Lobu, 26 September 2015

Kepada
Yth. Bupati Banggai
Di –
Luwuk

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Yusran D Tube
b. NIP : 19740408 199503 1 004
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c
d. Jabatan Pekerjaan : Perawat Penyelia
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
f. Tempat / Tanggal Lahir : Jayabakti, 08 April 1974
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa Balean, Kecamatan Lobu, Kab.Banggai

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 07 Februari !998
b. Di : Desa Balean Kec.Lobu
Telah melangsungkan perkawinan dengan Istri sebagai berikut dibawah ini :
a. Nama : Helda Kugat
b. NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Satuan Organisasi : -
f. Agama/ Kepercayaan : Islam
g. Alamat : Desa Balean, Kecamatan Lobu, Kab. Banggai

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 3 (Tiga)
b. Pas Foto Warna Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (Empat) lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya berharap agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Istri (KARSI) sebagai Istri saya

4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Yusran D Tube
NIP. 19740408 199503 1 004
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Yusran D Tube
2. NIP : 19740408 199503 1 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata , III/c
4. Jabatan Pekerjaan : Perawat Penyelia
5. Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Lobu
6. Tempat / Tanggal Lahir : Jayabakti 08 April 1974
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Desa Balean, Kecamatan Lobu, Kab.Banggai

II. SUSUNAN KELUARGA

A. Istri

N NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET

O LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1 Helda Kugat Balean, 10 07 Februari 1998 Desa

Agustus Balean, Kec.
1978 Lobu,
Kab.Banggai

B. Anak

N NAMA TANGGAL NAMA IBU / KET

O LAHIR AYAH

1 Finarsih Y Tube 10 Juni 1999 Helda Kugat

2 Lusi Rahmawati Y Tube 02 September 2002 Helda Kugat

3 Muh Rizky Y Tube 22 Juli 2007 Helda Kugat

Lobu, 26 September 2015

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Lobu Yang Bersangkutan

HASBULA US AYANI. S.Sos Yusran D Tube

 NIP. 19671225 198911 1 001 NIP. 19740408 199503 1 004

Lobu, 23 September 2015

Kepada
Yth. Bupati Banggai
Di –
Luwuk

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Desi Arsandi SM
b. NIP : 19771231 200701 2 022
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur , II/c
d. Jabatan Pekerjaan : Bidan Pelaksana
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
f. Tempat / Tanggal Lahir : Ampana, 31 Desember 1977
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa Bahingin, Kecamatan Lobu, Kab.Banggai

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 07 April 1997
b. Di : Ampana
Telah melangsungkan perkawinan dengan Suami sebagai berikut dibawah ini :
a. Nama : Parno Gumpai
b. NIP : -
c. Pangkat / Golongan Ruang : -
d. Jabatan Pekerjaan : Petani
e. Satuan Organisasi : -
f. Agama/ Kepercayaan : Islam
g. Alamat : Desa Bahingin, Kecamatan Lobu, Kab. Banggai

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 3 (Tiga)
b. Pas Foto Warna Suami Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (Empat) lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya berharap agar :

c. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Keluarga saya
d. Diselesaikan pemberian Kartu Suami (KARSU) sebagai suami saya

4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,
 Desi Arsandi SM
NIP. 19771231 200701 2 022
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Desi Arsandi SM
2. NIP : 19771231 200701 2 022
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur , II/c
4. Jabatan Pekerjaan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : UPTD Kesehatan Lobu
i. Tempat / Tanggal Lahir : Ampana, 31 Desember 1977
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Bahingin, Kecamatan Lobu, Kab.Banggai

2. SUSUNAN KELUARGA

A. Suami

N NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET

O LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1 Parno Lingketeng 07 April 1997 Desa

Gumpai 23 Nopember Bahingin,
1972 Kec. Lobu,
Kab.Banggai

B. Anak

N NAMA TANGGAL NAMA IBU / KET

O LAHIR AYAH

1 Marchikita Gumpai 31 Maret 1998 Desi Arsandi

Parno Gumpai

2 Doni Juliastira G 01 Juli 1999 Desi Arsandi

Parno Gumpai

3 Andika Juliwardana G 02 Juli 2009 Desi Arsandi

Parno Gumpai

Lobu, 26 September 2015

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Lobu Yang Bersangkutan
HASBULA US AYANI. S.Sos DESI ARSANDI SM
NIP. 19671225 198911 1 001 NIP. 19771231 200701 2 022