Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PWS KESEHATAN IBU

PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
A. ANTENATAL
JUMLAH Mempunyai Buku PWS KIA
SASARAN KIA K1 (83.33%) K4 (83.33%) Status T Bumil
Jml
NO DESA K1
Akse T1 T2 T3 T4
Bumil Bulin N Kum % N Kum % N Kum %
s
N % N % N % N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 MATANGAJI 106 100 5 104 100.00 5 104 98.11 0 7 90 84.91 5 4.72 7 6.60 - - - -

2 SIDAWANGI 160 155 10 134 100.00 10 134 83.75 0 11 134 83.75 10 6.25 10 6.25 - - - -

3 BABAKAN 100 96 10 90 100.00 10 90 90.00 0 11 84 84.00 10 10.00 10 10.00 - - - -

4 SUMBER 211 202 24 217 100.00 24 217 102.84 0 18 205 97.16 24 11.37 20 9.48 - - - -

5 PERBUTULAN 104 100 13 102 100.00 13 102 98.08 0 13 94 90.38 13 12.50 13 12.50 - - - -

JUMLAH 681 653 62 647 100.00 62 647 95.01 0 60 607 89.13 62 9.10 60 8.81 0 0.00 0 0.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
FORM 1

PWS KIA
umil DETEKSI RESIKO RUJUKAN RESTI
Fe1 Fe3 Non Tenaga
T5 T2+ Tenaga Kesehatan
Kesehatan N Kum %
N % N % N Kum % N %
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 DO K1 - K4 DO K4 - PN K1 AKSES T1

- - - - 5 7 3 40 188.68 - - - 3 40 188.68 13.46 8.89 0 12

- - - - 10 11 2 45 140.63 - - - 2 45 140.63 0.00 6.72 0 27

- - - - 10 11 2 45 225.00 - - - 2 45 225.00 6.67 4.76 0 21

- - - - 24 18 8 93 220.38 - - - 8 93 220.38 5.53 11.71 0 47

- - - - 13 13 2 30 144.23 - - - 2 30 144.23 7.84 15.96 0 26

0 0 0 0 62 60 17 253 185.76 0 0 0 17 253 185.76 6.18 9.88 0 133

Sumber, 04 Nopember 2019


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
T2 FE1 FE3

13 12 16

18 27 21

21 21 20

39 47 35

21 26 13

112 133 105


LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
B. ANTENATAL TERPADU

HB KEK Protein urin Gula Darah (GD)


Pencegahan Penularan HI

NO. DESA
Ibu Hamil Ibu
Di Di Ibu Hamil
<8 8-11 >11 KEK (LiLA Positif Di GD >140 Datang Hamil
periksa periksa Di periksa ditawarkan
mg/dl mg/dl mg/dl < 23,5 cm) (+) periksa g/dl dengan dites
HB LiLA Tes HIV
HIV(+) HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MATANGAJI 5 0 0 5 5 3 5 0 5 0 0 9 9

2 SIDAWANGI 11 0 0 11 11 0 11 0 0 0 0 1 1

3 BABAKAN 10 0 1 9 10 0 10 0 10 0 0 10 7

4 SUMBER 24 0 0 24 24 2 24 0 24 0 0 24 8

5 PERBUTULAN 13 0 0 13 13 4 13 1 13 0 0 13 4

JUMLAH 63 0 1 62 63 9 63 1 52 0 0 57 29

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU Hal 1 B. ANTENATAL TERPADU


Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)


NO. DESA
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan Diperiksa Hasil
Hasil Tes Mendapat n mendapatk Malaria mendapatka diperiksa Obat**
Perabdomina Mikroskopis Dahak
HIV (+) ART Pervagina an kelambu (+) n Kina/ ACT Dahak
m (SC) /RDT TB(+)
m
1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 MATANGAJI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 BABAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SUMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber, 04 Nopember 2019 Mengetahui,


Bidan Koordinator Kepala UPT Puskesma

Hj. Yuyu Yulianingsih dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19700717 199203 2 008 NIP. 19740511200701
B.
B.ANTENATAL
ANTENATALTERPADU
TERPADU
Integrasi Program Pelaksanaan k
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
Puskesmas
Jumlah
NO. DESA yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Kelas Ibu
Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanak
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil an kelas ibu Hamil yang
Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes terbentuk
Ankylostom Ankylostom diobati diperiksa diobati hamil
IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+)
a a (+) IMS

1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 MATANGAJI 0 0 0 9 0 0 9 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1

3 BABAKAN 0 0 0 7 0 0 7 0 0 0 0

4 SUMBER 0 0 0 8 0 0 8 1 0 0 0

5 PERBUTULAN 0 0 0 4 0 0 4 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 28 0 0 29 1 0 1 1

Sumber, 04 Nop
Kepala UPT Puskesmas Sumber Bidan Koordinat

dr. Hj. Neni Supriani Hj. Yuyu Yulian


NIP. 19740511200701 2 005 NIP. 19700717 1
FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU Hal 2


Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
suami/keluar
NO. DESA Hamil yang bidan yang
ga yang
mengikuti melakukan
mengikuti
kelas ibu kelas ibu
kelas ibu Di periksa Di periksa
hamil hamil < 8 mg/dl 8-11 mg/dl >11 mg/dl
hamil HB LiLA

1 2 38 39 40
1 MATANGAJI 0 0 1 14 0 0 14 14

2 SIDAWANGI 10 0 1 21 0 0 21 21

3 BABAKAN 0 0 0 19 0 1 18 19

4 SUMBER 0 0 0 42 0 0 42 42

5 PERBUTULAN 0 0 0 23 0 0 23 23

JUMLAH 10 0 2 63 0 1 62 63

Sumber, 04 Nopember 2019


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

Ibu Hamil
KEK (LiLA GD >140 Ibu Hamil
Di periksa Positif (+) Di periksa ditawarkan
< 23,5 cm) g/dl dites HIV
Tes HIV
1 2
1 MATANGAJI 5 14 0 5 0 13 13

2 SIDAWANGI 2 21 1 0 0 14 14

3 BABAKAN 3 19 0 10 0 15 12

4 SUMBER 2 42 0 24 0 31 15

5 PERBUTULAN 6 23 1 13 0 16 7

JUMLAH 9 63 1 52 0 57 \
LAPORAN PWS KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
C. PERSALINAN / NIFAS
CAKUPAN
TEMPAT
JUMLAH PERSALINAN LINAKES (83.33%) PENANGANAN VIT A NIFAS
PERSALINAN
KOMPLIKASI
NO DESA
Non
Ditolong Fasi
Ditolong Dukun Ditolong Bidan N Kum % Fasi N Kum % N
Dokter/ SPOG litas
litas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 MATANGAJI - 12 1 13 82 82.00 13 - 3 21 99.06 15

2 SIDAWANGI - 9 1 10 125 80.65 10 - 3 43 134.38 10

3 BABAKAN - 4 3 7 80 83.33 7 - 3 40 200.00 7

4 SUMBER - 12 4 16 181 89.60 16 - 4 47 111.37 16

5 PERBUTULAN - 4 0 4 79 79.00 4 - 0 22 105.77 4

JUMLAH 0 41 9 50 547 83.77 50 0 13 173 127.02 52

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
KESEHATAN IBU
FORM 3

VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (76.67%)

KF1 (6 jam-3 hr) KF2 (4hr-28 hr) KF3 (29hr-42 hr)


Kum %
N Kum % N Kum % N Kum %
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 DO PN - KF3

85 85.00 13 82 82.00 13 82 82.00 4 77 77.00 6.10

127 81.94 10 125 80.65 10 123 79.35 16 129 83.23 -3.20

88 91.67 7 80 83.33 6 79 82.29 9 84 87.50 -5.00

181 89.60 16 181 89.60 16 181 89.60 15 173 85.64 4.42

79 79.00 4 79 79.00 4 79 79.00 10 88 88.00 -11.39

560 85.76 50 547 83.77 49 544 83.31 54 551 84.38 -0.73

Sumber, 02 Nopember 2019


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

Umur Ke 1 Kawin

Jarak Kehml (Th)

