Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI IV

PENYAKIT HEPATITIS

ANGGOTA KELOMPOK :
I Made Adi Yoga (172200054)
I Gusti Putu Ngurah Maha Wibawa (172200055)
I Putu Gede Panca Putra Yudana (172200062)
I Dewa Ayu Made Putri Adnyani (172200067)
Anak Agung Ngurah Pradipta Dwipayana (172200068)
I Made Doni Recka Darmawan (172200077)
Ni Putu Riska Aprillia Dewi (172200080)
KELOMPOK 4
KELAS B2

PROGRAM STUDI FARMASI KLINIS


UNIVERSITAS BALI INTERNASIONAL
2019
HEPATITIS (VIRUS)

I. TUJUAN PRAKTIKUM
1. Mengetahui definisi hepatitis
2. Mengetahui patofisiologi hepatitis
3. Mengetahui tatalaksana hepatitis (farmakologi & non farmakologi)
4. Dapat menyelesaikan kasus terkait hepatitis secara mandiri dengan menggunakan
metode SOAP.

II. DASARTEORI
1. Definisi
Istilah “hepatitis” dipakai untuk semua jenis peradangan pada sel-sel hati, yang
disebabkan oleh infeksi (virus, bakteri, parasit), obat-obatan (termasuk obat tradisional),
konsumsi alkohol, lemak yang berlebih, dan autoimun. (Kemenkes RI, 2014). Menurut
Dipiro 2007, definisi hepatitis virus mengacu pada virus hepatotropik yang secara klinis
bertanggung jawab terhadap hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV), hepatitis delta,
hepatitis C (HCV), dan hepatitis E.
Hepatitis virus dapat muncul sebagai penyakit akut atau kronis. Hepatitis akut
didefinisikan sebagai penyakit dengan tanggal onset diskrit dengan ikterus atau
peningkatan konsentrasi serum aminotransferase lebih besar dari 2,5 kali batas atas
normal. Infeksi akut berlangsung selama, tetapi tidak melebihi, 6 bulan. Hepatitis kronis
adalah kondisi peradangan hati yang melibatkan nekrosis hepatoseluler yang sedang
berlangsung selama 6 bulan atau lebih setelah timbulnya penyakit akut. Penyebab paling
umum hepatitis kronis adalah HBV atau HCV. Hepatitis kronis yang diinduksi obat dan
autoimun lebih jarang terjadi, sedangkan gangguan metabolik dan hepatitis kronis HDV
relatif jarang. Kata hepatitis mengandung infeksi atau peradangan pada hepatosit,
sebagaimana dibuktikan oleh tes fungsi hati yang abnormal (LFT). Walaupun demikian,
ini merupakan istilah yang tidak spesifik karena laboratorium menggabungkan tes enzim
hati (aspartat aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]) dan tes sintetis
(albumin, bilirubin, dan waktu prothrombin [PT]) ke LFT. Tes-tes ini dapat dilakukan
pada individu yang sehat. Diagnosis banding hepatitis harus mencakup, minimal: infeksi
virus; narkoba atau penyalahgunaan alkohol; hemochromatosis; gangguan tiroid, otot, dan
autoimun; Penyakit celiac; defisiensi antitripsin alfa-1; Wilson Disease; dan hati berlemak.
Hepatitis dapat diartikan sebagai proses peradangan difus pada sel hati, yang dapat
disebabkan oleh adanya infeksi (parasite, virus, bakteri), obat-obatan (termasuk obat
tradisional, alkohol, lemak yang berlebihan dan autoimun yang menyebabkan sel sel hati
mengalami kerusakan sehingga tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya (Alldredge,
B.K., et al. 2013).

2. Klasifikasi
Menurut Muchid et al, 2007, virus hepatitis terdiri dari beberapa jenis : hepatitis A,
B, C, D, E, F dan G. Hepatitis A, B dan C adalah yang paling banyak ditemukan.
Manifestasi penyakit hepatitis akibat virus bisa akut (hepatitis A), kronik (hepatitis B dan
C) ataupun kemudian menjadi kanker hati (Hepatitis B dan C).

Tabel 1. Perbandingan Virus Hepatitis

2.1 Hepatitis A
Termasuk klasifikasi virus dengan transmisi secara enterik. Tidak memiliki
selubung dan tahan terhadap cairan empedu. Virus ini ditemukan di dalam tinja. Berbentuk
kubus simetrik dengan diameter 27-28 nm, untai tunggal (single stranded), molekul RNA
linier : 7,5 kb; termasuk picornavirus, sub klasifikasi hepatovirus. Menginfeksi dan
berreplikasi pada primata non-manusia dan galur sel manusia.
Seringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejala,
sedangkan pada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare,
mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan. Gejala hilang sama sekali
setelah 6-12 minggu. Penderita hepatitis A akan menjadi kebal terhadap penyakit tersebut.
Berbeda dengan hepatitis B dan C, infeksi hepatitis A tidak akan berlanjut menjadi kronik.
Masa inkubasi 15–50 hari, (rata-rata 30 hari). Tersebar di seluruh dunia dengan
endemisitas yang tinggi terdapat di negara-negara berkembang. Penularan terjadi melalui
makanan atau minuman yang terkontaminasi tinja penderita hepatitis A, misalnya makan
buah-buahan atau sayur yang tidak dikelola / dimasak sempurna, makan kerang setengah
matang, minum es batu yang prosesnya terkontaminasi. Faktor resiko lain, meliputi
tempat-tempat penitipan/perawatan bayi atau batita, institusi untukdevelopmentally
disadvantage, bepergian ke negara berkembang, perilaku seks oral anak, pemakaian jarum
bersama pada IDU (Injecting Drug User) Saat ini sudah ada vaksin hepatitis A yang
memberikan kekebalan selama 4 minggu setelah suntikan pertama. Untuk kekebalan yang
lebih panjang diperlukan suntikan vaksin beberapa kali.

