KUISIONER PENELITIAN

GAMBARAN KEPUASAN PELAYANAN PASIEN DI

PUSKEMAS PASAR MUARA TEMBESI BATANG HARI

DATA RESPONDEN
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawaban responden)
Nomor Responden :
Jenis Kelamin : 1.Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. DII/DIII/D4
5. S1
6. S2
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Pelajar/Mahasiswa

Petunjuk pengisian
Bapak/Ibu saya harapkan:
1. Kuesioner ini membantu untuk mengetahui apa yang anda rasakan terkait
kesehatan anda dalam beberapa minggu terakhir.
2. Tidak ada jawaban benar atau salah.
3. Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan seksama, lalu beri tanda checklist
(√) pada kolom yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan.
4. Jika tidak ada jawaban yang benar-benar sesuai dengan perasaan anda,
maka anda dapat memilih jawaban yang paling mendekati dengan
perasaan anda yang sesungguhnya.
5. Bila ada yang kurang dimengerti, dapat ditanyakan kepada peneliti.
 A. KUESIONER KEPUASAN PELAYANAN PASIEN
Tuliskan Tanda check list (√ ) pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban
yang tepat menurut saudara.
SANGAT BAIK (SB) = Nilai 5
BAIK (B) = Nilai 4
CUKUP BAIK (CB)= Nilai 3
TIDAK BAIK (TB) = Nilai 2
SANGAT TIDAK BAIK (STB) = Nilai 1

No Peryataan SB B CB TB STB
(5) (4) (3) (2) (1)
A. TANGIBLES/NYATA
1 Bangunan Puskesmas Pasar Muara Tembesi ini terlihat
Indah dan bersih
2. Puskesmas Pasar Muara Tembesi memiliki ruang
tunggu yang cukup dan nyaman
3. Puskesmas Pasar Muara Tembesi memiliki kamar mandi
dan WC yang baik dan nyaman
4. Ruangan di Puskesmas Pasar Muara Tembesi memiliki
peralatan yang lengkap
5. Petugas berpenampilan rapi dan bersih
6. Puskesmas Pasar Muara Tembesi memiliki papan
petunujuk yang jelas
B. EMPATHY/EMPATI
7. Petugas memberikan waktu pelayanan yang cukup
8. Petugas memberikan pelayanan yang sesuai dengan
keiginan dan memahami kebutuhan saya
9. Petugas memperhatikan dengan sunguh-sunguh kepada
saya
10. Petugas mendegarkan keluhan kesulitan – kesulitan
serta memberikan jalan keluar
11. Petugas dalam melayani bersikap sopan dan ramah
C. RELIABILITY/KEANDALAN
12 Petugas memberikan pelayanan teliti, hati-hati dan tepat
waktu sesuai dengan yang dijanjikan
13. Petugas membantu jika ada permasalahan saya
14. Petugas memberikan tentang sakit saya secara lengkap,
memberithau cara perawatan dan cara minum obat
15. Petugas memberikan informasi kepada saya sebelum
pelayanan diberikan
16. Petugas menerangkan langkah-langkah yang dilakukan
D. RESPONSIVENESS/KETANGGAPAN
17. Petugas bersedia menanggapi keluhan-keluhan saya
18. Petugas tanggap dalam melayani saya
19. Petugas melakukan tindakan secara tepat dan cepat
20. Petugas melakukan tindakan sesuai prosedur
E. ASSURANCE/JAMINAN/KEPASTIAN
21 Petugas mempunyai kemampuan dan pengetahuan yang
baik, sehingga mampu menjawab setiap pertanyaan
secara meyakinkan
22 Petugas menyediakan alat-alat yang lengkap
23 Petugas cekatan dalam bekerja
24 Petugas menghargai keadaan saya
25 Petugas melayani dengan sikap yang menyakinkan,
sehingga saya merasa aman
26 Petugas mempunyai catatan yang lengkap tentang saya