FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

DENGAN PENDEKATAN TEORI RAMONA T. MERCER

Tanggal Pengkajian : 2-12-2019

Tempat Pengkajian : _Puskesmas Ngampra

1. PENGKAJIAN IBU
a. Identitas Orang Tua
 Nama Ibu : Ny T Nama Ayah : Tn F
 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
 Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
 Agama : Islam Agama : Islam
 Alamat : Sukatani Rt 06, Rw 03
b. Antisipatori
 Riwayat Kehamilan ibu yang lalu : Klien mengatakan berat badan menurun
- Masa kehamilan : direncanakan/tidak. ANC :7 kali, Tempat : Puskesmas
- Masalah/komplikasi selama hamil : Klien tidak ada masalah
- HPHT : 07-03-2019 Taksiran Persalinan : 14-desember-2019
 Imunisasi TT : ________ kali, Ke I : ________ Ke II : _____
 Riwayat Psikologis selama hamil :
Klien mengatakan ini merupakan anak pertama, klien mengatakan takut saat nanti
ingin melahirkan
 Interaksi selama hamil :
Klien mengatakan interaksi dengan semua anggota keluarga baik-baik saja sperti
biasanya
 Harapan selama kehamilan :
Klien mengatakan semogah persalinan lancar, dan di berikan anak laki-laki
 Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayi :
 Klien mengatakan menjaga kandungan, sering mengajak janin berbicara,
mengkonsumsi makanan yang bergizi agar janinpun tetap sehat

c. Formal
 Riwayat kelahiran sebelumnya
 Riwayat Kelahiran saat ini

 JENIS THN LAHIR/ JENIS PENOLONG KONDISI

NO
KELAMIN UMUR PERSALINAN PERSALINAN SAAT INI
1 Perempuan 2016/ 3 tahun Spontan/normal Bidan Hidup,sehat
2 Laki-laki 2019/0 Spontan/normal Bidan Hidup,sehat

kelah- Masa gestasi : 38 minggu

- Jenis persalinan : Spontan
- Ditolong oleh :Bidan
- Apgar Score : 8-menit pertama,9:10 menit kelima
- BB lahir : 2800 gram, PB : 51 cm, LK : 30 cm, LD : 31 cm
- Lama persalinan : 1 jam, Kala I 1 jam, Kala II : 1,5 jam/menit
- Pecah ketuban :01:00 jam/menit, keadaan air ketuban : jernih
- Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan :
Klien mengatakan tidak ada masalah kesehatan, komplikasi saat persalinan, ibu
tidak mampu mengejan secara efisien dan ofisien
- Obat-obatan yang didapat : Tidak ada
- Resusitasi yang diberikan pada bayi :
Tidak diberikan resusitasi kepada bayi
- Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada (sebutkan) : Tidak ada kelainan pada bayi
 Fase penerimaan bayi :
Klien mengatakan sangat senang kini memiliki anak 2
 Inisiasi Menyusu Dini : dilakukan/tidak, : Tidak dilakukan
 Pertama kali menyusui :
Klien mengatakan ini anak ke 2 yang disusui
 Peran ayah selama kelahiran :
Peran ayah menemani ibu dari awal hingga akhir proses persalinan
d. Informal
 Orang yang terlibat dalam perawatan bayi :
Kakak klien
Peran Ayah :
 Peran dalam perawatan bayi :
Ayah klien yang menyiapkan segala keperluan bayi sperti popok dan pakaian bayi
 Pengalaman dalam perawatan bayi :
Ayah klien mengatakan sebelumnya ikut merawat bayi saat anak pertama
 Harapan untuk perawatan bayi :
Harapan ayah adanya perawatan bayi agar bayi tetap sehat
Peran Ibu :
 Peran dalam perawatan bayi :
Ibu klien memberikan ASI
 Pengalaman dalam perawatan bayi :
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah merawat bayi, merawat anak pertama
 Harapan untuk perawatan bayi :
Klien mengatakan semogah bayi sehat
e. Personal
Peran Ayah :
 Pandangan ayah terhadap perannya :
Klien mengatakan selalu melakukan yang terbaik untuk anaknya
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ayah :
Klienn mengatakan sebelumnya sudah pernah melakukan merawat bayi
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
Klien mengatakan cukup percaya diri dalam merawat bayi,karena sebelumnya sudah
merawat bayi dari anak pertama
 Pencapaian peran :
Klien mengatakan peran ayah tercapai, karena di dampingi istri
 Peran Ibu :

