Anda di halaman 1dari 3

Bojonegoro,

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Izin Penelitian/ Research/ Kabupaten Bojonegoro
KKL/KKN di -
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon :
Alamat :
Perusahaan/Lembaga :
Alamat :
No. Telp/HP :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat keterangan penelitian dengan


data-data sebagai berikut :
Penanggung Jawab :
Jenis Kegiatan (judul) :

Tempat Tujuan dilaksanakan kegiatan :

Lama Pelaksanaan kegiatan :


Jumlah Personil :
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP / KTM pemohon / penanggungjawab pelaksanaan penelitian /
survey /research/KKN/KKL;
2. Surat Keterangan Domisili;
3. Proposal penelitian (berisi : latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
jangka waktu penelitian, nama peneliti, sasaran/target penelitian, metode
penelitian, lokasi penelitian dan hasil yang diharapkan dari penelitian);
4. Surat Rekomendasi tentang Survey/research/penelitian/KKN dari Bakesbangpol
Kabupaten Bojonegoro;
5. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri);
6. Surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan dan
bertanggung jawab terhadap keabsahan dokumen/berkas yang diserahkan;;

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Kepala Desa/Kelurahan
…………….
……………………….

(……………………………….)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Perusahaan/lembaga :

Agama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Semua berkas persyaratan Perizinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah benar dan sah;
2. Bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peratuan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan
yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, ………………………….

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………..
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :


a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. No. Telp/HP :

Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Saudara :


a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. No. Telp/HP :

Untuk mengurus Surat Ijin ........................................................................................di Dinas


Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, ……………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 6.000

( ) ( )