PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

(Muhammadiyah Students Association)
MALANG RAYA
Sekretariat : Jalan Gajayana nomor. 28-B, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang.
Telepon (0341) 7345000, 081234029218. Website: www.imm-malang.org

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIA :

Tempat, Tanggal Lahir :

Delegasi :

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk dicalonkan menjadi (Ketua Umum / Formatur)*

Musyawarah Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Malang Raya dan siap untuk

diverifikasi oleh panitia pemilihan terkait.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Februari 20

Yang menyatakan,

………………………………..
 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
MALANG RAYA
Sekretariat : Jalan Gajayana nomor. 28-B, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang.
Telepon (0341) 7345000, 081234029218. Website: www.imm-malang.org

FORMULIR PENDAFTARAN CALON (KETUA UMUM / FORMATUR)*

IMM CABANG MALANG RAYA
PERIODE 2020 - 2021

Nama Lengkap :
Delegasi :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon / HP :
Alamat E-Mail :

Riwayat Pendidikan :
Tingkat Pendidikan Lulus Tahun
SD
SMP
SMA
PT
Pengalaman Organisasi :

Organisasi Jabatan Tahun

Pengkaderan utama IMM ( Utama / Khusus ) yang pernah diikuti :

Perkaderan Tempat Tahun
 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
MALANG RAYA
Sekretariat : Jalan Gajayana nomor. 28-B, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang.
Telepon (0341) 7345000, 081234029218. Website: www.imm-malang.org

Pengkaderan lain / training yang pernah diikuti :

Training Tempat Tahun

Karya tulis yang pernah dimuat media massa / dilombakan / dibukukan

Training Tempat Tahun

Malang, Februari 20

Mengetahui,

Ketua Umum Sekretaris Umum

Pimpinan Komisariat Pimpinan Komisariat
………………………... ………………………...

__________________________ __________________________
 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
MALANG RAYA
Sekretariat : Jalan Gajayana nomor. 28-B, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang.
Telepon (0341) 7345000, 081234029218. Website: www.imm-malang.org

CHECK LIST KELENGKAPAN

PENDAFTARAN CALON (KETUA UMUM / FORMATUR)*

No Nama Dokumen Keterangan

1 Formulir Pendaftaran
2 Surat Pernyataan Kesediaan
3 Soft Copy Foto 4 x 6
4 Foto Copy Syahadah / Surat Keterangan Lulus DAM
5 Foto Copy SK Pimpinan Komisariat
6 Visi Misi Ketua Umum**

Catatan :
* Coret salah satu
** Khusus Ketua Umum