LAMPIRAN ‘A’

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1. NAMA PENUH : ______________________________________________________________________________________

2. (a) JAWATAN : _______________________________________________________________________________________

(b) KATEGORI / KUMPULAN : ___________________________________________________________________________

3. (a) TARAF PEGAWAI ( BERPENCEN / TIDAK BERPENCEN ) : ________________________________________________

(b) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN BILANGAN : _______________________________________________________

RUJUKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN SPP/ SPA : _________________________________________________

4. ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH : _________________________________________________________________________

5. (a) TARIKH LAHIR : ____________________________________________________________________________________

(b) UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : ____________________________________________

6. TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : _________________________________________________________

7. NO. KAD PENGENALAN : ______________________________________________________________________________

8. (a) GAJI BULANAN RM __________________________ (b) ELAUN BULANAN RM ______________________________

9. TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : DARI ________________________HINGGA _______________________________

(a) _______________________TAHUN ___________________________BULAN _______________________HARI

10. SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI : ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI : ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Tarikh : ………………………. ……………………………………………..

(T/Tangan Pegawai Yang Akan Bersara)
ULASAN PENGETUA / GURU BESAR
( Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini, guna kertas berasingan jika perlu )

Pengarah Pendidikan Selangor

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tarikh : ____________________

____________________________
( Pengetua / Guru Besar )

( Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini )

Tarikh :________________ _______________________________

( Pengarah Pendidikan )