2.2 Hepatitis B
Manifestasi infeksi hepatitis B adalah peradangan kronik pada hati. Virus hepatitis
B termasuk yang paling sering ditemui. Distribusinya tersebar di seluruh dunia, dengan
prevalensi karier di USA < 1%, sedangkan di Asia 5 - 15%. Masa inkubasi berkisar 15-180
hari, (rata-rata 60-90 hari). Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan
setelah infeksi akut.
Sebagian penderita hepatitis B akan sembuh sempurna dan mempunyai kekebalan
seumur hidup, tapi sebagian lagi gagal memperoleh kekebalan. Sebanyak 1–5% penderita
dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan
viremia yang persisten. Orang tersebut akan terus-menerus membawa virus hepatitis B dan
bisa menjadi sumber penularan. Penularannya melalui darah atau transmisi seksual. Dapat
terjadi lewat jarum suntik, pisau, tato, tindik, akupunktur atau penggunaan sikat gigi
bersama yang terkontaminasi, transfusi darah, penderita hemodialisis dan gigitan manusia.
Hepatitis B sangat berisiko bagi pecandu narkotika dan orang yang mempunyai banyak
pasangan seksual.
Gejala hepatitis B adalah lemas, lesu, sakit otot, mual dan muntah. Kadang-kadang
timbul gejala flu, faringitis, batuk, fotofobia, kurang nafsu makan, mata dan kulit kuning
yang didahului dengan urin berwarna gelap. Gatal-gatal di kulit, biasanya ringan dan
sementara. Jarang ditemukan demam. Untuk mencegah penularan hepatitis B adalah
dengan imunisasi hepatitis B terhadap bayi yang baru lahir, menghindari hubungan badan
dengan orang yang terinfeksi, hindari penyalahgunaan obat dan pemakaian bersama jarum
suntik. Menghindari pemakaian bersama sikat gigi atau alat cukur, dan memastikan alat
suci hama bila ingin bertato melubangi telinga atau tusuk jarum.
2.3 Hepatitis C
Hepatitis C adalah penyakit infeksi yang bisa tak terdeteksi pada seseorang selama
puluhan tahun dan perlahan-lahan tapi pasti merusak organ hati. Penyakit ini sekarang
muncul sebagai salah satu masalah pemeliharaan kesehatan utama di Amerika Serikat, baik
dalam segi mortalitas, maupun segi finansial.
Biasanya orang-orang yang menderita penyakit hepatitis C tidak menyadari bahwa
dirinya mengidap penyakit ini, karena memang tidak ada gejala-gejala khusus. Beberapa
orang berfikir bahwa mereka hanya terserang flu. Gejala yang biasa dirasakan antara lain
demam, rasa lelah, muntah, sakit kepala, sakit perut atau hilangnya selera makan.

2.4 Hepatitis D
Virus Hepatitis D (HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yakni virus RNA
yang tidak lengkap, memerlukan keberadaan virus hepatitis B untuk ekspresi dan
patogenisitasnya, tetapi tidak untuk replikasinya. Penularan melalui hubungan seksual,
jarum suntik dan transfusi darah. Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul
sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau sangat progresif.

2.5 Hepatitis E
Gejala mirip hepatitis A, demam, pegal linu, lelah, hilang nafsu makan dan sakit
perut. Penyakit ini akan sembuh sendiri (self-limited), kecuali bila terjadi pada kehamilan,
khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan hepatitis E melalui air yang
terkontaminasi feces.

2.6 Hepatitis F
Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis
F merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.

2.7 Hepatitis G
Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan dengan hepatitis B dan/atau
C. Tidak menyebabkan hepatitis fulminan atau hepatitis kronik. Penularan melalui
transfusi darah dan jarum suntik.
3. Epidemiologi
Hepatitis virus merupakan sebuah fenomena gunung es, dimana penderita yang
tercatat atau yang dating ke layanan kesehatan lebih sedikit dari jumlah penderita yang
sesungguhnya. Mengingat penyakit ini adalah penyakit kronis menahun, dimana pada saat
orang tersebut telah terinfeksi, kondisi masih sehat dan belum menunjukkan gejala dan
tanda khas, tetapi penularan terus berjalan.
Menurut hasil Rikerdas tahun 2013 bahwa jumlah orang yang didiagnosa Hepatitis
di fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan gejala-gejala yang ada, menunjukkan
peningkatan 2 kali lipat apabila dibandingkan dari data tahun 2007 dan 2013, hal ini dapat
memberikan petunjuk awal kepada kita tentang upaya pengendalian di masa lalu,
peningkatan akses, potensial masalah di masa yang akan dating apabila tidak segera
dilakukan upaya-upaya yang serius (Kemenkes 2014).

Gambar 1. Prevalensi Hepatitis Menurut Provinsi Tahun 2007 dan 2013


4. Etiologi
4.1 Hepatitis A
Hepatitis A adalah virus RNA milik genus Hepatovirus dari keluarga
Picornaviridae. Manusia adalah satu-satunya reservoir yang diketahui untuk virus ini.
Penularan terjadi terutama melalui rute fecal-oral. Virus ini stabil di lingkungan selama
paling sedikit satu bulan dan untuk membebaskan kontaminasi terhadap makanan,
membutuhkan suhu pemanasan hingga minimum 85°C (185°F) selama 1 menit atau
disinfektan dengan pengenceran 1: 100 natrium hipoklorit (pemutih) dalam air keran untuk
inaktivasi.
Terdapat beberapa genotipe virus dan meskipun implikasi klinis infeksi oleh jenis
tertentu tidak diketahui, tipe I dan III adalah yang paling sering diidentifikasi yang
menyerang manusia (Dipiro, 2008).
4.2 Hepatitis B
HBV adalah virus DNA dari keluarga Hepadnaviridae. Virus ini memiliki DNA
beruntai ganda (double-stranded) dengan 3.200 pasangan basa yang biasanya menginfeksi
sel hati, meskipun pada beberapa kasus virus ini ditemukan di ginjal, pankreas, dan sel
mononuklear. Terdapat tujuh genotipe HBV (A sampai H) dengan distribusi geografis
yang berbeda (Tabel 2). Ada kemungkinan bahwa prevalensi genotipe mungkin tergantung
pada cara penularan karena tipe B dan C ditemukan di daerah di mana transmisi vertikal
adalah model utama infeksi (Dipiro, 2008).

Gambar 2. Distribusi global dari Genotipe Virus Hepatitis B

4.3 Hepatitis C
HCV adalah virus RNA rantai tunggal (single stranded) dari keluarga Flaviviridae
yang terkenal karena tidak memiliki proofreading polymerase dan memungkinkan
seringnya mutasi virus. HCV dibedakan menjadi enam genotipe utama, berjumlah 1
hingga 6 dan bervariasi dalam urutan nukleotida sebesar 30% hingga 50%. Genotipe
diklasifikasikan lebih lanjut menjadi subtipe (a, b, c, dll.), yang berbeda 10% hingga 30%
dalam urutan nukleotida. Genotipe yang paling banyak terdistribusi adalah 1 dan 2 dengan
genotipe 1 yang paling umum (Dipiro, 2008).
Gambar 2. Distribusi Genotipe Virus Hepatitis C di Seluruh Dunia

5. Patofisiogi
5.1 Hepatitis A
Infeksi HAV biasanya akut, self-limiting, dan memberi kekebalan seumur hidup.
Siklus hidup HAV di host manusia secara klasik dimulai dengan tertelannya virus.
Absorpsi di lambung atau usus kecil memungkinkan virus masuk ke sirkulasi darah dan
kemudian di-uptake oleh hati. Replikasi virus terjadi dalam sel-sel hepatosit dan sel epitel
gastrointestinal. Partikel virus baru kemudian dilepaskan ke dalam darah dan disekresikan
ke empedu oleh hati. Virus ini kemudian diserap kembali untuk melanjutkan siklusnya
atau diekskresikan dalam tinja. Siklus enterohepatik akan berlanjut sampai terganggu oleh
netralisasi antibodi. Mekanisme replikasi dan sekresi yang tepat tidak diketahui secara
pasti, namun ekspansi virus awal tampaknya tidak terkait dengan cedera hati sebagaimana
ekskresi tinja viral mendahului tanda-tanda klinis dan gejala infeksi (Dipiro, 2008).

5.2 Hepatitis B
Setelah infeksi, replikasi virus dimulai dengan pemasangan virion ke reseptor
permukaan sel hepatosit. Partikel-partikel diangkut ke inti di mana DNA diubah menjadi
DNA melingkar tertutup yang berfungsi sebagai template untuk RNA pregenomic. Viral
RNA kemudian ditranskripsikan dan diangkut kembali ke sitoplasma di mana secara
bergantian berfungsi sebagai reservoir untuk templat virus di masa mendatang atau kuncup
ke dalam selaput intraseluler dengan protein amplop virus dan menginfeksi sel lain.
Genom virus memiliki empat frame pembacaan kode untuk berbagai protein dan enzim
yang diperlukan untuk replikasi dan penyebaran virus. Beberapa protein ini digunakan
untuk diagnostik. HBsAg ditemukan paling banyak dibandingkan tiga antigen permukaan
dan dapat dideteksi pada permulaan gejala klinis. Persisten selama 6 bulan setelah deteksi
awal sesuai dengan infeksi kronis dan menimbulkan peningkatan risiko untuk sirosis,
dekompensasi hati, dan HCC (Dipiro, 2008).
Gambar 3. Interpretasi Tes Serologis pada Virus Hepatitis B
5.3 Hepatitis C
Dalam sebagian besar kasus, infeksi HCV akut menyebabkan infeksi kronis.
Respon imun terhadap infeksi HCV akut sebagian besar tidak cukup untuk membasmi
virus. Selama fase awal infeksi, sel NK (natural killer) diaktifkan ketika tingkat RNA
HCV meningkat dengan cepat. Upaya gabungan dari CD4 spesifik HCV dan limfosit T
CD8 dan koekspresi interferon menurunkan replikasi virus. Eradikasi HCV oleh limfosit T
sitotoksik dapat terjadi, baik sebagai akibat dari induksi apoptosis oleh hepatosit yang
terinfeksi atau oleh pelepasan interferon untuk menghambat replikasi virus. Tingkat
apoptosis hepatosit dapat berkorelasi dengan perjalanan penyakit. Kerusakan hati dan
HCC berhubungan dengan tingginya tingkat apoptosis hepatosit. Tingkat apoptosis yang
rendah dikaitkan dengan persistensi virus. Selain itu, sel CD4 T-helper tidak mungkin
untuk memediasi cedera hati, tetapi lebih mungkin mencetuskan lingkungan yang kondusif
untuk respon imun lainnya yang merusak hati. Meskipun HCV menginfeksi kurang dari
10% hepatosit, hingga 20% sel diaktifkan untuk apoptosis.
HCV merupakan tantangan yang menakutkan bagi pengendalian kekebalan karena
cepatnya diversifikasi virus. Mutasi genom HCV terdeteksi dalam 1 tahun infeksi. Kasus-
kasus yang terselesaikan dari HCV ditentukan oleh respon T-cell yang kuat dengan
tanggapan CD4 yang sangat aktif dan respons CD4 yang persisten. Dihipotesiskan bahwa
aktivitas CD8 memediasi kekebalan protektif tetapi membutuhkan bantuan sel CD4 untuk
mempertahankan respon selama mutasi virus (Dipiro, 2008).

6. Presentasi Klinis

6.1 Hepatitis A
Gambar 4. Presentasi Klinis Hepatitis A Akut (Dipiro, 2008)
6.2 Hepatitis B
Gambar 5. Presentasi Klinis Hepatitis Ba Kronik (Dipiro, 2008).
6.3 Hepatitis C
Pasien dengan HCV akut sering kali asimtomatik dan tidak terdiagnosis. Sepertiga
orang dewasa akan mengalami beberapa gejala ringan dan nonspesifik, termasuk
kelelahan, anoreksia, kelemahan, sakit kuning, sakit perut, atau urin gelap (Dipiro, 2008).
7. Tatalaksana Terapi
7.1 Hepatitis A
Menurut Matheny et al 2012, hanya pengobatan suportif yang tersedia untuk kasus
hepatitis A. Istirahat biasanya disarankan dan pasien tidak boleh kembali bekerja atau
sekolah sampai demam dan penyakit kuning mereda. Perawatan sesuai usia untuk mual
dan diare harus disediakan. Pasien harus menghindari alkohol, tetapi bisa makan secara
normal. Hepatitis A fulminan kadang-kadang memerlukan transplantasi hati darurat.
Wanita hamil yang menderita hepatitis A memiliki peningkatan insidensi komplikasi
kehamilan dan persalinan prematur yang harus diobati dengan tepat.
Terdapat tindakan pencegahan berupa imunisasi. Terdapat 2 jenis imunisasi yaitu
aktif dan pasif imunisasi :
Tabel 2. Jadwal Imunisasi Aktif untuk Hepatitis A

Tabel 3. Dosis yang Dianjurkan Imunoglobulin dan Vaksin Hepatitis A untuk Preexposure
dan Postexposure Prophylaxis (Pasif)

7.2 Hepatitis B

Gambar 6. Algoritma Terapi untuk Infeksi HBV Kronik


Gambar 7. Algoritma Terapi untuk Infeksi HBV Kronik Disertai Sirosis

a. Interferon
IFN-α 2b adalah terapi pertama yang disetujui untuk pengobatan HBV dan
meningkatkan hasil jangka panjang serta kelangsungan hidup. Bertindak sebagai sitokin
inang dengan efek antivirus, antiproliferatif, dan imunomodulator pada HBV kronis.
b. Adefovir
Adefovir dipivoxil adalah analog nukleosida asiklik dari adenosine
monophosphate. Obat ini bekerja dengan menghambat polimer DNA HBV. Dosis
diberikan 10 mg setiap hari selama 1 tahun, meskipun durasi terapi yang optimal tidak
diketahui.
c. Entecavir
Entecavir adalah analog nukleosida guanosin yang bekerja dengan menghambat
polimerase HBV. Merupakan agen oral yang lebih manjur dibandingkan dengan
lamivudine dalam menekan tingkat DNA HBV serum dan efektif dalam HBV yang tahan
lamivudine. Dosis 0,5 mg setiap hari pada infeksi non-lamivudine-resistant dan 1 mg
setiap hari pada pasien dengan lamivudine-refractory.
d. Telbivudine
Obat yang paling baru disetujui untuk pengobatan HBV adalah telbivudine, analog
nukleosida spesifik-HBV. Telbivudine bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari reverse
transcriptase virus dan polimerase DNA. Obat ini menghambat sintesis DNA HBV tanpa
aktivitas melawan virus lain atau polimerase manusia (Dipiro, 2008).
7.3 Hepatitis C

