SURAT PERMINTAAN IJIN PRIBADI

KELUAR KOTA

Dengan ini saya

Nama :Carmenita Gresty Dumgair
NIM :191430009
Prodi/Tingkat :TMK (Tingkat 1)
Unit Asal :Beasiswa Pemda ARU
Asrama Kamar :5219
No. Telepon :085212526099
Minta ijin keluar kota
Tanggalberangka:20 Maret 2020 Jam:09:00
Tanggal kembali :2 Aprill 2020 Jam:23:00
Keperluan :Pulang Ke Rumah
Alamatyangdituju:KAB. KEP. ARU

Ijin Terakhir Tgl :

Berkenaan dengan permintaan ijin ini, saya sanggup :

1. Pada tanggal yang telah ditetapkan sudah masuk di Asrama
2. Apabila terlambat datang atau terlambat mengikuti program kurikuler
bersedia menanggung sangsi yang berlaku
3. Selama berada di luar asrama segala sesuatunya menjadi tanggung
jawab kami sendiri

Menyetujui Cepu,19,Maret,2020
Ka.sub.Bag./Ka.Prodi Yang meminta ijin

(..................................) (Carmenita Gresty Dumgair)