Anda di halaman 1dari 3

UNIVERSITAS ISLAM RIAU

PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL


JLN. KH. NASUTION NO.113, MARPOYAN, PEKANBARU, INDONESIA – 28284
Email: teknik_sipil@uir.ac.id

KUESIONER PENELITIAN HIDROLOGI TERAPAN MAHASISWA

Survey ini bertujuan untuk mengetahui informasi tentang penggunaan air bersih,
berasal dari mana sumber air bersih tersebut dan sistem sanitasi rumah tangga ataupun
permukiman lainnya di wilayah kota Pekanbaru.

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner


1) Bacalah pertanyaan dalam kuesioner dengan seksama sebelum menjawab.
2) Berilah tanda ceklis (√ ¿pada jawaban yang sesuai dengan keadaan sebenarnya dan
isilah titik-titik yang ada untuk melengkapi jawaban yang diberikan.

Tanggal pengisian :

B. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : 󠄀 Laki – laki
󠄀 Perempuan
Jumlah Anggota Keluarga :

C. Pertanyaan
 Pendidikan
1. Apa pendidikan terakhir saudara ?
 SD
 SMP
 SMA / SMK
 S1
 S2
 Lainnya (................................)

 Status Ekonomi
1. Apa pekerjaan rutin Kepala Keluarga ?
 Pegawi Negeri Sipil
 Karyawan Swasta
 Pengusaha
 Tidak Bekerja
 Lainnya (................................)
UNIVERSITAS ISLAM RIAU
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
JLN. KH. NASUTION NO.113, MARPOYAN, PEKANBARU, INDONESIA – 28284
Email: teknik_sipil@uir.ac.id

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga per bulan ?


 < Rp 1.000.000
 Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000
 Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000
 > Rp 5.000.000

 Kebutuhan Air Bersih


1) Darimana sumber air bersih saudara dapatkan untuk minum dan memasak ?
 Pompa Air Tanah
 Berlangganan PDAM
 Sumur
 Sungai

2) Darimana sumber air bersih saudara dapatkan untuk mandi dan mencuci ?
 Pompa Air Tanah
 Berlangganan PDAM
 Sumur
 Sungai

3) Berapa kebutuhan air sehari-hari keluarga saudara ?


 < 80 liter/hari
 80 liter/hari s.d 150 liter/hari
 > 150 liter/hari

4) Berapa kali saudara mandi dalam sehari


 1 kali sehari
 2 kali sehari
 3 kali sehari

5) Jika mempunyai kendaraan pribadi, dimana saudara mencuci kendaraan tersebut ?


 Di rumah
 Di Tempat Jasa Pencucian Kendaraan

6) Apakah keluarga saudara mengalami kekurangan air bersih ?


 Ya
 Tidak
Alasannya : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...

 Sistem Sanitasi
1. Kemana air limbah rumah tangga ( limbah dapur dan limbah mencuci ) dialirkan ?
 Septic Tank
 Saluran Drainase
 Sungai
UNIVERSITAS ISLAM RIAU
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
JLN. KH. NASUTION NO.113, MARPOYAN, PEKANBARU, INDONESIA – 28284
Email: teknik_sipil@uir.ac.id

2. Kemana limbah rumah tangga (toilet) dialirkan ?


 Septic Tank
 Saluran Drainase
 Sungai

3. Apakah saluran drainase di daerah tempat tinggal saudara pernah terjadi penyumbatan ?
 Ya
 Tidak
Alasannya : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

4. Apakah air saluran drainase di daerah tempat tinggal saudara pernah meluap sampai ke
permukaan sehingga membanjiri daerah tersebut ?
 Ya
 Tidak
Alasannya : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..