Frek ANC (Kali)


GPA Ke
Umur Alamat Lengkap
Pendidikan
NO Nama Ibu Pekerjaan Suami (Desa, RT/RW,
Ibu
(Th) Blok dll)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
LAPORAN KEMATIAN IBU

FORM 4 A

HAL 1
Saat Kematian Tempat Rujukan (Sebutkan.... )

Status

Tgl Kematian Bumil Rujukan Ke 1 Rujukan Ke 2 Rujukan Ke 3

Bufas
Bulin

11 12 13 14 15 16 17

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

Tiga
Penolong Kelahiran (Sebutkan…) Sebab Kematian
Terlambat

Gangguan Metabolik (DM dll)


Gangguan sistem peredaran
Hipertensi Dalam Kehamilan

darah (Jantung, Stroke dll)


Merujuk / Transport
Memutuskan

Partus Lama
Perdarahan
NO Nama

Dilayani

Abortus
Infeksi
Awal Akhir

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005

CATATAN :
Untuk tempat kematian di Rumah Sakit
harap disebutkan nama RS di kolom Keterangan
AN KEMATIAN IBU
FORM 4 B

HAL 2
Sebab Kematian Tempat Kematian

Tempat Kematian Di Rumah Sakit

Klinik Bersalin
Puskesmas
Ket
Polindes
Lain 2
Rmh

BPS

24-48 Jam
sebutkan….

0-24 Jam

> 48 Jam
Nama Rumah
Sakit

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
1
NO

4 SUMBER
3 BABAKAN
2

2 SIDAWANGI
1 MATANGAJI

JUMLAH
DESA

5 PERBUTULAN
3

6
0
2
1
1
2
< 20 Th

6
1
3
0
2
0
5 > 35 Th

1
1
0
0
0
0
Grand Multi

Mengetahui,
6

1
0
0
0
1
0

Jarak < 2 Th

dr. Hj. Neni Supriani


7

8
0
2
3
0
3

KEK / LILA < 23,5 Cm


8

NIP. 19740511200701 2 005


0
0
0
0
0
0

HB < 11 gr%

Kepala UPT Puskesmas Sumber


9

0
0
0
0
0
0

TB < 145 Cm
TAHUN
BULAN

Riwayat Hipertensi

0
0
0
0
0
0
10

Kehamilan yg lalu

Sedang/pernah menderita
0
0
0
0
0
0
11
: 2017

penyakit kronis
PUSKESMAS : SUMBER
: OKTOBER

Riwayat persalinan
0
0
0
0
0
0
12

beresiko: SC, Vacum,


DIAGNOSIS

Forsep

Riwayat Nifas beresiko:


2
0
0
0
0
2
13

perdarahan post partum,


Infeksi, Post partum Blues

Riwayat keluarga
menderita: Peny. DM,
0
0
0
0
0
0
14
LAPORAN JENIS KASUS DETEKSI RESIKO IBU HAMIL

Hipertensi & Cacat


Kongenital

Riwayat kehamilan buruk:


Keguguran berulang, KET,
0
0
0
0
0
0
15

Mola, KPD, Bayi cacat


Kongenital
0
0
0
0
0
0
16

Kelainan Letak
FORM 5

RUJUKAN HASIL TEMPAT PENANGANAN

Bid/Polin

KEK / LILA < 23,5 Cm


Kelainan Kongenital

Riwayat Hipertensi
Kehamilan yg lalu
Plasenta Previa

TB < 145 Cm
HB < 11 gr%
Jarak < 2 Th
Puskesmas

Grand Multi
KET.
Gemelli

Rumah

Pemerintah
Ya Tidak Hidup Mati

RS
Swasta
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 5 6 7 8 9 10

0 0 0 7 - 7 - - - - 7 -

0 0 0 4 - 4 - - - - 4 -

0 0 0 4 - 4 - - - - 4 -

0 1 0 8 - 8 - - - - 8 -

0 0 0 2 - 2 - - - - 2 -

0 1 0 25 0 25 0 0 0 0 25 0 2 2 14 4 0 0

Sumber, 02 Nopember 2017


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
Sedang/pernah menderita

0
11

penyakit kronis

Riwayat persalinan

0
12

beresiko: SC, Vacum,


Forsep

Riwayat Nifas beresiko:

2
13

perdarahan post partum,


Infeksi, Post partum Blues
Riwayat keluarga
menderita: Peny. DM,

0
14

Hipertensi & Cacat


Kongenital
Riwayat kehamilan buruk:
Keguguran berulang, KET,
0
15

Mola, KPD, Bayi cacat


Kongenital
LAPORAN JENIS KASUS KOMPLIKASI KEBIDANAN
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

DIAGNOSA

Perdarahan Pasca

Kehamilan Ganda
Sulosio Plasenta
Plasenta Previa,

letak/Presentasi
Hipertensi dlm

Partus macet /

Dini/Persalian
Berat/Sepsis
Serotinus
Hiperemisis

Infeksi Nifas
Gravidarum
Perdarahan
Pervagina :

kehamilan

Persalinan

Kontraksi

Prematur
Abortus
NO DESA

Kelainan

Distosia

Infeksi
KPD

janin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 MATANGAJI 2 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

3 BABAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SUMBER 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 0 0 1 4 3 1 0 1 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
ASI KEBIDANAN
FORM 6

RUJUKAN HASIL TEMPAT PENANGANAN


Perdarahan Nifas

Bid/Polin

Puskesmas

Abortus
KET.
Lain-lain

Rumah
Ya Tidak Hidup Mati

RS
Swasta
rintah
Peme
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 3

0 0 5 - 5 - - - - - 5

0 1 3 - 3 - - - - - 3 CPD

0 2 2 - 2 - - - - - 2 CPD

0 1 6 - 6 - - - - - 6 Riw. SC

0 0 0 - 0 - - - - - 0

0 4 16 0 16 0 0 0 0 0 16 2

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
Perdarahan
Pervagina :

0
Plasenta Previa,
Sulosio Plasenta

Hiperemisis

0
Gravidarum

Hipertensi dlm

4
kehamilan

5
Serotinus
8

6
KPD

Kelainan
9

4
letak/Presentasi
janin

Partus macet /

1
10

Distosia

Perdarahan Pasca

1
11

Persalinan

Infeksi
0
12

Berat/Sepsis

Kontraksi
0
13

Dini/Persalian
Prematur
0
14

Kehamilan Ganda
0
15

Infeksi Nifas
0
16

Perdarahan Nifas

6
17

Lain-lain
LAPORAN KB PER JENIS KONTRASEPSI ( CU/PUS )
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

MJP NON MJP


NO DESA PUS IUD MOP MOW IMP STK PIL KOND
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 MATANGAJI 952 0 267 0 10 4 219 3 41 7 213 0 46 0

2 SIDAWANGI 1061 0 148 0 1 1 76 2 190 32 365 10 91 0

3 BABAKAN 710 0 58 0 0 1 32 1 85 13 221 7 120 7

4 SUMBER 1604 2 207 0 6 2 96 2 73 27 657 10 353 0

5 PERBUTULAN 601 0 28 0 2 3 30 0 35 19 321 2 76 0

JUMLAH 4928 2 708 0 19 11 453 8 424 98 1777 29 686 7

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
CU/PUS )
FORM 7

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode


Kontrasepsi Cara Modern HAMIL
KOND WUS
Kondm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Lama Baru Lama
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Suntik
0 0 0 4 0 0 0 0 5 32 986 3 213 0 0

2 0 0 16 0 0 0 0 10 32 1352 16 365 0 0

18 0 0 9 0 0 0 0 10 34 814 3 221 0 1

33 0 0 15 0 0 0 0 24 36 2019 12 657 0 0

12 0 0 10 0 0 0 0 13 28 87 9 321 0 0

Baru KB aktif Bd. Meti Bd. Titin

65 0 0 54 0 0 0 0 62 162 5258

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS ALKI KB aktif (75,00%) Komplikasi Kegagalan Drop Out PUS Miskin BerKB PUS 4 T BerKB
NO DESA PUS Jml Jml (Anemia/LIL
Yang PUS PUS A<23,5cm/p
ada Miskin 4T enyakit
kronis/IMS) B L JML % N KUM % N KUM % N KUM % N KUM % N