Gambar 8. Algoritma Terapi untuk Infeksi HBC Kronik

Gambar 9. Dosis Terapi yang Disarankan untuk HCV

a. Interferon
Penambahan bagian pegilasi untuk IFN meningkatkan profil farmakokinetik obat
untuk mengurangi frekuensi injeksi dari tiga kali menjadi seminggu sekali dan tingkat SVR
dua kali lipat. Bahkan di antara pasien sirosis, PEG-IFN aman dan efektif. Tersedia dua PEG-
IFN yaitu PEG-IFN- α 2a (Pegasys) dan PEG-IFN- α 2b (PEG-Intron).
b. Ribavirin
Ribavirin, analog guanosin sintetis, tidak efektif sebagai monoterapi untuk HCV
dan mekanisme kerjanya yang tepat tidak diketahui. Ketika ditambahkan ke IFN, ribavirin
secara signifikan meningkatkan tingkat SVR (Sustained virologic response : pasien tanpa
viral load terdeteksi pada akhir terapi dan 6 bulan kemudian), terutama di antara genotipe
2 dan 3. Ribavirin diberikan berdasarkan berat badan untuk respon optimal (Dipiro, 2008).
III. ALAT DAN BAHAN
1. Alat
a. Form SOAP
b. Form Medication Record
c. Catatan Minum Obat
d. Kalkulator Scientific
e. Laptop dan Koneksi Internet
2. Bahan
a. Text Book
b. Data nilai normal laboratorium
c. Evidence terkait (jurnal, sistematik review, meta analisis)

IV. KASUS
Penderita laki-laki umur 63 tahun dengan diagnosis DM+HT+post CVA+Hepatitis
C, BB 78 Kg. HCV RNA kuantitatif 1.8 x 10 7. Pasien mendapatkan terapi pegylated
interferon + ribavirin sekali seminggu. Selain itu menggunakan lantus dan exforge.
Pegylated interferon mulai dosis 80 mcg SC. Setelah pemberian 3 kali penderita berdebar-
debar, dicek lab Hb 7. 0SI 97 TIBC 545, hapusan darah tepi anemia hipokrom mikrositer.
Tekanan darah dan suhu normal. Oleh dokter yang merawat pegintron dikurangi 50 mcg
sekali seminggu, ribavirin diganti dengan ledipasvir. stop, diberikan sulfas ferrosus dan
erythropoietin, diberikan selang seling. Pasien memperoleh terapi atorvastatin
20mg1xsehari.
V. HASIL PRAKTIKUM
FORM SOAP
PHARMACEUTICAL CARE
PATIENT PROFILE

Nama
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl MRS : -
Usia : 63 Tahun Tgl KRS : -
Tinggi Badan : normal
Berat Badan : 78 Kg

Presenting Complaint
Pasien berdebar-debar setelah pemberian 3 kali Pegylated Interferon dosis 80 mcg

Diagnosa Kerja : DM + HT + post CVA + Hepatitis C


Diagnosa banding : -

Relevant Past Medical History:


-

Drug Allergies:
Tidak ada alergi obat

Tanda-Tanda Vital Nilai


Tekanan Darah (mmHg) Normal
Suhu (toC) Normal
Heart Rate (HR) (x/menit) Normal
Respiratory Rate (RR)
Normal
(x/menit)
Medication
Dosis yang
No. Nama Obat Indikasi Dosis Terapi (literatur)
digunakan
1. Pegylated IFN Hepatitis C Pegylated IFN Peginterferon α2a: SC,
Ribavirin Awal ; 80 mcg 180 μg 1 x seminggu
setiap minggu , (Medscape) Ribavirin: >
kemudian 75 kg: 1200 mg / hari
diturunkan menjadi (tiga kapsul 200 mg di
50 mcg setiappagi hari dan tiga kapsul
minggu 200 mg di malam hari
(Aberg, J.A., Alvares, W.,
Ribavirin ; 1 kali Armstrong, L., et al.
seminggu 2007)
3. Lantus Diabetes Mellitus 1 x 10 U 0,2 unit/kg atau
ditingkatkan hingga 10
unit/hari (Aberg, J.A.,
Alvares, W., Armstrong,
L., et al. 2007)
4. Exforge (amlodipine Hipertensi 3 x sehari 1 tablet Awal : 5/160 mg 1 kali
5 mg + valsartan 160 sehari. Lansia : awal
mg amlodipin 2,5 mg, karena
penurunan klirens (Aberg,
J.A., Alvares, W.,
Armstrong, L., et al.
2007)
5. Erythropoetin Anemia 1 x 200 mikrounit 100-200 mg PO terbagi
tiap 12 jam (Aberg, J.A.,
Alvares, W., Armstrong,
L., et al. 2007)
6. Sulfas ferrosus Anemia 3 x 1 tablet Awal 50-100 unit/kg
3xseminggu IV atau SC
(Aberg, J.A., Alvares, W.,
Armstrong, L., et al.
2007)
7. Atorvastatin 20 mg 1 x sehari 10-80 mg PO per hari
(Medscape 2018)
No. Further Information Required Jawaban Alasan
1. Apakah genotype dari HCV 1B Mengetahui tipe virus yang
yang menginfeksi pasien ? menginfeksi, dimana virus
HCV memiliki 7 tipe dan
untuk menentukan durasi
terapi dan dosis yang
digunakan
2. Berapa aturan dosis lantus, a. Lantus 1x10u Untuk menentukan dosis
exforge, ferro sulfat dan b. Exforge 3 x 1 disesuaikan dengan
erytropoetin ? dengan dosis keadaan pasien
terendah
c. EPO 1 X 200
mikrounit
d. Sulfas 3 X 1
tablet
3. Apakah ada alergi obat ? Tidak Untuk menentukan
terapi yang akan
diberikan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Bagaimana kondisi lifestyle Pasien suka Untuk menentukan
pasien ? mengonsumsi faktor resiko dan terapi
alkohol non-farmakologi
5. Bagaimana tanda-tanda vital Normal Untuk mengetahui
pasien ? apakah ada masalah
dengan TTV pasien dan
untuk menentukan terapi
6 Apakah ada pemeriksaan Tidak Untuk mengetahui
labpratorium pasien yang lebih secara terperinci hasil
lengkap ? lab pasien
ANALISIS SOAP