 Pandangan ibu terhadap perannya :

Ibu mengatakann peran ia sangat penting selain yang melahirkan dan memberi ASI
karena peran seabagai ibupun mempengaruhi perkembangan anak
 Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :
Klien mengatakan pengalaman masa lalu ia adalah dari anak pertama
 Percaya diri dalam menjalankan peran :
Klien mengatakan percaya diri karena sebelumnaya sudah memiliki anak
 Pen
 capaian peran :
Klien mengatakan peran sebagai orangtua dan ibu selalu di usahakan yang terbaik
untuk anak

2. PENGKAJIAN BAYI
a. Identitas Bayi :
Nama bayi : Tanggal lahir : Jam : Tgl 2-12-2019 jam :06:30 Jenis Kelamin: Laki-
laki Kamar Ibu : Bed 2 Ruang : Persalinan
b. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum : Bayi tidak menagis saat dilahirkan
Suhu : 37,6 C, denyut nadi : 143 x/menit, RR : 54 x/menit
BB sekarang : 2800 gram, PB : 51 cm, LK : 31 cm, LLA : 8 cm
Menangis : Tidak menagis
2) Sistem Integumen
Warna : Merah Kuku : pink muda
Lesi : Tidak ada Lanugo : Pada tubuh
Eritema : tidak ada Millia : pada pipi dan dagu
3) Kepala :
Fontanel anterior : Normal Fontanel posterior: Normal
Caput succedanum : tidak ada Cephalo hematoma : tidak ada
Rambut : Hitam Sutura sagitalis : Lengkap
Ukuran lingkar kepala : 31 cm
 4) Mata :
Simetris : ya Pengeluaran : Tidak ada
Reflek mata : baik Conjuntiva/sclera : merah muda
5) Telinga
Simetris : ya Bentuk : Normal Lubang telinga : kedua telinga memiliki lubang
6) Hidung
Pengeluaran : mukus bening Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : tidak
7) Mulut :
Simetris : ya Palatum mole : tertutup normal tidak ada letak atau kelainan Palatum
durum : tertutup normal tidak ada celah kelaian
Bibir : simetris dan lembab Pengeluaran/muntah : tidak ada
8) Muka :
Bentuk : bulat oval Kelainan :tidak

9) Leher :
Pergerakan leher : baik
10) Dada
Thoraks :
Simetris : ya, gerakan sternum : normal retraksi : normal
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : veskuler irama pernafasan : teratur
RR : 48 x/menit
Jantung : bunyi : teratur murmur : tidak ada HR : 145 x/menit
Lingkar dada : 31 cm
11) Abdomen
Distensi : tidak Benjolan : tidak Tali pusat : putih kebiruan, terdapat 2
arteri 1 vena
Bising usus : ______ x/menit
Lingkar perut : 31,5 cm
 12) Genitalia/traktus urinarius & anus
a) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : tidak ada
Testis : sudah turun
Scrotum : edema , rugae banyak
13) Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :________________ Bentuk : simetris/tidak
Pilonidal dimple :____________________Lain-lain : ___________________
14) Ekstremitas
Jari tangan :lengkap Tremor : tidak ada Nadi :
Jari kaki : lengkap
Pergerakan : aktif

c. Kemampuan bayi berespon terhadap rangsangan

1) Kontak mata : belum ada
2) Reflek genggam : ada
3) Tersenyum : tidak ada
4) Rangsangan yang dapat meningkatkan pergerakan (Refleks
Rooting : Ya Moro : Ya
Sucking : Ya Swallowing : Ya
Tonik neck : Ya Startle : Ya
Babinski : Ya Stepping : Tidak
d. Pemeriksaan Penunjang
Tidak
e. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
- Salep Mata
- Vit K
- HB 0
I. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. DS : Perubahan suhu BBL

DO : Keadaan compas mentis Perbedaan suhu tubuh
Nadi : 145x/ menit dalam perut ibu dan
Suhu : 37,6 c lingkungan
Rr : 44x/ menit Luar
Adanya faktor kondisi
radiasi dan evaporasi
Resiko terjadi perubahan
suhu tubuh

