LEMBAR OBSERVASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY GOALS)

1. IDENTIFIKASI PASIEN

Pernyataan Jawaban
No Ya Tidak
1. Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan
identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
3. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
dan tindakan/prosedur.
4. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis.
5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan
mencantumkan nama lengkap, no RM, dan tanggal lahir.

2. MENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
2. Di RS tersedia SPO komunikasi efektif-menggunakan format SBAR.

3. Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui
telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
4. Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan
dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah (write down and read back).
5. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai.

6. Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara
perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan antara
dokter dnegan dokter.
7. Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
terima.
8. Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang
mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang
kritis misalnya lab, radiologi.
9. Tersedia bukti pelaksanaan SPO Komunikasi penyampaian hasil
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis.
 3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

No Jawaban
Pernyataan Ya Tidak
1. Tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar
memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit
pelayanan pasien.
3. Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted) misalnya ICU, IGD, atau OK.
4. Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar (6
benar dan bekerja sesuai dengan SOP).
5. Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
benar (Read back – teach back)
6. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai/high alert

4. KEPASTIAN TEPAT – LOKASI, TEPAT – PROSEDUR, TEPAT – PASIEN OPERASI/TINDAKAN

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna
mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
2. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
pendanaan, serta diberikan tanda oleh dokter yang melakukan operasi.
3. Rumah sakit menggunakan surgical patient safety cheklist untuk
memverifikasi saat preoperasi: tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat dan fungsional.
4. Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya
benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen, kasa).
5. Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya
benda asing pada tubuh pasien saat operasi.

5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygene
terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(WHO Patient Safety).
2. Di RS tersedia kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
3. Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai.

4. Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5

moment.

6. MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. Di RS tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan risiko berkelanjutan: pasien cedera akibat
jatuh.
2. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal resiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan dll.
3. Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi
resiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh (diberikan penandaan pada pasien yang
dianggap berisiko jatuh).
4. Tersedia bukti bahwa langkah-langkah di monitor hasilnya, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan.