No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan
Medis 1 2 3 4 5 1 Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan hasil pengkajian 2 Masalah dirumuskan berdasarkan NANDA 3 Masalah utama ditetapkan maksimal 1x 24 jam Subtotal B
Tabel 2.3 Rencana Tindakan di Ruang Tribrata RS Bhayangkara
2019/2020
No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan
Medis 1 2 3 4 5 1 Tujuan terukur ditetapkan maksimal 1x 24 jam 2 Rencana tindakan menggambarka n cara mengatasi masalah pasien 3 Rencana utama ditetapkan maksimal 1x24 jam 4 Discharge planning direncanakan sejak pasien dirawat Subtotal C
Tabel 2.4 Tindakan di Ruang Tribrata RS Bhayangkara
2019/2020
No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan
Medis 1 2 3 4 5 1 Perawat memberikan penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dalam waktu 1 x 24 jam 2 Melaksanakan pengukuran dan tanda vital (suhu, nadi, kecepatan respirasi, tekanan darah, dan skala nyeri) sesuai dengan kondisi pasien 3 Melaksanakan monitoring asupan nutris 4 Melaksanakan pemberian obat sesuai order 5 Melaksanakan monitoring reaksi obat 6 Melaksanakan monitoring pasien dengan risiko jatuh/ risiko bunuh diri/ risiko mencederai diri atau orang lain (sesuai karakteristik pasien) 7 Melaksanakan monitoring decubitus 8 Melaksanakan tindakan sesuai rencana 9 Melaksanakan edukasi pada pasien dan keluarga tentang nyeri 10 Melaksanakan edukasi pada pasien dan keluarga tentang cara penggunaan obat 11 Melaksanakan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pemakaian gelang identitas 12 Melaksanakan edukasi pada pasien dan keluarga tentang infeksi 13 Melaksanaka n edukasi pada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu 14 Melaksanakan edukasi pada pasien dan keluarga tentang Discharge planning Subtotal D
Tabel 2.5 Evaluasi di Ruang Tribrata RS Bhayangkara
2019/2020
No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan
Medis 1 2 3 4 5 1 Evaluasi hasil dilaksanakan minimal 1x per hari dan perubahan kondisi 2 Evaluasi proses merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari implementasi 3 Discharge planning dilengkapi pada saat pasien akan pulang Subtotal E Tabel 2.6 Catatan Asuhan Keperawatan di Ruang Tribrata RS Bhayangkara 2019/2020
No Aspek Yang Dinilai Nomor Rekam Skor Interpretasi Catatan
Medis 1 2 3 4 5 1 Pencatatan ditulis menggunakan formulir yang baku 2 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah dan singkatan yang baku dan benar 3 Setiap dokumentasi keperawatan mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam dilakukannya tindakan Subtotal F
