Rp) Keterangan

Jumlah(Rp) Keterangan
7,500,000
1,125,000
 8,625,000
-
75,000,000
8,625,000
66,375,000

Pontianak, 5 September 2019

Kuasa Bendahara Umum Daerah
Kepala Bidang Perbendaharaan

(Viny Fadila)
NIP.