UNIVERSITAS KATOL]K PARAHYANGAN

Bakuning Hyang Mrih Guna Santyaya Bhakti

BEASISWA
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

NPM

Program Studi

Nomor HP

Alamat

Jenis Beasiswa

menyatakan bahwa :

1. Pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain.

2. Bersedia mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa dengan mengembalikan dana

beasiswa yang telah saya terima, apabila pada saat mengikuti proses seleksi, saya
terbukti telah memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.

dan sanggup memenuhi kewajiban sebagai penerima beasiswa untuk :

1. Mengikuti kegiatan pengembangan karakter dan integritas, yang diselenggarakan oleh

Universitas, fakultas, dan/atau Program Studi, berupa antara lain :
a. Pendidikan Anti Narkoba
b. Pendidikan Anti Koruosi
c. Pendidikan Anti Plagiarisme
d. Pendidikan Anti Pergaulan Bebas
2. Membuat rangkuman tertulis tentang kegiatan pengembangan karakter yang telah diikuti
dan menyerahkannya kepada Wakil Dekan bidang Kemahasiswaan di masing-masing
Fakultas berikut fotokopi sertifikat kegiatan yang diperoleh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung,

Mengetahui,

Materai 6.000

(.................. ................ . ...) ...................... .)

Orangtua/wali Mahasiswa