KETERANGAN HAK WARIS

Nomor :

- Pada hari ini,

- Hadir dihadapan saya,

Notaris berkedudukan di Denpasar, Wilayah Jabatan ----

Provinsi Bali, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang

saya, Notaris, kenal dan nama-namanya akan disebutkan

pada bagian akhir akta ini;----------------------------

1. Nyonya

2. Tuan

3. Tuan

- Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris, setelah

mereka memperkenalkan dirinya masing-masing kepada

saya, Notaris dengan disaksikan oleh penghadap-

-----penghadap lainnya.

----------------------------------

- Para penghadap dengan akta ini menerangkan terlebih

dahulu : --------------------------------------------

- bahwa pada tanggal

telah meninggal dunia di , Tuan ,

Warga Negara Indonesia, lahir di pada tanggal

semasa hidupnya...... (pekerjaan)...., bertempat ---

tinggal terakhir di

satu dan lain berdasarkan kutipan Akta Kematian

tertanggal

Nomor : , yang dikeluarkan oleh Kepala

Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

. yang untuk keperluan ini diperlihatkan kepada

saya, Notaris; -------------------------------------

- bahwa semasa hidupnya almarhum Tuan ................

tersebut melangsungkan perkawinan dengan penghadap

Nyonya tersebut di atas, sebagaimana

ternyata dari Kutipan Akta Perkawinan tertanggal

Nomor : , dikeluarkan oleh

yang untuk keperluan ini di perlihatkan kepada saya,

Notaris; -------------------------------------------
- bahwa dalam perkawinan almarhum Tuan ..............

dengan penghadap Nyonya tersebut tidak

pernah dibuat suatu perjanjian kawin dalam bentuk

apapun; --------------------------------------------

- bahwa dari perkawinan almarhum Tuan ...........

dengan penghadap Nyonya tersebut

dilahirkan dua orang anak, masing-masing : ---------

1. penghadap Tuan , Warga Negara

Indonesia, lahir di , pada tanggal

sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Kelahiran

tertanggal

Nomor : , yang dikeluarkan oleh Kepala

Kantor Catatan Sipil Kabupaten

yang untuk keperluan ini diperlihatkan kepada

saya, Notaris; ---------------------------------

2. penghadap Tuan , Warga Negara

Indonesia, lahir di pada tanggal

sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Kelahiran

tertanggal

Nomor : yang dikeluarkan oleh Kepala

Kantor Catatan Sipil Kabupaten, yang untuk -----

keperluan ini diperlihatkan kepada saya, -------

Notaris; ---------------------------------------
- bahwa selain 2 (dua) orang anak tersebut di atas,

-almarhum Tuan tersebut tidak --------

mempunyai anak lain, baik anak angkat ataupun anak -

yang diakui menurut hukum; -------------------------

- bahwa almarhum Tuan tersebut tidak

mempunyai anak yang meninggal lebih dahulu --------

daripadanya dan dengan meninggalkan keturunan sah; -

- bahwa berdasarkan Surat Keterangan Wasiat yang ----

diterbitkan oleh Kepala Subdirektorat Harta

Peninggalan dan Kurator Negara atas nama Direktur

Perdata pada Direktorat Jenderal Administrasi Hukum

Umum Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia tertanggal

Nomor : AHU. , yang untuk keperluan

ini diperlihatkan kepada saya, Notaris, bahwa dalam

database Seksi Daftar Pusat Wasiat Subdirektorat

Harta Peninggalan dan Kurator Negara, Direktorat

Perdata, tidak ada terdaftar akta wasiat atas nama

almarhum Tuan tersebut. -----------

- Berdasarkan hal-hal yang diterangkan oleh para ----

penghadap yang disertai dokumen-dokumen yang --------

diperlihatkan kepada saya, Notaris tersebut, maka

para penghadap menerangkan bahwa penghadap-penghadap

Nyonya , Tuan dan Tuan

. tersebut, secara bersama-sama adalah segenap

ahliwaris dari almarhum Tuan ..............

tersebut di atas, sehingga hanya mereka sendiri dan

dengan mengecualikan orang lain, berwenang dan berhak

untuk mengurus dan menguasai (beschikken) dan

menerima semua barang/harta, baik barang tidak

bergerak/harta tetap, maupun barang bergerak, yang

termasuk harta peninggalan almarhum Tuan ............

tersebut, dan untuk penerimaan barang/harta tersebut

memberikan tanda penerimaan/kuitansinya. ------------

----------------- DEMIKIAN AKTA INI : ---------------

- Dibuat dan dilangsungkan di Denpasar pada hari dan

tanggal tersebut pada bagian awal akta ini dengan

dihadiri oleh Tuan

dan Tuan

kedua-duanya pegawai notaris, sebagai saksi-saksi. --

- Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada

para penghadap dan para saksi, maka segera akta ini

ditandatangani oleh para penghadap, kemudian oleh

para saksi dan saya, Notaris. -----------------------

- Dilangsungkan dengan