Lampiran Restrukturisasi Khusus

FORM PERMOHONAN RESTRUKTUR KREDIT (COVID-19)

Kepada Yth,
PT Clipan Finance Indonesia Tbk
Branch Manager

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Debitur : SUNTANA

No. Telepon : 081224248044 No. Hp/WA* : 081224248044
Alamat Domisili : Dusun Keramat Rt.024 Rw.004 Susukan Kecamatan.Susukan Kabupaten.Cirebon
Alamat KTP
: Bagaspratamap33@gmail.com
Alamat Email*
No. Kontrak : 85831391919
Pekerjaan/Profesi : Pedagang
Nama
: Bagas Collection
Perusahaan
Jenis Industri : Pakaian
Merk Kendaraan : Suzuki Futura Type Kendaraan : Pick Up
Tahun
: 2018 No Polisi Kendaraan* : T 8657 AL
Pembuatan

Tujuan : Mengajukan penundaan sebagian pembayaran cicilan kendaraan bermotor sesuai dengan program
yang disediakan oleh PT Clipan Finance Indonesia Tbk terkait dengan adanya pandemic virus
COVID-19 (Corona)
*wajib diisi

Kronologis Pengajuan Restruktur Kredit

Dikarenakan kondisi pasar tidak diperbolehkan berjualan karena anjuran dari pemerintah terkait adanya Virus Covid-19

Untuk mendukung kronologis di atas maka saya lampirkan juga data-data sebagai berikut:
 Foto E-KTP debitur
 Foto kendaraan dan foto selfie debitur bersama dengan kendaraan (tampak nomor polisi)
 Foto STNK tahunan dan 5 tahunan
 Surat keterangan dari perusahaan tentang perubahan kondisi perusahaan akibat pandemic yang
menyebabkan adanya pengurangan income karyawan. (Khusus debitur karyawan).
 Foto aktivitas usaha dan tempat usaha. (Khusus debitur non-karyawan).

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar dapat dipertimbangkan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima
kasih.

Tanggal, 9, - April, 2020

Ttd debitur

(SUNTANA)

Notes:
Form Permohonan yang telah diisi harus ditandatangani oleh debitur sesuai dengan perjanjian pembiayaan dan dikirimkan ke email
restruktur@clipan.co.id dengan judul email “Permohonan Restruktur Credit<spasi>NamaKonsumen<spasi>NomorKontrak”