A. SUBLEJTIF
Pasien mengalami berdebqar-bedar etelah pemberian Pegylated interferon 3 kali
dengan dosis 80mcg

B. OBJEKTIF
Diagnosis ; DM + HT + post CVA + Hepatitis C
Nilai Laboratorium
• HCV RNA kuantitatif 1.8x 107
• Hb 7.0 g/dl
• SI 97 mcg/dl
• TIBC 545 mcg/dl
• Hapusan darah tepi anemia hipokrom

Tanda-Tanda Vital Nilai


Tekanan Darah (mmHg) Normal
Suhu (toC) Normal
Heart Rate (HR) (x/menit) Normal
Respiratory Rate (RR) (x/menit) Normal

C. ASSESMENT
Pada kasus yang didapat, pasien mengalami hepatitis C yang dimana hepatitis
C didiagnosis dengan tes untuk anti-HCV dalam serum dan dikonfirmasi oleh
kehadiran RNA HCV. Tingkat RNA HCV mengukur replikasi virus dan digunakan
untuk menentukan apakah pengobatan antiviral untuk HCV efektif. Genotipe HCV
harus diperoleh untuk menentukan kemungkinan tanggapan terhadap terapi anti-HCV
dan lamanya pengobatan yang diperlukan.
1. Hepatiti C
Problem
Terapi DRP Alasan DRP
Medis
P 2.1 Adverse Kombinasi Pegylated Interferon
drug event dengan Ribavirin dapat
(possibly) menyebabkan anemia berat
Kombinasi
occurring (anemia hemolitik) pada pasien
Pegylated
C 1.2 hepatitis C dan juga
Hepatiti C Interferon dengan
Inappropriate Pada pasien geriatric penggunaan
dosis 50 mcg SC +
drug (within IFN kurang dianjurkan, karena
Ribavirin
guidelines but ada resiko mortalitas dan
otherwise contra- penghentian penggunaan obat
indicated) yang semakin tinggi.

Evidence Base Medicine :


Menurut Genile et al (2005), pada penelitiannya dengan sampe seorang wanita
berusia 53 tahun yang terdiagnosa hepatitis C mendapatkan terapi interferon-alpha2b
pegilasi (PEG-IFN) plus ribavirin. Hasil : Terapi kombinasi telah ditarik setelah 5 minggu
karena anemia berat (hemoglobin 8,2 g / dl) meskipun ada pengurangan dosis ribavirin.
Biopsi hati kedua menunjukkan hepatitis kronis sedang dengan jembatan portoportal dan
portocentral (skor Ishak: kadar 14/18, pementasan 4-5 / 6). Sebagai akibatnya, pasien
diberikan PEG-IFN 1,5 mikrog / kg berat badan mingguan dan ribavirin 1000 mg / hari.
Ribavirin ditarik sekitar 3 bulan kemudian karena anemia. Setelah 1 bulan PEG-IFN saja,
hemoglobin telah menurun lebih jauh hingga mencapai 7,9 g / dl; akibatnya IFN dihentikan.
Kesimpulan : terapi interferon-alpha2b pegilasi (PEG-IFN) plus ribavirin dapat
menimbulkan anemia berat pada pasien hepatitis C.
Menurut Wang et al (2017), dalam penelitian prospektif pada sampel penelitian
Wanita 57 tahun dengan hepatitis C kronis, genotipe 1b, memulai pengobatan dengan
interferon-a2b pegilasi di a dosis 80 lg mingguan ditambah 900 mg / hari ribavirin pada bulan
Maret 2015. Dia tidak memiliki riwayat alergi atau penyakit autoimun sebelumnya.
Hasil :Pada 12 minggu kombinasi terapi, serum HCV-RNA menurun di bawah deteksi
membatasi. Setelah 28 minggu pengobatan, RBV dikurangi menjadi 600 mg / hari karena
anemia (hemoglobin 106 g / L) dan sepenuhnya ditarik 4 minggu kemudian karena ada
penurunan kadar hemoglobin (Hb) (Hb 90 g / L). Di 34 minggu perawatan, pasien telah
mengambil sepotong parasetamol tiga kali karena demam, 1 hari kemudian Hb adalah 94 g /
L. Pada minggu ke 35, Peg-IFN dihentikan, dan pasien dirawat di rumah sakit kami dengan
kelelahan dan pusing. Pasien dirujuk urin gelap dan sakit punggung beberapa hari sebelum
masuk. Data laboratorium adalah sebagai berikut: terendah (rentang normal dalam kurung):
Hb: 48 g / L (115– 150), persentase retikulosit: 10,24% (0,59-2,07), total bilirubin: 71,2
lmol / L (6,8-30,0), bilirubin tidak langsung: 57,4 lmol / L (5.1–21.4), aspartate
aminotransferase: 62.8 U / L (13.0-35.0), alanine aminotransferase: 36 U / L (7.0–40.0),
hormon perangsang tiroid: 27.960 mIU / mL (0,27-4,2), triiodothyronine gratis: 2,45 pmol / L
(3,1–6,8), thyroxin bebas: 12,91 pmol / L (12,0-22,0), antithyroglobulin antibodi (TgAb):
4000,00 IU / mL (<115,0), antitiroid antibodi peroksidase (TPOAb): 373,50 IU / mL (<35,0),
hemoglobin bebas plasma: 50,0 mg / L (<40) .unium hemosi- derin, tes Coombs langsung
dan tidak langsung untuk IgG dan C3d positif, dan uji ham negatif. Kesimpulan :
pengobatan dengan interferon-a2b pegilasi di a dosis 80 lg mingguan ditambah 900 mg / hari
ribavirin dapat menyebabkan anemia pada pasien hepatitis C.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Krishnan S.M dan Dixit N.M, (2015)
menunjukkan bahwa pasien yang menderita hepatitis C yang mendapatkan terapi kombinasi
pegylated interferon + ribavirin menunjukkan efek yang lebih baik akan tetapi kombinasi
kedua obat tersebut menyebabkan anemia hemolitik. Kondisi anemia ini dikarenakaan efek
samping ribavirin dimana akumulasi ribavirin dalam darah menyebabkan penurunan usia
eritrosit atau mempercepat kematian eritrosit, serta penurunan hemoglobin pada pasien.
2. Diabestes Melitus

Problem Medis Terapi DRP Alasan DRP

Diabetes Melitus Lantus Tidak Ada DRP -

3. Hipertensi dan Post CVA

Problem Medis Terapi DRP Alasan DRP


Pada kasus ini dosis
Exforge yang
digunakan adalah 3
x 1 tab, dimana pada
P1.2. Efek Obat
literatur dosis
tidak Optimal
Hipertensi dan Post Exforge exforge pada lansia
C3.2. Dosis Obat
CVA adalah dosis awal
Terlalu tinggi
amlodipin 2,5 mg
sekali sehari karena
terdapat penurunan
klirens
Atorvastatin Tidak Ada DRP -
Evidence Base Medicine :
Menurut Aberg, J.A., Alvares, W., Armstrong, L., et al (2007), literatur dosis exforge
pada lansia adalah dosis awal amlodipin 2,5 mg sekali sehari karena terdapat penurunan
klirens.
Pemberian kombinasi obat valsartan/amlodipine pada pasien geriatri disertai dengan
gangguan hati tidak direkomendasikan pemberian terapy awal amlodipine 5mg karena akan
dapat menyebabkan penurunan fungsi hati sehingga harus perlu dilakukan penurunan dosis
yang sesuai pada pasien gangguan hati, sedangkan pada valsartan hanya sedikit atau jarang
dapat menyebabkan penurunan fungsi hati jadi tidak perlu dilakukan penyusaian dosis , pada
pasien yang menderita gangguan hati di usia lanjut disarankan mendapatkan amlodipine dosis
2,5 mg untuk yg menderita hipertensi (Medscape, 2018).
4. Anemia

Problem Medis Terapi DRP Alasan DRP


Kelebihan zat besi
meningkatkan
pembentukan spesies
oksigen reaktif yang
mengarah ke
P3.2. Obat tidak
peroksidasi lipid,
diperlukan
kerusakan protein
C1.5. Duplikasi
Ferrous Sulfat dan DNA, serta
Anemia yang tidak tepat dari
Gagalnya terapi
kelompok terapeutik
erythropoietin
atau bahan aktif
seringkali
disebabkan karena
bersamaan dengan
defisiensi besi.

Erythropoetin Tidak ada DRP -

Evidence Base Medicine :


Pada kasus ini, pasien mengalami anemia hemolitik yang ditunjukkan dengan data
subyektif dan data laboratorium pasien yaitu pasien berdebar-debar, nilai Hb 7 mengalami
penurunan dan TIBC 545 mengalami peningkatan. Anemia yang dialami pasien terjadi
setelah 3 hari penggunaan kombinasi obat ribavirin dan PEG.
Menurut Franchini Massimo, Giovanni Targher,Franco Capra, Martina Montagna.
(2008), Kelebihan zat besi meningkatkan pembentukan spesies oksigen reaktif yang
mengarah ke peroksidasi lipid, kerusakan protein dan DNA, dan dengan demikian pada
membran sel dan kerusakan genom. Spesies oksigen reaktif, yang meliputi radikal hidroksil,
dapat menyebabkan aktivasi dan proliferasi sel stellata hati dan meningkatkan regulasi aktin
otot halus dan kolagen, sehingga berkontribusi terhadap fibrogenesis hati.
Penggunaan sulfat ferros pada kasus ini dianggap tidak tepat atau drug related
problem (DRP). Gagalnya terapi erythropoietin seringkali disebabkan karena bersamaan
dengan defisiensi besi, sehingga pasien dapat juga diberikan zat besi per oral (Ismatullah, A).
Pada kasus ini belum dilakukan pemeriksaan status besi secara rutin dan pada kasus juga
sudah disebutkan pasien mengalami anemia hemolitik akibat efek samping obat ribavirin,
sehingga terapi menggunakan erytropoietin sudah sangat tepat diberikan pada pasien ini.
D. PLAN
TERAPI FARMAKOLOGI
Problem Medis Terapi EBM
Hepatitis C Kombinasi  Menurut K. Lim et al (2019) Dalam analisis data
Sofobusvir plus keamanan dan efektivitas dari studi HCV-
Ledipasvir dengan TARGET, kami menemukan pengobatan dengan
dosis ledipasvir dan sofosbuvir, dengan atau tanpa
ribavirin, menjadi efektif dan baik ditoleransi oleh
90/400 mg/hari hingga
pasien yang berpengalaman dengan pengobatan
24 minggu dengan infeksi HCV genotipe 1 dan diberi
kompensasi sirosis. Tidak ada perbedaan
signifikan dalam tingkat SVR12 di antara pasien
yang diobati dengan ledipasvir dan sofosbuvir
selama 12 atau 24 minggu, dengan atau tanpa
ribavirin. Pasien dengan sirosis dekompensasi
tampaknya mendapat manfaat dari penambahan
ribavirin atau ekstensi ledipasvir dan pengobatan
sofosbuvir hingga 24 minggu.
 Perawatan Ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni,
Gilead) memiliki tingkat SVR yang sangat
menjanjikan pada pasien usia lanjut 65 tahun dan
lebih tua. Baru-baru ini, Jacobson dan rekannya
melaporkan analisis data post hoc retrospektif
pada pasien lanjut usia (n = 152) dengan infeksi
HCV genotipe 1 dari 3 uji klinis fase 3 besar:
ION-1, ION-2, dan ION-3. Tingkat SVR dengan
terapi kombinasi ledipasvir / sofosbuvir 90/400
mg/hari tanpa ribavirin pada pasien usia lanjut
adalah 89% (17/19), 100% (40/40), dan 97%
(30/31) dalam 8 minggu, 12 minggu, 36 dan
periode pengobatan 24-minggu, masing-masing;
ledipasvir / sofosbuvir dengan ribavirin pada
pasien usia lanjut menghasilkan tingkat SVR8,
SVR12, dan SVR24 masing-masing 92% (12/13),
97% (28/29), dan 100% (20/20). Efek samping
keseluruhan serupa di antara kelompok usia;
Namun, frekuensi efek samping sedikit lebih
tinggi untuk kelompok yang lebih tua di antara
pasien yang menerima ribavirin dibandingkan
dengan mereka yang tidak (93,9% vs 87,2%), dan
sebagian besar kejadian ini ringan hingga sedang.
Modifikasi dosis ribavirin terjadi lebih sering
pada pasien yang lebih tua (16,5%) dibandingkan
pada pasien yang lebih muda (7,0%). Tingkat
penghentian karena efek samping jarang terjadi
dan serupa pada pasien yang lebih muda (1,0%)
dan lebih tua (0,9%) (Jacobson I, Kwo P,
Kowdley K, et al. 2014).
Diabetes Melitus Lantus Waktu median dari inisiasi terapi IFN ke onset
T1D (Diabetes Tipe 1) adalah 8 bulan dalam kohort
Jepang, dan secara signifikan lebih pendek pada
mereka yang diobati dengan Peg-IFNα dalam
kombinasi dengan RBV dibandingkan dengan
mereka yang diobati dengan non-Peg- IFN dalam
terapi mono. Menariknya, hampir 60% pasien yang
mengembangkan T1D negatif untuk RNA HCV
pada awal T1D. Secara keseluruhan, periode laten
rata-rata dalam kasus yang dilaporkan dari T1D yang
diinduksi oleh IFN adalah 5 bulan dan berkisar dari
10 hari sampai 4 tahun [Ulasan dalam Pustaka.
Namun, tidak ada korelasi yang ditemukan
antara tingkat tanggapan virologi dan latensi
perkembangan T1D. Mendukung pengamatan ini
adalah kohort Italia yang tidak menunjukkan
perbedaan signifikan dalam kejadian kelainan
glukosa antara responden jangka panjang dan
non-responden (Hammerstad et al, 2015)
Anemia Erithropoetin  Pada penelitian yang dilakukan oleh Krishnan
S.M dan Dixit N.M, 2015 dikatakan bahwa
pengobatan anemia yang disebabkan oleh
ribavirin pada pasien HCV yang diberikan
erytropoetin menunjukkan hasil dimana
erytropoietin efektif merangsang produksi eritrosit
pada pasien.
 Pada penelitian yang dilakukan oleh Sheikh, dkk
(2008) mengatakan bahwa penggunaan
erytropoietin sangat efektif untuk mengatasi
kondisi anemia yang disebabkan oleh efek
samping obat antivirus tanpa harus mengurangi
dosis obat antivirus yang digunakan sehingga
pengobatan pasien diperoleh secara optimal pada
pasien hepatitis C. Selain penggunaan
erythropoietin untuk kondisi anemia terdapat pula
Transufusi Packed Red Cell. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Murwiningsih (2013)
menunjukkan bahwa Packed Red Cell lebih
efektif dibandingkan penggunaan erythropoietin
dilihat dari segi efektifitas dan biaya akan tetapi
transfuse Packed Red Cell berisiko tinggi dalam
hal transmisi penyakit.