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 MATANGAJI 952 556 0 0 14 796 810 85.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 2 6 1.08 0

2 SIDAWANGI 1061 563 0 0 45 873 918 86.52 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 2 14 2.49 0

3 BABAKAN 710 396 0 0 29 534 563 79.30 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 1 7 1.77 1

4 SUMBER 1604 902 0 0 43 1425 1468 91.52 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 6 40 4.43 1

5 PERBUTULAN 601 309 0 0 24 504 528 87.85 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 4 19 6.15 2

JUMLAH 4928 2726 0 0 155 4132 4287 86.99 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 15 86 15.92 4

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
LAYANAN KELUARGA BERENCANA
FORM 8

LAYANAN KELUARGA BERENCANA PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI


PESERTA KB
PESERTA KB PASCA
PUS 4 T BerKB
PERSALINAN
PENYAKIT KRONIS Penerimaan Penggunaan
(ALKI)

Sunti AKD Impla Kon Sunti AKD Impla Kon


KUM % N KUM % N KUM % PIL PIL
k R n dom k R n dom
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

3 0 4 77 8.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 16 129 12.16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 9 84 11.83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 0 15 173 10.79 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 10 88 14.64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40 0 54 551 57.505 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREM
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

JENIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN

MENTAL FISIK EMOSIONAL PENELANTA


NO DESA

15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 15-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 MATANGAJI

2 SIDAWANGI

3 BABAKAN
NIHIL
4 SUMBER

5 PERBUTULAN

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
ULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
FORM 9

TERHADAP PEREMPUAN PENANGANAN

PENELANTARAN
PUSKESMAS /
DIRUJUK LAIN-LAIN
RS
45-60 > 60
13 14 15 16 17

NIHIL

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008
LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018
FORM 10 (Sumber Daya)
Jml Fasyankes Mampu
SARANA Pelayanan KB Sesuai Bidan
Standar
JML
Jml Rumah
Dokter Jml
NO. DESA Tunggu Jml Jml
Jml Jml Jml Desa Kelahiran Umum Jml Jml BDD Bidan
Jml Puskes Poskes (DU) Bidan BDD
Posya Poskes Melaksan Pustu Total Bidan Punya terlatih
Desa mas des Di Desa Tinggal
ndu des akan P4K Bidan di PKM Bidan APN
(BDD) di Desa
Kit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 MATANGAJI 1 6 0 1 0 0 1 0 0 2 1 1 1 1 1

2 SIDAWANGI 1 7 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 1

3 BABAKAN 1 6 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 1

4 SUMBER 1 10 0 1 0 0 0 0 0 4 3 1 1 1 1

5 PERBUTULAN 1 7 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 1

JUMLAH 5 36 3 5 0 1 1 0 2 12 7 5 5 5 5

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani


NIP. 19740511200701 2 005
FORM 10

FORM 10 (Sumber Daya)

Dukun Beranak
Puskesmas PKM
Puskesmas Mampu PKM Melaks
PKM PKM
Melakukan Memberikan Dengan PKM Supervis
NO. DESA Perawat Mampu
Orientasi Pelayanan Ruang PKRT i Jml
an PP-KtP
P4K Pertolongan Bersalin Fasilitati Jml Dukun
Persalinan f Dukun
Bermitra

1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 MATANGAJI 1 0 0 0 0 0 1 0 0

2 SIDAWANGI 1 0 0 0 0 0 1 0 0

3 BABAKAN 1 0 0 0 0 0 1 0 0

4 SUMBER 1 0 0 0 0 0 1 0 0

5 PERBUTULAN 1 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH 5 0 0 0 0 0 5 0 0

Sumber, 02 Nopember 2018


Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih


NIP. 19700717 199203 2 008