2. DS :
DO : Tali pusat masih banyak, Terputusnya kontinutas
warna putih kassa penutup tali pusat Resiko tinggi infeksi jaringan
basah dan kotor tali pusar

DS : -
3. Resiko tinggi pola
DO : Bayi Ny T lahir 1 jam yang Gangguan jalan nafas
lalu Nadi 156x/menit, RR 34x/menit pernafasan tidak
BB : 2800 Gram PB ; 51 tampak efektif
adanya tarikan dada atau rektrasi
dada,tampak adanya pernafasan
cuping hidung
II. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus
2. Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya komunitas jaringan
3. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan jalan nafas
III. Rencana Tindakan Keperawatan
NO Diagnosa / Tujuan Intervensi
1. Hipertermi Fever treatment
berhubungan dengan Observasi tanda-tanda vital
proses infeksi virus tiap 3 jam.
Berikan kompres hangat
pada bagian lipatan tubuh
( paha dan aksia).
Monitor intake dan output
Berikan obat anti piretik
Temperature
Regulation
Beri banyak minum (+ 1 1,5
liter/hari) sedikit tapi sering
Ganti pakaian klien dengan
bahan tipis menyerap
keringat
Rasionalisasi
Tanda-tanda vital merupakan
acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
Kompres hangat dapat
mengembalikan suhu normal
mempelancar sirkulasi
Untuk mengetahui adanay
ketidakkeseimbangan caiiran
tubuh.
Dapat menurunkan demam.
Peningkatan suhu tubuh akan
menyebabkan per uapan
tubuh meningkat sehingga
perlu diimbangi denagn
asupan cairan yang banyak
2. Resiko tinggi infeksi - Pantau tanda-tanda - Tanda-tanda infeksi
tali pusat infeksi pada tali (tumor,rubor,kalor,d
berhubungan dengan pusat olor, fungsialesa)
terputusnya - Balut tali pusat - Kassa kering
komunitas jaringan dengan kasa kering menyerap dan
- Pertahankn penutup mempermudah
tali pusat agar tetap proses pengeringan
kering tali pusat
- Observasi kulit dan - Mencuci tangan akan
tali pusat setiap hari mengurangi
untuk tanda-tanda kontaminasi bakteri
kemerahan, adanya - Membantu untuk
cairan meminimalisasi
- Cuci tangan kontaminasi bakteri
sebelum dan
sesudah merawat
bayi
- Ajarkan teknik
mencuci tangan
yang tepat pada ibu
sebelum
memegang/merawat
bayi
3. Resiko tinggi infeksi - Observasi adanya - Pernafasan cuping
tali pusat pernafasan cuping hidung dan retrasi
berhubungan dengan hidung retraksi dada dada dapat memicu
terputusnya - Observasi gagal nafas
komunitas jaringan pernafasan - Bayi dapat
mendengkur mengdengkur
- Auskultasi bunyi apabila posisi yang
krekels/ronchi tidak tepat
- Bersihkan jalan - Krekels/ronchi
nafas (hisap naso merupakan bunyi
faring secara nafas tidak normal
perlahan) - Jalan nafas yang
- Observasi warna tersumbat dapat
kulit terhadap menyebabkan gagal
sianosis nafas
- Tempatkan bayi - Bayi yang
pada posisi kekurangan O2 akan
trendelembung yang menibulkan warna
dimodifikasi padav kebiru-biruan pada
sudut 10 derajat tubuh bayi
V.Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Hipertermi - Monitor S: Elyka

berhubungan perkebangan O : Bayi tampak rewel,
dengan proses
infeksi virus - Mengukur suhu suhu 37,6 C
bayi A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

Resiko tinggi - Memantau tanda- S: Elyka

infeksi tali pusat tanda infeksi pada O : Tercium bau
berhubungan tali pusat A : Masalah belum teratasi
dengan - Membalut tali P : Intervensi dilanjutkan
terputusnya pusat dengan kassa
komunitas kering
jaringan

Resiko tinggi - Mengobservasi S: Elyka

infeksi tali pusat pernafasan bayi O : bayi tidak menangis
berhubungan - Memberikan bayi saat dilahirkan
dengan oksigen A : Masalah belum teratasi
terputusnya P: Intervensi di lanjutkan
komunitas
jaringan