SURAT PERMOHONAN RESPONDEN

(INFORMEND CONSENT)

KepadaYth:
Calon responden
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa S1 Keperawatan STIKBA
jambi :
Nama : Dewi Kartika
Npm : 2018 22 007
Judul : Gambaran Kepuasan Pelayanan Pasien Di Puskemas Pasar Muara Tembesi
Batang Hari

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang akan merugikan bagi anda
Sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan
digunakan untuk kepentingan penelitian.

Jika anda menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan nuntuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
ajukan.
Atas perhatian anda sebagai responden saya ucapkan terimakasih.
Jambi, