LAPORAN PENDAHULUAN GASTRITIS

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Defenisi
Suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat akut, kronik
difus atau lokal dengan karakteristik anoreksia, rasa penuh, tidak enak
pada epigastrium, mual dan muntah. (Suratun SKM, 2010)
Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung, sering akibat diet
yang sembarangan. Biasanya individu ini makan terlalu banyak atau
terlalu cepat atau makan-makanan yang terlalu berbumbu atau
mengandung mikroorganisme penyebab penyakit (Smeltzer 2006)
Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat
bersifat akut kronik, difus atau lokal (Soeparman, 2008).
Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung, seiring terjadi
akibat diid sembrono, makan terlalu banyak atau terlalu cepat atau
makan makanan yang terlalu berbumbu atau yang mengandung
mikroorgnisme penyebab penyakit, disamping itu penyebab lain
meliputi alcohol, aspirasi, refluks empedu, terapi radiasi (Soeparman,
2008)
2.1.2 Anatomi dan fisiologi
1. Anatomi Sistem Pencernaan
 10

Gambar 2.1 : Anatomi sistem pencernaan, dari medial khususnya dari ventral
(Klikharry, 2010).
Menurut Harry (2010) Anatomi pada system pencernaan terdiri dari:
a. Mulut
Merupakan bagian awal dari saluran pencernaan yang
terdiri atas dua bagian luar yang sempit (vestibula) yaitu ruang
diantara gusi dan gigi dengan bibir dan pipi, serta bagian dalam
yang tersiri atas rongga mulut. Pada mulut ini terdapat palatum
anterior dan posterior yang terdiri atas membrane mukosa
(palatum mole). Rongga mulut dibatasi oleh tulang dan semua
gigi dan sebelah belakang bersambungan dengan awal faring.
b. Faring
Merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak di
belakang hidung, mulut dan faring, faring berbentuk kerucut
dengan bagian terlebar bagian atas, yang berjalan hingga vetebra
servikal keenam, kemudian faring langsung berhubungan dengan
esophagus, sebuah tabung yang memiliki otot dengan panjang
kurang lebih 20-25 cm melalui toraks menembus diafragma yang
berhubungan langsung dengan abdomen dan menyambung
dengan lambung.
c. Esofagus
Merupakan suatu organ berongga dengan panjang 25 cm
dengan garis tengah 2 cm terletak dibelakang trachea di depan
tulang punggung kemudian masuk melalui toraks menembus
diafragma yang berhubungan langsung dengan abdomen dan
menyambung dengan lambung.
d. Lambung
Terletak miring dari kiri dan kanan melintasi abdomen
bagian atas antara hati dan diafragma di atas dan kolon
transversum dibawah.
 11

e. Usus halus
Berbentuk tabung yang kira-jira sekitar 2,5 m panjangnya
dalam keadaan hidup, terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi
oleh usus besar, usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu
deudenum dengan panjang kira-kira 25 cm, jejunum dengan
panjang kira-kira 2 m, dan ileum dengan panjang kira-kira 1 m
atau 3/5 akhir dari usus.
f. Usus besar
Usus besar atau intestinum mayor panjangnya 1 ½ m,
lebarnya 5-6 cm. lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar.
1) Kolon asendes
Panjangnya 13 cm, terletak di bagian bawah abdomen sebelah
kanan membujur keatas dari ileum ke bawah hati.
2) Kolon transversum
Panjangnya kurang lebih 38 cm, membujur dari kolon
asendens sampai ke kolon desendens berada di bawah
abdomen, sebelah kanan terdapat fleksura hapatika dan sebelah
kiri terdapat fleksura linealis.
3) Kolon desendens
Panjang kurang lebih 25 cm, terletak di bawah abdomen
bagian kiri membujur dari atas ke bawah dari fleksura linealis
sampai ke depan ileum kiri, bersambung dengan kolon
sigmoid.
4) Kolon sigmoid
Merupakan lanjutan dari kolon desendens terletak miring,
dalam rongga pelvis sebelah kiri bentuknya sepereti huruf S,
ujung bawahnya berhubungan dengan rectum.
g. Rektum
Merupakan saluran pencernaan yang terakhir kira-kira 10
cm dari usus besar yang dimulai dari kolon sigmoid dan berakhir
 12

pada saluran anal. Di mana semua sisa-sisa makanan dikeluarkan

melalui rectum (Smeltzer, 2006)
2. Fisiologi Sistem Pencernaan
Pencernaan merupakan suatu proses biokimia di dalam tubuh
yang bertujuan mengolah makanan yang dimakan menjadi zat-zat
yang mudah diserap mukosa usus, setiap enzim bekerja dan
menyaring makanan dan tidak mempunyai pengaruh terhadap
makanan lainnya misalnya enzim ptialin bekerja atas gula sedangkan
pepsin bekerja atas protein (Ngastiyah, 2008).
Pada penyakit gastroenteritis bagian yang terserang adalah
lambung dan usus, refleks buang air besar mulai dari pengembangan
akut rectum di bawah pusat supra spiral dan kontraksi sigmoid akan
meningkatkan tegangan rectum. Bersamaan dengan kontraksi
tersebut terjadi relaksasi otot spinter ani eksterna yang akan
menyebabkan pengeluaran feces atau tinja (Ngastiyah, 2008).
a. Mulut
Mulut berfungsi dalam melancarkan proses pencernaan
makanan. Memecahkan partikel besar makanan menjadi partikel
kecil sehingga dapat ditelan. Gigi untuk mengunyah, memotong
dan menggiling yang bekerja sama dengan otot rahang dengan
kekuatan 27,5-1000 kg pada molar. Mengunyah merupakan hal
yang sangat penting dalam pencernaan.
b. Faring
Di dalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu
kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit dan
merupakan pertahanan terhadap infeksi.
Faring berfungsi dalam proses menelan dan penyampaian
makanan menuju esofagus, jalan udara dan jalan makanan pada
faring terjadi penyilangan. Jalan udara masuk ke bagian depan
terus ke leher bagian depan sedangkan jalan makanan masuk ke
belakang dari jalan napas dan di depan dari ruas tulang belakang.
 13

Makanan melewati epiglotis lateral melalui ressus piriformis

masuk ke esophagus tanpa membahayakan jalan udara. Gerakan
menelan mencegah masuknya makanan ke jalan udara, pada
waktu yang sama jalan udara ditutup sementara. Permulaan
menelan, otot mulut dan lidah berkontraksi secara bersamaan.
c. Esofagus
Esofagus merupakan saluran yang berfungsi untuk
menghubungkan tekak dengan lambung, selain itu esophagus juga
berfungsi untuk menghantarkan makanan dari faring menuju
lambung.
d. Lambung
Fungsi lambung yaitu sebagai tempat menyimpan makanan,
menghancurkan dan menghaluskan makanan oleh peristaltik
lambung dan getah lambung. Sekresi getah lambung mulai terjadi
pada awal orang makan, bila melihat makanan dan mencium bau
makanan maka sekresi lambung akan terangsang. Rangsangan
kimiawi yang menyebabkan dinding lambung melepaskan
hormone yang disebut sekresi getah lambung.
e. Usus halus
Fungsi usus halus adalah sebagai pencernaan dan
mengabsorpsi bahan-bahan gizi dan air yang terdiri dari lapisan
usus halus (lapisan mukosa sebelah dalam), lapisan otot
melingkar (M. sirkuler), lapisan otot memanjang (M.
longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar).
f. Usus besar
Fungsi usus besar adalah menyerap air dari makanan,
tempat tinggal dari bakteri koli, dan tempat feces.
g. Rektum
Rektum berfungsi untuk menghubungkan intestinum mayor
dengan anus. Selain itu rectum juga berfungsi untuk
mengeluarkan sisa-sisa makan dari dalam tubuh (Smeltzer, 2006)
 14

2.1.3 Etiologi
Menurut Smeltzer (2006) Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan
sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut :
1. Gastritis Akut
Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inflamasi terutama
aspirin (aspirin yang dosis rendah sudah dapat menyebabkan erosi
mukosa lambung). Bahan kimia misal: lisol, alkohol, merokok,
kafein lada, steroid dan digitalis.
2. Gastritis Kronik
Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.
Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi diduga
pada peminum alkohol, dan merokok.

2.1.4 Tanda & Gejala

Tanda dan gejala dari gastritis akut adalah sindrom dyspepsia
berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah, merupakan salah
satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan pula perdarahan saluran
cerna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-
tanda anemia pasca perdarahan (Vietha, 2008)
Sedangkan pada gastritis kronik kebanyakan pasien tidak
mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengalami nyeri ulu hati,
anoreksia, nausea, dan pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan
(Mansjoer, 2008).
Pada pemeriksaan penunjang, Endoskopi dapat dilihat adanya
gambaran lesi di mukosa lambung, kemudian dilanjutkan dengan
pemeriksaan histopatologi yang dilakukan dengan tiga komponen yaitu
1. Etiologi untuk menyebutkan adanya helicobacter pylori,
2. Topografi adanya gastritis kronik antrum, korpus,
3. Morfologi yang menerangkan adanya inflamasi, atrofi, metaplasia
intestinal dan helicobacter pylori dan dari biopsi pada mukosa
lambung akan dihasilkan Ropid Ureum Test (CLO) dan PA positif.
 15

Pemeriksaan kultur ditemukannya infeksi helicobacter pyllori

apalagi jika ditemukan ulkus pada lambung dan duodenum dan pada
pemeriksaan serologi ditemukan helicobacter pylori, sedangkan pada
pemeriksaan radiologi ditemukan adanya gambaran kontras tunggal
yang sukar untuk melihat adanya lesi pada permukaan superficial, maka
sebaiknya digunakan konttras ganda (Suyono, 2010).
2.1.5 Patofisiologi
Perangsangan sel vagus yang berlebihan selama stress
psikologis dapat menyebabkan pelepasan atau sekresi gastrin yang
menyebabkan dari nukleus motorik dorsalis nervus vagus, setelah
melewati nervus vagus menuju dinding lambung pada sistem saraf
enterik, kemudian kelenjar-kelenjar gaster atau getah lambung,
sehingga mukosa dalam antrum lambung mensekresikan hormon
gastrin dan merangsang sel-sel parietal yang nantinya produksi asam
hidroklorinnya berlebihan sehingga terjadi iritasi pada mukosa lambung
(Guyton, 2008).
Obat-obatan, alkohol, garam empedu, atau enzim pankreas dapat
merusak mukosa lambung, mengganggu barier mukosa lambung dan
memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin ke dalam jaringan
lambung. Maka terjadi iritasi dan peradangan pada mukosa lambung
dan nekrosis yang dapat mengakibatkan perforasi dinding lambung dan
perdarahan dan peritonitis (Long, 2008).
Asam hidroklorida disekresi secara kontinyu sehingga sekresi
meningkat karena mekanisma neurogenik dan hormonal yang dimulai
oleh rangsangan lambung. Jika asam lambung atau hidroklorida tidak
dinetralisir atau mukosa melemah akibatnya tidak ada perlindungan,
akhirnya asam hidroklorida dan pepsin akan merusak lambung, yang
lama-kelamaan barier mukosa lambung yaitu suplai darah,
keseimbangan asam-basa, integritas sel mukosal dan regenerasi epitel.
Bahan-bahan seperti aspirin, alkohol dan Anti Inflamasi Non Steroid
dapat menurunkan produksi mukosa lambung (Long, 2008)
 16

Pada fase awal peradangan mukosa lambung akan merangsang

ujung syaraf yang terpajan yaitu syaraf hipotalamus untuk
mengeluarkan asam lambung. Kontak antara lesi dan asam juga
merangsang mekanisme reflek lokal yang dimulai dengan kontraksi otot
halus sekitarnya. Dan akhirnya terjadi nyeri yang biasanya dikeluhkan
dengan adanya nyeri tumpul, tertusuk, terbakar di epigastrium tengah
dan punggung (Guyton, 2008).
Dari masukan minuman yang mengandung kafein, stimulan
sistem saraf pusat parasimpatis dapat meningkatkan aktivitaas otot
lambung dan sekresi pepsin. Selain itu nikotin juga dapat mengurangi
sekresi bikarbonat pankreas, karena menghambat netralisasi asam
lambung dalam duodenum yang lama-kelamaan dapat menimbulkan
mual dan muntah (Guyton, 2008).
Peradangan akan menyebabkan terjadinya hiperemis atau
peningkatan vaskularisasi, sehingga mukosa lambung berwarna merah
dan menebal yang lama-kelamaan menyebabkan atropi gaster dan
menipis, yang dapat berdampak pada gangguan sel chief dan sel
parietal, sel parietal ini berfungsi untuk mensekresikan faktor intrinsik,
akan tetapi karena adanya antibody maka faktor intrinsik tidak mampu
untuk menyerap vitamin B12 dalam makanan, dan akan terjadi anemia
perniciosa (Horbo, 2010).
 17

2.1.6 Pathway Gastritis

Helicobacter pylori Zat-zat korosif Stres

Infeksi mukaosa Gangguan difus Stimulan nervus vagus

lambung barier mukosa
Refleks enterik dinding
lambung
Peningkatan
asam lambung
Hormon gastrin

Iritasi mukosa lambung Stimulan sel parietal

Peradangan mukosa lambung

Hiperemis Ansietas Nyeri Akut Hipotalamus

Atrofi gaster /
mukosa menipis Kurang Aktivitas lambung
informasi meningkat
Kehilangan fungsi Asam lambung
kelenjar fundus Cemas meningkat
Faktor intrinsik Kontaksi otot
lambung
Penurunan absorpsi
vitamin B12
Masukan nutrient Anorekssia, mual,
inadekuat muntah
Anemia pernisiosa

Penurunan volume Perubahan nutrisi Masukan cairan

darah merah kurang dari tidak adekuat /
kebutuhan tubuh kehilangan cairan
Penurunan suplai O2
ke jaringan
Resiko kekurangan
Kelemahan fisik volume cairan

Intoleransi aktivitas

Gambar 2.1 Pathway Gastritis ( Smeltzer, 2008).

 18

2.1.7 Komplikasi
Menurut Horbo (2010) Komplikasi yang dapat diakibatkan dari
penyakit Gastritis adalah:
1. Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut
Yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa
hemotemesis dan melena, berakhir dengan syock hemoragik, terjadi
ulkus, kalau prosesnya hebat dan jarang terjadi perforasi.
2. Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik
Yaitu gangguan penyerapan vitamin B 12, akibat kurang pencerapan,
B 12 menyebabkan anemia pernesiosa, penyerapan besi terganggu
dan penyempitan daerah antrum pylorus.
2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Vietha (2008) pemeriksaan diagnostik yang dilakukakan
pada penderita Gastritis adalah:
1. Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya
berdarah dan letaknyatersebar.
2. Pemeriksaan Hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena
erosi tidak pernahmelewati mukosa muskularis.
3. Biopsi mukosa lambung
4. Analisa cairan lambung : untuk mengetahui tingkat sekresi HCL,
sekresi HCL menurun pada kliendengan gastritis kronik.
5. Pemeriksaan barium
6. Radiologi abdomen
7. Kadar Hb, Ht, Pepsinogen darah
8. Feces bila melena
9. EGD (Esofagogastriduodenoskopi) = tes diagnostik kunci
untukperdarahan GI atas, dilakukan untuk melihat sisi perdarahan /
derajat ulkus jaringan / cedera.
10. Minum barium dengan foto rontgen = dilakukan untuk
membedakan diganosa penyebab / sisi lesi..
 19

11. Angiografi = vaskularisasi GI dapat dilihat bila endoskopi tidak

dapat disimpulkan atau tidak dapat dilakukan. Menunjukkan
sirkulasi kolatera dan kemungkinan isi perdarahan.
12. Amilase serum = meningkat dengan ulkus duodenal, kadar rendah
diduga gastritis
2.1.9 Penatalaksanaan
Menurut Long (2008) penatalaksanaan pada pasien dengan
Gastritis meliputi:
1. Gastritis Akut
Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2).
Inhibitor pompa proton, ankikolinergik dan antasid (Obat-obatan
alkus lambung yang lain). Fungsi obat tersebut untuk mengatur
sekresi asam lambung.
2. Gastritis Kronis
Pemberian obat-obatan atau pengobatan empiris berupa antasid,
antagonis H2 atau inhibitor pompa proton.
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gastritis
Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan
pelayanan asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan, yaitu
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi (Nursalam, 2008).
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data
dari berbagai sumber data untuk mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2008)
Adapun pengkajian pada klien Gastritis yang perlu dikaji adalah
sebagai berikut:
1. Pengumpulan Data
a. Biodata klien dan penanggung jawab
Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status, Agama, Suku/Bangsa,
Pendidikan, Pekerjaan, Alamat, Tanggal Masuk RS. Diagnosa
 20

Medik dan Nomor Register. Sedangkan identitas penanggung

jawab yang perlu dikaji: Nama, Umur, Jenis Kelamin,
Pendidikan, Pekerjaan, Alamat, Agama, Hubungan dengan klien
(Suzanne, 2008).
b. Riwayat keperawatan
1)Keluhan utama
Biasanya klien datang dengan keluhan pasien nyeri ulu
hati, muntah-muntah, demam, sakit kepala, makan-minum
kurang, turgor kulit jelek, keadaan umum lemah (Suzanne,
2008).
2)Penyakit sekarang
Adanya demam pada pasien, nyeri ulu hati atau
epigastrium, mual, muntah, nafsu makan menurun (Suzanne,
2008).
3)Riwayat penyakit dahulu
Ada kemungkinan bahwa pasien yang sebelumnya telah
menderita Gastritis bisa terulang terjangkit lagi. Penyakit ini
ada hubungan dengan penyakit yang pernah diderita dahulu
(Arif, 2010)
4)Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Gastritis disebabkan oleh iritasi mukosa
lambung, jadi bila terdapat anggota keluarga yang menderita
penyakit ini dalam satu rumah tidak mempengaruhi anggota
keluarga yang lainnya (Nusralam, 2008).
5)Riwayat kesehatan lingkungan
Mikrooarganisme bertahan dalam lingkungan yang kurang
pencahayaan dan sinar matahari (Nusralam, 2008).
c. Riwayat Biopsikososial (Virginia Handerson)
Menurut Oyer (2010) Riwayat Biopsikososial berdasarkan
konsep Virginia Handerson adalah:
 21

1)Pola pernafasan
Data klien dengan Gastritis biasanya tidak ditemukan
napas sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal,
epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada
auskultasi terdengar ronchi, krakles.
2)Elminasi
BAB (Buang Air Besar): Kadang-kadang klien mengalami
diare /konstipasi dan bisa terjadi melena.
BAK (Buang Air Kecil): Perlu dikaji apakah sering kencing,
sedikit/banyak, sakit/tidak serta adanya hematuria.
3)Pola Nutrisi
Pada pola nutrisi yang di tanyakan adalah nafsu makan,
jumlah makan atau minum serta cairan yang masuk, ada
tidaknya mual muntah dan kesukaran menelan.
Umumnya pada klien dengan Gastritis nafsu makan menurun
dan mengalami anoreksia, mual atau muntah.
4)Kebutuhan istirahat dan tidur
Klien sering mengalami kurang tidur karena mengalami
sakit/nyeri abdomen sehingga kuantitas dan kualitas tidur
maupun istirahatnya kurang.
5)Kebutuhan Aktifitas
Pada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan
kemampuan dalam ADL klien.
Pada klien Gastritis aktivitas dibatasi dan ADL di bantu
oleh perawat/keluarga.
6)Kebutuhan dan keseimbangan tubuh
Pada klien Gastritis biasanya terjadi peningkatan suhu
tubuh karena adanya infeksi.
 22

7)Kebutuhan personal hygine

Pada klien Gastritis kemampuan dalam pemenuhan
kebutuhan personal hygine biasanya di bantu oleh keluarga
atau perawat berkaitan dengan kelemahan yang dialami.
8)Kebutuhan berkomunikasi
Pada pengumpulan data ini yang perlu di tanyakan adalah
bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan orang lain dan
cara bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang lain.
9)Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pada pengumpulan data ini ditanyakan kenyamanan klien,
pengkajian nyeri menggunakan P, Q, R, S, T.
Provokatif : Ada penyebab nyeri, faktor yang memperberat
dan meringankan nyeri.
Qualiti : Seperti apakah rasa nyeri
Region : Lokasi nyeri yang dirasakan
Severity : Keparahan atau intensitas nyeri
Time : Waktu serangan nyeri
Pada klien Gastritis mengalami nyeri abdomen, ulu hati
atau epigastrium sehingga klien merasa tidak nyaman.
10) Kebutuhan bekerja
Pada klien Gastritis perubahan status kesehatan dan rasa
nyeri yang dirasakan mengakibatakan perubahan yang di alami
dalam hal bekerja, klien tidak dapat melakukan aktivitas yang
biasa dilakukan klien setiap harinya.
11) Kebutuhan berpakaian
Pada klien Gastritis kebutuhan berpakaian di bantu oleh
perawat/keluarga, pada klien Gastritis diberikan pakaian yang
menyerap keringat.
 23

12) Kebutuhan spiritual

Yang perlu ditanyakan adalah bagaimana keyakinan klien
pada agama, bagaimana cara klien mendekatkan diri kepada
Tuhan selama sakit.
Pada klien Gastritis adanya perubahan status kesehatan yang
dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah.
13) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Pada klien Gastritis mengalami keterbatasan dalam
bergerak, sehingga klien tidak bisa bermain dan rekreasi.
14) Kebutuhan belajar
Kebutuhan belajar ini tergantung pada individu itu sendiri,
tingkat pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit
yang diderita oleh klien.
d. Pemeriksaan Fisik
Menurut Heather (2010) Pemeriksaan fisik pada pasien
dengan Gastritis adalah:
1) Pada klien dengan Gastritis umumnya keadaan umum
lemah dan ekspresi wajah tampak tegang.
2) Tanda – tanda vital
Kesadaran : Pada keadaan perdarahan dapat terjadi
syok hipovolemik
Tekanan Darah : Biasanya meningkat diatas 120/80 mmHg
Suhu : Biasanya meningkat sampai 39o C
Nadi : Biasanya meningkat diatas 80 x/mnt
Respirasi : Biasanya meningkat > 20 x/mnt
3) Pemeriksaan head toe-to
a) Rambut dan Kepala
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis biasanya tidak ada
kelainan pada rambut baik warna, ketebalan
dan karakteristik rambut, kebersihan kulit
kepala, serta tidak ada lesi pada kulit kepala..
 24

Palpasi : Pada klien dengan Gastritis umumnya tidak

ada masa dan tidak ada benjolan, tidak ada
pembengkakan, kerontokan rambut, lesi serta
kelainan-kelainan pada kepala.
b) Wajah
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya muka
tampak tegang, lesu dan tampak mengantuk
karena tidur kurang tercukupi akibat muntah-
muntah yang dialami.
c) Mata
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya mata
tampak cekung, mata sayu karena kurang
tidur, konjungtiva pucat.
d) Hidung
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya secret
tidak ada dan tidak ada polip.
Palpasi : Pada klien dengan Gastritis umumnya tidak
ada masa maupun polip.
e) Mulut dan Bibir
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya bibir
kering dan pecah-pecah, tidak ditemukakan
sianosis, terdapat perdarahan pada gusi
f) Telinga
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umunya
didapatkan kesimetrisan bentuk kedua telinga,
tidak ada serumen dan pendengaran baik.
g) Leher
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umunya tidak
dijumpai adanya lesi, tidak adanya pembesaran
kelenjar tiroid.
 25

Palpasi : Pada klien dengan Gastritis umunya tidak

ditemukan kelainan pada leher seperti: tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran vena jugularis atau kelenjar getah
bening.
h) Dada
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya
pernafasan dangkal.
Palpasi : Pada klien dengan Gastritis umumnya tidak
ada kelainan, dan tidak ada nyeri tekan pada
dad.
Auskultasi : Pada klien dengan Gastritis umumnya
terdengar ronchi.
i) Abdomen
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya ada
kelainan dan pembesaran pada abdomen, perut
kembung.
Palpasi : Pada klien dengan Gastritis umumnya terdapat
nyeri pada ulu hati atau epigasterium..
Auskultasi : Peristaltic usus menurun
Perkusi : Hipersonor
j) Genetalia
Inpeksi : Pada klien dengan Gastritis biasanya tidak
ada kelainan pada genetalia
k) Extremitas
Inspeksi : Pada klien dengan Gastritis umumnya tidak
ada rentang gerak, adanya pemasangan infus
untuk dehidrasi.
4) Pemeriksaan Penunjang
Menurut Heather (2010) Pemeriksaan penunjang pada
pasien dengan Gastritis adalah:
 26

a) Test laboratorium
(1) Leukositosis
(2) Hematokrit meningkat
(3) Asidosis metabolik
b) X. Ray
Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral),
didapatkan :
(1) Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada
peritonitis.
(2) Usus halus dan usus besar dilatasi.
(3) Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus
perforasi.
5) Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan pengembangan daya pikir
dan penalaran data keperawatan sesuai dengan kaidah-kaidah
ilmu keperawatan untuk mendapatkan kesimpulan
permaslahan keperawatan/diagnosis keperawatan (Zaidin
Ali,2010)
Tabel 2.1 Analisa Data
NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 Data Subyektif Infeksi mukosa Nyeri akut
a. Pasien biasanya lambung
mengeluh nyeri pada
perut
Data Obyektif Gangguan difus
a. Nyeri tekan abdomen mukosa
b. Perut tampak bengkak
c. Pasien tampak pucat
d. Pasien tampak meringis Peningkatan asam
lambung
 27

Peradangan mukosa
lambung

Nyeri
2 Data Subyektif: Peradangan mukosa Gangguan
a. Pasien biasanya lambung pemenuhan
mengeluh nafsu makan nutrisi kurang
menurun dari kebutuhan
b. Pasien biasanya Aktivitas lambung
mengeluh mual muntah meningkat
Data Obyektif:
a. Pasien tampak lemah Asam lambung
b. Pasien tidak mau makan meningkat
c. Mual, muntah
Lanjutan
d. Tabel 2.1 menurun
BB klien
e. Nampak sisa makanan Anoreksia, mual,
yang disediakan RS muntah
f. Wajah pucat
3 Data Subyektif: Helicobacter pylori Hipertermi
a. Klien mengeluh demam
tinggi
Data Obyektif: Infeksi mukosa
a. Akral hangat lambung
b. Suhu diatas 39 oC
c. Klien tampak berkeringat
d. Badan teraba panas Peradangan mukosa
e. Nyeri pada otot lambung
4 Data Subyektif: Peradangan mukosa Gangguan
a. Klien biasanya mual dan lambung keseimbangan
muntah dan klien merasa cairan dan
 28

haus elektrolit
Data Obyektif: Aktivitas lambung
a. Mukosa bibir kering dan meningkat
pecah-pecah
b. Turgor kulit menurun Asam lambung
c. Klien tampak lemah meningkat
d. Tampak pucat

Anoreksia, mual,
muntah

Masukan cairan tidak

adekuat
5 Data Subyektif: Proses penyakit Cemas
a. Klien biasanya sangat ↓
khawatir dengan Kurang pengetahuan
kondisinya ↓
b. Klien sering bertanya- Ansietas
tanya tentang kondisinya
Data Obyektif:
a. Klien tampak tegang
b. Klien tampak gelisah
c. Klien terus bertanya
tentang penyebab
penyakitnya
(Suzanne, 2008)

2.2.2 Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa keperawatan adalah: keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga, masyarakat, tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial sebagai dasar seksi intervensi keperawatan untuk mencapai
 29

asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat, semua

diagnosa harus didukung oleh data (Nursalam, 2008).
Menurut Wilkinson (2008) Diagnosa keperawatan yang sering
muncul pada pasien Gastritis antara lain:
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan mukosa lambung
ditandai dengan Pasien biasanya mengeluh nyeri pada perut, Nyeri
tekan abdomen, Perut tampak bengkak, Pasien tampak pucat, Pasien
tampak meringis
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan anoreksia ditandai dengan Pasien biasanya mengeluh nafsu
makan menurun, Pasien biasanya mengeluh mual muntah, Pasien
tampak lemah, Pasien tidak mau makan, Mual, muntah, BB klien
menurun, Nampak sisa makanan yang disediakan RS,Wajah pucat
3. Hipertermi berhubungan dengan peradangan mukosa lambung
ditandai dengan Klien mengeluh demam tinggi, Akral hangat, Suhu
diatas 39oC, Klien tampak berkeringat, Badan teraba panas, Nyeri
pada otot
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
masukan cairan tidak adekua ditandai dengan Klien biasanya mual
dan muntah dan klien merasa haus, Mukosa bibir kering dan pecah-
pecah, Turgor kulit menurun, Klien tampak lemah, Tampak pucat.
5. Cemas b/d kurang informasi, kesalahan interpretasi, ketidakbiasaan
terhadap sumber-sumber informasi
2.2.3 Rencana Keperawatan
Perencanaan Keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan
Keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah
sesuai dengan diagnosa Keperawatan yang telah ditentukan dengan
tujuan terpenuhi kebutuhan klien (Allen, 2011).
Dalam penulisan rencana harus memenuhi kriteria SMART.
SMART: Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat,
jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis,
 30

berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu)

(Nursalam, 2008).
Menurut Nursalam (2008) Pada tahap perencanaan ada empat hal
yang harus diperhatikan antara lain :
1. Menentukan prioritas masalah
a. Berbagai cara dalam memprioritaskan masalah di antaranya :
1. Berdasarkan Maslow yaitu fisiologis,
keamanan/keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri
dan aktualisasi diri
2. Berdasarkan Griffth-Kenney Christensen dengan urutan :
ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan yang
tersedia, peran serta klien, prinsip ilmiah dan praktik
keperawatan
b. Prioritas masalah keperawatan dengan kasus gastritis :
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan mukosa
lambung ditandai dengan Pasien biasanya mengeluh nyeri
pada perut
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan Pasien
biasanya mengeluh nafsu makan menurun
3. Hipertermi berhubungan dengan peradangan mukosa
lambung ditandai dengan Klien mengeluh demam tinggi,
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan masukan cairan tidak adekua ditandai dengan
Klien biasanya mual dan muntah
5. Cemas b/d kurang informasi, kesalahan interpretasi,
ketidakbiasaan terhadap sumber-sumber informasi
2. Menentukan tujuan
Dalam menentukan tujuan digambarkan kondisi yang
diharapkan disertai jangka waktu.
3. Menentukan kriteria hasil
 31

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan kriteria hasil :

a. Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu.
b. Bersifat realistik artinya dalam menentukan tujuan harus
dipertimbangkan faktor fisiologis/patologi penyakit yang dialami
dan sumber yang tersedia serta waktu pencapaian.
c. Dapat diukur misalnya klien dapat menyebutkan tujuan tindakan
operasi apabila indikasi operasi.
d. Mempertimbangkan keaadan dan kemungkinan pasien.
4. Merumuskan intervensi dan aktivitas perawatan.
Berdasarkan diagnosa di atas, rencana keperawatan sebagai berikut:
 38

Tabel 2.2 Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji mengenai lokasi nyeri, a. Untuk memudahkan dalam membuat
berhubungan dengan tindakan keperawatan frekuensi, intensitas, intervensi
peradangan mukosa selama 3x24 jam penyebaran, tingkat kegawatan
lambung ditandai diharapkan nyeri klien dan keluhan-keluhan pasien
dengan Pasien berkurang/hilang.
biasanya mengeluh Kriteria hasil: b. Pertahankan tirah baring ketika b. Mengurangi kebutuhan metabolik dan
nyeri pada perut, a. Rasa nyeri pasien mengalami gangguan melindungi hati.
Nyeri tekan abdomen, berkurang/hilang rasa nyaman pada abdomen.
Perut tampak bengkak, b. Pasien melaporkan c. Ajarkan latihan teknik relaksasi c. Latihan napas dalam dan relaksasi otot-
Pasien tampak pucat, rasa nyeri dan seperti latihan napas dalam dan otot dapat mengurangi ketegangan saraf
Pasien tampak gangguan rasa relaksasi otot-otot. sehingga pasien merasa lebih rileks.
meringis nyaman jika terasa. d. Kurangi asupan natrium dan d. Meminimalkan pembentukan asites
c. Pasien tampak lebih cairan jika diinstruksikan. lebih lanjut.
rileks e. Memantau perubahan pada
e. Ukur dan catat lingkar perut
pembentukan asites dan penumpukan
setiap hari.
cairan.
f. Meningkatkan pemahaman dan
f. Jelaskan rasional pembatasan
kerjasama pasien dalam menjalani dan
natrium dan cairan.
melaksanakan pembatasan cairan.
 g. Mengurangi iritabilitas traktus
g. Kolaborasi dalam pemberian gastrointestinal dan nyeri serta
obat antipasmodik dan sedative. gangguan rasa nyaman pada abdomen.
2 Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan a. Ukur masukan diet harian a. Memberikan informasi tentang
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan dengan jumlah kalori kebutuhan pemasukan defisiensi.
kebutuhan selama 3x24 jam b. Bandingkan perubahan status b. Lipatan trisep berguna dalam mengkaji
berhubungan dengan diharapkan nutrisi klien cairan, riwayat BB, ukuran perubahan massa otot dan simpanan
anoreksia ditandai terpenuhi dan tidak kulit trisep. lemak subkutan.
dengan Pasien terjadi anoreksia c. Bantu pasien untuk makan, c. Diet yang tepat penting untuk
biasanya mengeluh dengan jelaskan tipe diet. Beri pasien penyembuhan bila keluarga terlibat dan
nafsu makan menurun, Kriteria hasil: makan bila mudah lelah, makanan yang disukai mungkin makan
Pasien biasanya a. Pasien pertimbangkan pilihan lebih baik.
mengeluh mual menunjukkan makanan yang disukai.
muntah, Pasien peningkatan nafsu d. Anjurkan pasien untuk makan-
d. Pasien mungkin hanya makan sedikit
tampak lemah, Pasien makan dan makanan tambahan missal :
karena kehilangan minat pada makanan
tidak mau makan, mempertahankan susu, roti.
dan mengalami mual, kelemahan
Mual, muntah, BB berat badan
umum, malaise.
klien menurun, b. Menghabiskan e. Beri pasien makan sedikit tapi
e. Buruknya toleransi terhadap makan
Nampak sisa porsi yang sering
banyak mungkin berhubungan dengan
makanan yang disediakan RS
peningkatan tekanan intra abdomen.
disediakan RS,Wajah c. Tampak lebih segar f. Batasi masukan kafein,
 Lanjutan Tabel 2.2

pucat d. Tidak mengalami makanan yang menghasilkan f. Menurunkan iritasi gaster/diare dan
tanda mal nutrisi. gas atau berbumbu dan terlalu ketidaknyamanan abdomen yang dapat
panas atau terlalu dingin. menganggu pemasukan
g. Berikan makanan lunak, oral/pencernaan.
hindari makanan keras sesuai
indikasi g. Pasien cenderung mengalami
perdarahan dari varises esophagus
h. Berikan perawatan mulut dapat terjadi pada sirosis berat.
sering dan sebelum makan. h. Pasien cenderung mengalami luka dan
perdarahan gusi dan rasa tidak enak
i. Tingkatkan periode tidur tanpa pada mulut dimana menambah
gangguan, khususnya sebelum anorexia.
makan. i. Penyimpanan energi menurunkan
kebutuhan metabolic pada hati dan
Kolaborasi meningkatkan regenerasi seluler.
j. Awasi pemeriksaan
laboratorium, contoh : Glukosa
serum, albumim, total protein.
j. Glukosa menurun menurun karena
gangguan glikogenesis, penurunan
Lanjutan Tabel 2.2
penyimpanan glikogen atau masukan
 tak adequate, protein menurun karena
gangguan metabolisme, penurunan
sistem hepatic atau kehilangan
kerongga peritoneum, peningkatan
k. Pertahankan status puasa bila kadar ammonia perlu pembatasan
diindikasikan. masukan protein untuk mencegah
komplikasi serius.
k. Pada awalnya pengistirahatan GI
l. Konsul dengan ahli gizi untuk diperlukan untuk menurunkan
memberikan diet tinggi dalam kebutuhan pada hati dan produksi
kalori dan karbohidrat ammonia/urea GI.
sederhana rendah lemak dan l. Makanan tinggi kalori di butuhkan pada
tinggi protein. kebanyakan pasien yang pemasukannya
m. Berikan obat sesuai indikasi dibatasi, karbohidrat memberikan
energi yang siap pakai, lemak diserap
dengan buruk karena disfungsi hati.
m. Pasien biasanya kekurangan vitamin
karena diet yang buruk sebelumnya.

3 Hipertermi Setelah dilakukan a. Observasi a. Tanda-tanda vital merupakan acuan

berhubungan dengan tindakan 3x24 jam tanda-tanda vital : suhu, nadi, untuk mengetahui keadaan umum klien.
 peradangan mukosa diharapkan suhu tubuh tekanan darah, respirasi
lambung ditandai kembali normal dengan b. Berikan b. Penjelasan tentang kondisi yang dialami
dengan Klien kriteria : penjelasan tentang penyebab klien dapat mengurangi kecemasan klien
mengeluh demam a. Suhu tubuh normal demam atau peningkatan suhu
tinggi, Akral hangat, (36-37C) tubuh c. Untuk mengatasi demam dan
o
Suhu diatas 39 C, b. Klien bebas demam c. Berikan menganjurkan klien dan keluarga untuk
Klien tampak c. Nyeri otot hilang penjelasan pada klien dan lebih kooperatif.
berkeringat, Badan keluarga tentang hal-hal yang d. Keterlibatan keluarga sangat berarti
d. Turgor kulit lembab
teraba panas, Nyeri dilakukan.
e. Tidak ada ptekia dalam proses penyembuhan klien
pada otot d. Jelaskan
f. Klien tidak dirumah sakit.
pentingnya tirah baring bagi klien
berkeringat lagi
Lanjutan Tabel 2.2 dan akibatnya jika hal itu tidak
e. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
dilakukan
penguapan cairan cairan tubuh meningkat
e. Anjurkan klien sehingga perlu diimbangi dengan asupan
untuk banyak minum kurang cairan yang banyak
lebih 2,5-3 liter/hari dan jelaskan
f. Kompres dingin akan dapat membantu
mamfaatnya.
menurunkan suhu tubuh dan pakaian
f. Berikan yang tipis akan dapat membantu
kompres dingin dan anjurkan meningkatkan penguapan panas tubuh.
memakai pakaian yang tipis.
g. Antipiretik yang mempunyai reseptor di
 Hypothalamus dapat meregulasi tubuh
g. Berikan therapy sehingga suhu tubuh diupayahkan
Antipiretik sesui dengan program mendekati suhu normal.
dokter.
4 Gangguan Setelah dilakukan tin a. Awasi vital sign tiap 3 jam/sesuai a. Vital sign membantu fluktuasi cairan
keseimbangan cairan dakan selama 3x24 jam indikasi intra vaskuler
dan elektrolit diharapkan tidah terjadi b. Obsevasi capillary refill b. Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
berhubungan dengan deficit volume cairan c. Observasi intake dan output, c. Penurunan haluaran urinepekat dengan
masukan cairan tidak denagan criteria: Catat warna urine/konsentrasi, BJ peningkatan BJ diduga dehidrasi
adekuat ditandai a. Input dan ouput d. Anjurkan untuk minum 1500- d. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
dengan Klien biasanya seimbang 2000 Ml/hari (sesuai toleransi) tubuh, peroral
mual dan muntah dan b. Vital sign dalam e. Kolaborasi pemberian cairan e. Meningkatkan jumlah cairan
klien merasa haus, batas normal intravena tubuh,untuk mencegah hipolemik syok
Mukosa bibir kering c. mukosa bibir tidak
dan pecah-pecah, kering lagi dan tidak
Turgor kulit menurun, pecah-pecah
Klien tampak lemah,
Tampak pucat.
5 Cemas b/d kurang Setelah dilakukan a. Kaji ulang proses a. Memberikan dasar pengetahuan pada
informasi, kesalahan tindakan keperawatan penyakit/prognosis harapan yang pasien yang dapat membuat pilihan
interpretasi, selama 3x24 jam akan datang informasi
 ketidakbiasaan diharapkan Pasien dan b. Tekankan pentingnya b. Alkohol menyebabkan terjadinya sitosis
terhadap sumber- keluarga mengutarakan menghindari alkohol. Berikan
sumber informasi pemahamannya tentang informasi tentang pelayanan
kondisi, prognosis, masyarakat yang ada untuk
pengobatan dan membantu dalam rehabilitas
perawatan yang alkohol sesuai indikasi
Lanjutan Tabel 2.2
dibutuhkan oleh pasien c. Informasikan pasien tentang efek
c. Beberapa obat bersifat hepatotoksik
dengan Kriteria hasil: gangguan karena obat pada
(khususnya narkotik, sedatif dan
a. Klien menyatakan sitosis dan pentingnya
hipnotik ). Selain itu kerusakan hati
mengerti tentang penggunaan obat hanya yang
telah menurunkan kemampuan
kondisi penyakitnya diresepkan atau dijelaskan oleh
b. Klien tenang dengan dokter yang mengenal riwayat
ekspresi wajah yang pasien
rileks d. Metabolisme semua obat, potensi efek
d. Kaji ulang prosedur untuk
akumulasi atau meningkatnya
mempertahankan fungsi pisau
kecenderungan perdarahan
peritoneovena
e. Pemasangan pirau Denver memerlukan
e. Tekankan pentingnya nutrisi
pemompaan bilik untuk
yang baik anjurkan menghidari
mempertahankan potensi alat. Pasien
bawang dan keju padat, berikan
dengan pirau leveen dapat
intruksi diet khusus
menggunakan pengikat abdomen atau
 melakukan gerakan valsalua untuk
memepertahankan fungsi paru
f. Pemeliharaan diet yang tepat dengan

f. Tekankan perlunya menghindari makanan tinggi amonia

mengevaluasi kesehatan dan membantu perbaikan gejala dan

mentaati program terpeutik membantu mencegah kerusakan hati.

Instruksi tertulis akan membantu pasien
sebagai rujukan dirumah
g. Sifat penyakit kronis mempunyai
potensial untuk komplikasi mengancam
g. Diskusikan pembatasan natrium
hidup. Memberikan kesempatan untuk
dan garam serta perlunya
evaluasi keefektifan program termasuk
membaca label makanan/obat
potensi pirau yang digunakan
yang dijual bebas
h. Meminimalkan asites dan pembentukan
lemak, penggunaan berlebihan bahan
tambahan mengakibatkan ketidak
h. Dorong menjadwalkan aktivitas seimbangan elektrolit lain makanan
dengan periode istrihat adekuat pruduk yang dijual bebas/ pribadi
(contoh antasida, beberapa pembersih
Lanjutan Tabel 2.2 mulut) dapat mengandung natrium
tinggi atau alcohol
 i. Istirahat adekuat menurunkan
kebutuhan metabolik tubuh dan

i. Tingkatkan aktivitas hiburan meningkatkan simpangan energi untuk

yang dapat dinikmati pasien regenerasi jaringan

j. Mencegah kebosanan dan

j. Anjurkan menghindari infeksi meminimalkan ansietas dan depresi

khususnya ISK k. Penurunan pertahanan gangguan status

k. Identifikasi bahaya lingkungan nutrisi dan responsium (contoh

contoh karbon tetraklorida tipe leucopenia, dapat terjadi pada

pembersih, terpajan pada splenomegali) potensial risiko infeksi

hepatitis l. Dapat mencetus kekambuhan

l. Anjurkan pasien/orang terdekat

melihat tanda/gejala yang perlu
pemberitahuan pada pemberi
perawatan. Contoh peningkatan
lingkar abdomen penurunan/
peningkatan berat badan cepat ;
 peningkatan edema priver ;
peningkatan dispenea ; demam ; m. Pelaporan segera tentang gejala
darah pada feses atau urine menurunkan resiko kerusakan hati lebih
m. Intruksi orang terdekat untuk lanjut dan memberikan kesempatan
memberitahu pemberi perawatan untuk mengatasi komplikasi sebelum
akan adanya bingung, tidak rapi, mengancam hidup.
tidur berjalan, fremor, atau
perubuahan kepribadian
Sumber: Suzanne, 2008
2.2.4 Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan
keperawatan oleh perawat dan klien dengan tujuan untuk membantu klien
dan mencapai hasil yang telah ditetapkan yang mencakup perawatan,
kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan, memfasilitasi
koping (Nursalam, 2008).
37
Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu: Pertama fase
persiapan meliputi pengetahuan rencana, vasilidasi rencana, pengetahuan
dan keterampilan mengimplementasikan rencana. Kedua, fase persiapan
klien dan Ketiga, fase persiapan lingkungan (Nursalam, 2008).
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan tanggung
jawab perawat secara profesional sesuai standart praktek keperawatan
yaitu: tindakan dependen (limpahan) dan intropenden (kerjasama dengan
Tindakan yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
kategori dari prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2009).
Menurut Herdman (2010) Faktor-faktor yang mempengaruhi
pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan antara lain:
1. Sarana prasarana yang memadai.
2. Kemampuan/keterampilan yang dimiliki perawat dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
3. Kerjasama yang baik antara klien, keluarga, dan tim kesehatan lain.
4. Lingkungan tim kesehatan lainnya.
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Nursalam,
2008).
Jenis evaluasi:
1. Evaluasi formatif
Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi (Nursalam, 2008).
2. Evaluasi sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada
tahap perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu
tujuan yang mempunyai kriteria tertentu yang membuktikan apakah
tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian (Nursalam, 2008).
a. Tujuan tercapai
Tujuan ini dikatakan tercapai apbila klien telah menunjukan
perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan (Hidayat, 2008).
b. Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak
tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai
masalah atau penyebabnya (Hidayat, 2008).
c. Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya
perubahan ke arah kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan
(Hidayat, 2008).
Evaluasi adalah tahap yang kelima dan terakhir dalam proses
keperawatan. evaluasi dalam proses penilaian pencapaian tujuan serta
 pengkajian ulang rencana keperawatan. evaluasi merupakan aspek yang
penting dari proses keperawatan, karena kesimpulan yang didapatkan
dari evaluasi menentukan apakah intervensi dihentikan, dilanjutkan, atau
diubah. Tolak ukur yamg digunakan untuk mencapai tujuan pada tahap
evaluasi ini adalah kriteria-kriteria yang telah dibuat pada tahap
perencanaan. Dengan patokan pada kriteria tersebut, dinilai apakah
masalah teratasi seluruhnya atau sebagian atau belum sama sekali atau
malah timbul masalah baru, maka intervensi keperawatan diubah atau
dimodifikasi (Hidayat, 2008).
Menurut Nursalam (2008) Penilaian dan kesimpulan tersebut
dituangkan dalam catatan perkembangan klien dan diuraikan urutan
SOAP yaitu:
S : Keluhan subjektif klien
O : Data objektif yang tampak
A : Analisa terhadap pencapaian tujuan
P : Rencana tindakan yang belum tercapai

2.2.6 Dokumentasi Keperawatan

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan
pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada
klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan
berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang
dihadapi klien. Asuhan keperawatan di berikan dalam upaya memenuhi
kebutuhan klien (Hidayat, 2008).
Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi, kebutuhan rasa aman
dan perlindungan, kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki, kebutuhan
akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. Dokumentasi asuhan
keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan perawat sebagai
pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan terhadap asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat pada klien dalam melakukan
asuhan keperawatan (Hidayat, 2008).
Asuhan keperawatan merupakan titik sentral dalam pelayanan
keperawatan, oleh karena itu manajemen asuhan keperawatan yang benar
akan meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan (Nursalam 2008)
Berdasarkan beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa
dokumentasi asuhan keperawatan adalah merupakan upaya penyusunan
keterangan mengenai riwayat kesehatan klien, keadaan kesehatan klien saat
ini, perawatan yang diperlukan dan yang telah di berikan, tindakan-
tindakan terapeutik dan diagnostik, serta keterangan tentang respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Semua keterangan
tersebut tersusun dalam suatu dokumen (Nursalam. 2008).