Hipertensi dan Penggunaan exforge Sebanyak 61 pasien usia lanjut dengan tingkat 2
(amlodipine dan atau 3 hipertensi secara acak menjadi valsartan +
Post CVA
valsartan (2,5/160) amlodipine (kelompok amlodipine, n = 31) atau
valsartan + hydrochlorothiazide (kelompok
atau dengan kata lain
hydrochlorothiazide, n = 30). Lipid darah, glukosa
minum setengah tab plasma puasa dan asam urat ditentukan sebelum
obat (5/320mg) 1 x perawatan. Tekanan darah dinamis 24 jam, NO dan
sehari. ET dipantau pada awal, 8 dan 16 minggu setelah
pengobatan. ekanan darah 24 jam dan tekanan darah
siang hari adalah serupa antara dua kelompok pada
semua 3 titik waktu. Pada 16 minggu, peningkatan
tekanan darah sistolik pagi secara signifikan lebih
rendah pada kelompok amlodipine dibandingkan
pada kelompok hidroklorothiazid [(22,6 ± 8,8) mm
Hg (1 mm Hg = 0,133 kPa) vs (26,3 ± 13,7) mm Hg,
P <0,05]. 24 jam variabilitas tekanan darah sistolik
(SBPV) menurun secara progresif pada kedua
kelompok [kelompok amlodipine: (12,5 ± 2,8) mm
Hg vs. (10,2 ± 2,2) mm Hg vs. (8,8 ± 1,6) mm Hg, P
<0,01; kelompok hidroklorotiazid: (12,5 ± 2,5) mm
Hg vs. (10,7 ± 2,2) mm Hg vs. (9,6 ± 2,0) mm Hg, P
<0,01]. SBPV siang hari juga menurun secara
progresif pada kedua kelompok [kelompok
amlodipine: (12.2 ± 3.0) mm Hg vs. (10.1 ± 2.3) mm
Hg vs. (8.4 ± 1.9) mm Hg, P <0.01; kelompok
hidroklorotiazid: (11,8 ± 2,7) mm Hg vs. (10,4 ± 1,9)
mm Hg vs. (9. 6 ± 2,2) mm Hg, P <0,01]. 24 jam
variabilitas tekanan darah diastolik (DBPV) secara
signifikan mengurangi terapi pasca pada kelompok
amlodipine [(15,5 ± 3,4) mm Hg vs. (13,0 ± 3,5) mm
Hg vs. (12,3 ± 2,5), P <0,01] tetapi tidak di kelompok
hidroklorotiazid. Valsartan dalam kombinasi
dengan amlodipine atau hydrochlorothiazide
keduanya dapat menurunkan BPV pada pasien
hipertensi lansia secara efektif dan memperbaiki
fungsi endotel vaskular dan rejimen yang lama lebih
cocok untuk pasien hipertensi lansia (Wu, Z.B, et al,
2012).
Atorvastatin 10 mg Selain obat penurun tekanan darah dan, dalam
sekali sehari keadaan tertentu, agen antitrombotik, statin adalah di
antara obat yang paling efektif dalam mengurangi
risiko stroke pada populasi pasien dengan risiko
vaskular tinggi, serta risiko kejadian koroner utama.
Dalam pencegahan stroke sekunder, statin jelas
mengurangi risiko kejadian koroner utama. Dalam uji
coba SPARCL (Pencegahan Stroke dengan
Pengurangan Agresif dalam Tingkat Kolesterol),
dibandingkan dengan plasebo, pasien dengan stroke
baru-baru ini atau serangan iskemik transien tanpa
penyakit jantung koroner secara acak dengan
atorvastatin 80 mg / hari memiliki 16% risiko relatif
pengurangan risiko stroke yang signifikan dan
pengurangan 35% dalam risiko kejadian koroner
utama. Ini diperoleh meskipun fakta bahwa 25% dari
pasien yang dialokasikan untuk kelompok plasebo
diresepkan statin yang tersedia secara komersial di
luar percobaan. Analisis post-hoc menggunakan
blinded low-density lipoprotein kolesterol (LDL-C)
pengukuran (diambil pada kunjungan studi selama uji
coba) sebagai penanda kepatuhan terhadap terapi
penurun lipid. Dibandingkan dengan kelompok tanpa
perubahan atau peningkatan LDL-C (kelompok yang
mematuhi plasebo atau tidak menggunakan statin),
kelompok dengan> atau = 50% pengurangan LDL-C
memiliki pengurangan risiko 31% yang signifikan
dalam risiko pukulan. Langkah selanjutnya adalah
menentukan apakah mencapai LDL-C <70 mg / dl
lebih baik daripada dosis standar statin (LDL sekitar
100 - 110 mg / dl) dalam pencegahan sekunder
stroke. Statin efektif dalam mengurangi stroke yang
pertama dan yang berulang, dan efek ini tampaknya
didorong oleh tingkat penurunan LDL-C (Amarenco
P, 2007)
TERAPI NON FARMAKOLOGI

A. Menghindari Minuman Beralkohol


Minuman yang mengandung alcohol dapat memperparah kondisi pada pasien hepatitis selain
itu alkohol dapat menyebabkan 40% kematian pada kasus sirosis di Amerika Serikat (1997)
B. Diet
Diet seimbang dapat dilakukan dengan cara mengkonsumsi kalori secara normal menurut
tinggi badan, berat badan dan aktivitas sehari-hari. 
Pada keadaan tertentu diperlukan diet rendah protein, memperbanyak sayur dan buah yang
mencegah sembelit, mengatur pola hidup sehat dan berkonsultasi ke petugas kesehatan
setempat.
C. Bedrest
Bedrest untuk meningkatkan stamina karena pasien merasa lemas ”Selain itu, bedrest dapat
meningkatkan pengeluaran natrium dalam tubuh sebab posisi tegak dapat meningkatkan
kadar aldosteron yang berhubungan dengan proses retensi natrium” (Yeung et al, 2002).

MONITORING DAN EFEK SAMPING OBAT


Monitoring Obat
• Kombinasi Sofobusvir plus Ledipasvir : monitoring tanggapan virologi berkelanjutan
(SVR) yang tidak terditeksi setidaknya 3 bulan setelah pengobatan, akhir tanggapan
pengobatan (FTR atau FDT) memiliki tingkat HCV RNA yang tidak terditeksi pada
akhir pengobatan, pantau tingkat ALT setiap 4 minggu. Monitoring perbaikan
peradangan dan fibrosis sebagaimana didokumentasikan oleh skor biopsi hati dan
memonitoring pengurangan gejala anemia
• Lantus: monitoring kadar glukosa dalam darah serta monitoring agar tidak terjadi
resiko hipoglikemia, goal terapinya adalah kurang dari 180mg/dl
• Exforge : monitoring tekanan darah pasien agar selalu dalam rentang normal, goal
terapi pasien hipertensi dengan diaebetes mellitus adalah 130/80 mmHg.
• Eritropoetin: monitoring kadar hemoglobin dalam darah utuk mengurangi gejala
lemas dan anemia.

Efek Samping Obat


 Kombinasi Sofobusvir plus Ledipasvir : lemas, pusing, batuk dan athemia
 Lantus : hipoglikemia, sakit kepala, diare.
 Exforge : sakit kepala, peningkatan kadar BUN.
 Eritropoetin : mual, muntah, sakit kepala, kemerahan.
DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 2007, Asuhan Kefarmasian untuk Penyakit Hati, Depkes RI, Jakarta.
Dipiro JT, Talbert RI and Yee GC. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th
Ed.Syamford: Appleton & Lange, 2008.
Dipiro.JT., 2009, Pharmacoterapy Handbook. 7th edition, Mc Graw Hill, New York.
Kementrian kesehatan RI. 2014. Situasi dan analisis hepatitis. Kementrian kesehatan RI
pusat data dan informasi. Jakarta.
Krishnan S.M dan Dixit N.M, 2015. Strategies for managing anemia in hepatitis C patients
undergoing antiviral therapy. The American journalof gastroenterology.
102(4):880-9
Muchid et al. 2007. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati. Jakarta : Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
National Service Scotland. 2018. National Clinical Guidelines for the treatment of HCV in
adults. Healthcare Improvement Scotland.
Samuel C. Matheny, Md, Mph, And Joe E. Kingery, Do. 2012. Hepatitis A.
University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky.
Waldemar Halota, Robert Flisiak, Jacek Juszczyk, Piotr Małkowski, Małgorzata
Pawłowska, Krzysztof Simon, Krzysztof Tomasiewicz. 2017. Recommendations
For The TreatmentOf Hepatitis C In 2017. Clinical Expert Hepatology 2017; 3, 2:
47–55.
Yeung, E, dkk, 2002, The Management of Cirrhotic Ascites, Medscape General Med,
(4):8
Umar Muhamad, Abass Z, Arora S, Foster G, Esmat G, Elewaut A. 2017.Diagnosis,
Management, and Prevention of Hepatitis C. WGO Global Guidelines.
European Association for the Study of the Liver (EASL), 2016. EASL Recommendations
on Treatment of Hepatitis C. J Hepatol. 57:167–185
Palumbo Emilliio. 2011. Pegylated Interferon and Ribavirin Treatment for Hepatitis C Virus
Infection. United State. National Library of Medicine, Institute of Health,
PMC3513870.
Hammerstad, et al, 2015. Diabetes and Hepatitis C: A Two-Way Association. journal
Frontiers in Endocrinology
Wu, Z.B, et al, 2012. Effects Of Valsartan Combined With Amlodipine Or
Hydrochlorothiazide Regimen On Blood Pressure Variation In Elderly Hypertensive
Patients. China: Department of Geriatrics, Anhui Medical University
Departemen Kesehatan RI, 2007. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hati. Jakarta:
Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian Dan Alat
Kesehatan Departemen Kesehatan RI
Franchini Massimo, Giovanni Targher, Franco Capra, Martina Montagna. 2008. The Effect of
Depletion on Chronic Hepatitis C Virus Infection. Italy. Hepatol Int (2008) 2:335-
340.
K. Lim Joseph et al. 2019. Safety and Effectiveness of Ledipasvir and Sofosbuvir, With or
Without Ribavirin, in Treatment-Experienced Patients with Genotype 1 Hepatitis C
Virus Infection and Cirrhosis. Yale University School of Medicine, New Haven, CT.
Clin Gastroenterol Hepatol. Author manuscript; available in PMC 2019 November 01.
Jacobson I, Kwo P, Kowdley K, et al. Virologic response rates to all oral fixed-dose
combination ledipasvir/sofosbuvir regimens are similar in patients with and without
traditional negative predictive factors in phase 3 clinical trials [AASLD abstract 1945]
Hepatology. 2014;60:1141A.
Sheikh. M.N, dkk. 2008. Treatment-Induced Anaemia in Hepatitis C Patients and Role of
Erythropoietin in its Management. Journal of Rawalpindi Medical College (JRMC);
2008;12(1):8-11
Amarenco P. 2007. Atorvastatin in prevention of stroke and transient ischaemic attack.
Bichat University Hospital, Department of Neurology and Stroke Centre, 46 rue Henri
Huchard, 75018 Paris, France. pierre.amarenco@bch.aphp.fr
Wang Shasha et al. 2017. Severe Autoimmune Hemolytic Anemia During Pegylated
Interferon Plus Ribavirin Treatment For Chronic Hepatitis C: A Case Report.
Department of Hepatology, The First Hospital of Jilin University, Changchun, China