Anda di halaman 1dari 5

Tabel 2.

1 Pengkajian di Ruang Tribrata RS Bhayangkara


2019/2020

No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Medis Skor Interpretasi Catatan


1 2 3 4 5
1 Pengkajian lengkap     
maksimal 1 x 8 jam
2 Pengkajian alergi  
3 Pengkajian alasan     
masuk RS
4 Pengkajian riwayat     
kesehatan
5 Pemeriksaan fisik     
6 Pengkajian status    
fungsional
7 Pengkajian status - - - - -
psikososial
8 Pengkajian risiko jatuh     
9 Pengkajian nutrisi     
10 Pengkajian nyeri     
11 Pengkajian dekubitus   
12 Pengkajian kebutuhan - - - - -
edukasi
13 Pengkajian discharge - - - - -
planning dalam 2x24
jam
Subtotal A
Tabel 2.2 Diagnosis di Ruang Tribrata RS Bhayangkara
2019/2020

No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan


Medis
1 2 3 4 5
1 Masalah keperawatan     
dirumuskan sesuai
dengan hasil pengkajian
2 Masalah dirumuskan     
berdasarkan NANDA
3 Masalah utama     
ditetapkan maksimal 1x
24 jam
Subtotal B

Tabel 2.3 Rencana Tindakan di Ruang Tribrata RS Bhayangkara


2019/2020

No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan


Medis
1 2 3 4 5
1 Tujuan terukur  
ditetapkan maksimal 1x
24 jam
2 Rencana tindakan     
menggambarka n cara
mengatasi masalah
pasien
3 Rencana utama     
ditetapkan maksimal
1x24 jam
4 Discharge planning
direncanakan sejak
pasien dirawat
Subtotal C

Tabel 2.4 Tindakan di Ruang Tribrata RS Bhayangkara


2019/2020

No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan


Medis
1 2 3 4 5
1 Perawat memberikan     
penjelasan tentang hak
dan kewajiban pasien
dalam waktu 1 x 24 jam
2 Melaksanakan     
pengukuran dan tanda
vital (suhu, nadi,
kecepatan respirasi,
tekanan darah, dan skala
nyeri) sesuai dengan
kondisi pasien
3 Melaksanakan  
monitoring asupan
nutris
4 Melaksanakan     
pemberian obat sesuai
order
5 Melaksanakan
monitoring reaksi obat
6 Melaksanakan
monitoring pasien
dengan risiko jatuh/
risiko bunuh diri/ risiko
mencederai diri atau
orang lain (sesuai
karakteristik pasien)
7 Melaksanakan
monitoring decubitus
8 Melaksanakan tindakan     
sesuai rencana
9 Melaksanakan edukasi 
pada pasien dan
keluarga tentang nyeri
10 Melaksanakan edukasi     
pada pasien dan
keluarga tentang cara
penggunaan obat
11 Melaksanakan edukasi     
pada pasien dan
keluarga tentang
pemakaian gelang
identitas
12 Melaksanakan edukasi  
pada pasien dan
keluarga tentang infeksi
13 Melaksanaka n edukasi 
pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan alat bantu
14 Melaksanakan edukasi     
pada pasien dan
keluarga tentang
Discharge planning
Subtotal D

Tabel 2.5 Evaluasi di Ruang Tribrata RS Bhayangkara


2019/2020

No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan


Medis
1 2 3 4 5
1 Evaluasi hasil     
dilaksanakan minimal
1x per hari dan
perubahan kondisi
2 Evaluasi proses
merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan
dari implementasi
3 Discharge planning     
dilengkapi pada saat
pasien akan pulang
Subtotal E
Tabel 2.6 Catatan Asuhan Keperawatan di Ruang Tribrata RS Bhayangkara
2019/2020

No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan


Medis
1 2 3 4 5
1 Pencatatan ditulis     
menggunakan formulir
yang baku
2 Pencatatan ditulis     
dengan jelas, ringkas,
istilah dan singkatan
yang baku dan benar
3 Setiap dokumentasi  
keperawatan
mencantumkan
paraf/nama jelas,
tanggal dan jam
dilakukannya tindakan
Subtotal F