Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN / PENGADUAN TERTULIS

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IDENTITAS PELAPOR

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nama perusahaan* :

Jabatan dalan perusahaan* :

Status pelapor* :

Isi Laporan :

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuala Pembuang, ……………………………


Pelapor,

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai