ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. SR DENGAN POST PARTUM

DI RUANG DDS RSUP

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. SR
2. Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Nama suami : Tn. Wahyunta
5. Umur suami : 29 tahun
6. Alamat : Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman
7. Status perkawinan : Kawin
8. A g a m a : Islam
9. S u k u : Jawa
10. Pendidikan : SLTA
11. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12. Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13. Tanggal masuk RS : 03-11-2004
14. No. RM :
15. Tgl Pengkajian :

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1. Lama persalinan:
a. Kala I 4 jam 20 menit
b. Kala II 5 menit
c. Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3. Tipe kelahiran spontan.
4. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan
anestesi.
5. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan
dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total
perdarahan 150 cc.

E. Data Bayi Saat Ini

1. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
a. Berat badan : 3100 Gram.
b. Panjang badan : 45 Cm.
c. Lingkar kepala : 32 Cm.
d. Lingkar dada : 33 Cm.
e. Lingkar perut : 31,5 Cm.
f. Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
 2. Apgar Score

No Tgl/Jam Karakteristik Penilaian Menit 1 Menit 5

1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2
2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

F. Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia
kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit
menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

hs ? ? hs hs ? ? hs

34 th 33 th 31 th 29 th 25 th 22 th 20 th

3 th 0 hr

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan
: Klien : Tinggal serumah
hs : Hidup sehat ? : Umur tidak diketahui

H. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang
keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir
(HPHT) 09-01-2004 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-2004.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan
Maret 2004.

I. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RS Dr Sardjito.

J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih.
2. Berat badan : 60 Kg.
3. Tinggi badan : 151 Cm.
4. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.

No. Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik

1. Kulit, rambut, kuku Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab,
melahirkan langsung dimandikan rambut bersih tidak rontok, kuku rapi
oleh bidan, kuku sudah dipotong dan pendek.
sejak dari rumah.
Tidak ada keluhan.
 2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi sudah Ekspresi wajah merintih ketika
mencuci muka sekalian mandi, bergerak atau duduk. Tampak lelah.
tidak ada keluhan. Tidak ada oedema, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan normal, kelenjar tiroid
tidak membesar, kelenjar limfe tidak
teraba, vena jugularis tidak
meningkat, tidak terdapat bekas
operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, tenggorokan, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies gigi,
hidung tidak ada stomatitis, sekret hidung
bersih, tidak memakai alat bantu,
fungsi baik.
5. Thoraks dan paru- Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru ketinggalan gerak, paru dalam batas
normal, tidak terdengar suara nafas
tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air susu sudah Lunak, puting susu menonjol keluar,
keluar dan akan menyusui ASI sudah keluar.
bayinya setelah istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis pada
ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut terasa Terdapat striae gravidarum, tinggi
mual-mual dan seperti dipelintir. fundus uteri 2 jari dibawah pusat,
teraba lunak, peristaltik positif agak
lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada Lochia jumlahnya sedang, warna
daerah kemaluan terutama jika merah gelap, terdapat bekuan kecil.
untuk bergerak dan duduk, nyeri
tajam, perih, lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang skala 6.
Ibu menyatakan sudah buang air
kecil 1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air besar Terdapat ruptur perineum dengan
tadi malam sebelum melahirkan, jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak
setelah melahirkan sampai basah.
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada varises,
tidak terjadi oedema, tanda-tanda
REEDA negatif, kekuatan otot 5,
ROM normal.

K. Riwayat Kesehatan

No. Komponen Hasil

1. Pola persepsi kesehatan- Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya
pemeliharaan kesehatan dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas
kemampuannya untuk merawat bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika
merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau
dokter praktek.
 2. Pola nutrisi-metabolisme Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil
muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia
kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai
makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.
3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas
sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan
ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga
aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak
6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum
sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang
selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi
jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses
persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur
sebentar.
6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga
mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja
karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya merasa senang
juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.
7. Pola persepsi terhadap diri Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk
mempercepat menolong diri dan bayinya.
8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu
mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota
keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.
9. Pola seksualitas-reproduksi Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk
mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan
dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak
bleeding.
10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta
pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus
mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan-nilai-nilai Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga
kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti
tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur
bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang
mundur.

L. Profil Keluarga
1. Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta
tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
2. Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
3. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang
cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas
masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
4. Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii
negeri sipil (Guru).
5. Tingkat pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
 6. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan ± Rp 750.000.00.

M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya diekstraksi
pada bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.

N. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Nilai Interpretasi

Pemeriksaan Normal
Tanggal 03-11-2004
Lab. Darah :
HB 9,9 (11,5-16,5) Turun
AL 13,3 (4-11) Naik
AE 4.35 (3,8-5,8) Normal
AT 152 (150-450) Normal
HCT 30 (37-47) Turun
Golongan Darah AB

O. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

3-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Mefenamat Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi anemia)

4-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)

2004 Asam Mefenamat Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi anemia)

5-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik (mencegah infeksi)

2004 Asam Mefenamat Oral 3 x 500 Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi (mengatasi anemia)

P. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan Kontraksi uterus
terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri
tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri
sedang skala 6.
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan
seperti dipelintir.
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat
tidur.
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau
duduk.
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84
kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
 DS: Faktor risiko: Risiko infeksi
Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan Trauma jaringan
rasanya sakit. Tidak adekuatnya
DO: pertahanan sekunder
Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan tubuh
luar 1 Zide.
Luka tampak basah.
Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30

DS: Kelelahan Defisit perawatan diri:

Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. Mandi/kebersihan diri,
DO: Toileting
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar
mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder
tubuh.
 III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

Area Rencana Tindakan

Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan
bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan
memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.
Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat
baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan
tidur.
Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum
seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum
setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih
dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk
melakukan hubungan.
Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post
partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan
tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post
partum.
Follow up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol
sampai 42 hari post partum
Lain-lain -
 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d. Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB
Agen injuri WIB S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada
fisik, Kontraksi Mengkaji nyeri klien: PQRST. daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
uterus. Mengukur TTV. berkurang dibanding tadi pagi.
Menganjurkan klien untuk Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu
melakukan mobilisasi ketika melakukan mobilisasi/ambulasi.
bertahap. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari
Membatasi pengunjung. tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi
tidur berubah-ubah.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.10 O: Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi
WIB tampak menahan nyeri.
Mengkaji nyeri klien: PQRST. Posisi tidur miring ke kanan.
Menyarankan klien untuk Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam
mengubah posisi tidur secara dan masase.
teratur. Penunggu 1 orang ibu klien.
Mengajarkan klien tehnik A: Tujuan belum berhasil.
napas dalam dan masase P: Lanjutkan intervensi.
pada daerah ekstremitas dan
punggung.
Membatasi pengunjung.

Kamis, 4-11-2004 Jam 06.00 Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB

WIB S: Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang
Mengkaji nyeri klien: PQRST. dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3,
Mengukur TTV. lokasi di daerah sekitar kemaluan.
Memberikan analgetik asam O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80
mefenamat 500 Mg oral. kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Menjelaskan tentang nyeri Obat diminum.
pada post partum. Wajah tampak segar, tenang.
Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan.
A: Tujuan berhasil sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
I: -
R: -

2 Defisit Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB
perawatan diri: WIB S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan
Mandi/kebersih Mengkaji kemampuan mandi daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu
an diri, ibu. dijaga kekeringannya, mengganti pembalut jika
Toileting b.d. Mengkaji kemampuan ibu ke basah.
Kelelahan. toilet. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet
Mengkaji keadaan kuku. sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore.
O: Aktif dalam diskusi.
Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 A: Tujuan berhasil sebagian.
WIB P: Lanjutkan intervensi.
Melakukan diskusi dengan ibu
cara membersihkan daerah
perineal.
Menganjurkan ibu pada saat
mandi untuk:
 - Menggunakan suhu air
yang nyaman.
- Memonitor kondisi kulit.
- Menempatkan alat mandi
sesuai kondisi.
- Menyediakan alat mandi
pribadi.

Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30 Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB

WIB
Memfasilitasi ibu untuk mandi
dengan menyediakan air
hangat, menjaga privasi,
melibatkan keluarga dalam O: Ibu tampak berjalan ke kamar mandi.
membantu mandi dan toileting.
Mengkaji kemampuan klien ke
toilet.
S: Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi
sendiri ke kamar mandi.
Keluarga menyatakan akan membantu semua
kebutuhan klien.
Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di
kamar mandi.
Keluarga membantu menuntun klien dan
menyediakan alat mandinya.
Ibu tampak segar dan berbau harum.
A: Tujuan berhasil.
P: Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan
aktivitas lainnya secara mandiri.
I:-
R:-

3. Risiko infeksi Rabu, 3-11-2004 Jam 09.45 Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB
b.d. Faktor WIB S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang
risiko: Trauma Membatasi jumlah disarankan meskipun selama ini juga sudah
jaringan, Tidak pengunjung. melakukannya.
adekuatnya Mengajarkan cara mencuci O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi.
pertahanan tangan kepada orang tua. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
sekunder Menganjurkan orang tua untuk A: Tujuan berhasil sebagian.
tubuh. mencuci tangan sebelum dan P: lanjutkan intervensi.
sesudah kontak dengan bayi.
Memonitor tanda infeksi lokal
dan sistemik.
Memonitor AL.
Mengukur tanda-tanda vital.
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mengobservasi kontraksi
uterus.

Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30

WIB
Menganjurkan ibu dan
keluarga untuk:
- Menjaga kebersihan kamar.
- membatasi jumlah
pengunjung.
- Memberikan nutrisi yang
adekuat.
- Memberikan cairan dan
istirahat yang cukup.
- Menjaga kebersihan dan
 melakukan perawatan kulit.
- Melakukan aktivitas dan
mobilisasi.
Mengajarkan ibu dan keluarga
tentang tanda-tanda infeksi,
cara mencegah infeksi.
Kamis, 4-11-2004 Jam 05.30
WIB
Meginspeksi kulit dan mukosa
dari kemerahan, panas, atau
drainase.
Memonitor pengeluaran lokhia.
Memonitor involusi uterus dan
tinggi fundus uteri.
Memonitor tanda-tanda vital.
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
Memberikan antibiotik
Amoxycillin 500 Mg per oral
dan derivat besi Emineton 1
tablet.
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
S: Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna
merah dengan jumlah lumayan banyak, perut
juga masih terasa mulas tapi sudah berkurang
dibanding kemarin.
O: Kulit intact, mukosa tampak basah, kemerahan,
dan tidak ada perlukaan.
Lokhia rubra.
Involusi uterus baik.
TFU 2 jari dibawah pusat.
Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80
kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Tidak terdapat tanda REEDA.
Obat diminum.
A: Tujuan berhasil.
P: Monitoring hasil implementasi.
I:-
R:-
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. SR DENGAN POST PARTUM
DI RUANG DDS RSUP DR. SARDJITO JOGJAKARTA

Disusun Oleh:

SUHARTANTO
(02/161610/EIK/00258)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
JOGJAKARTA
2004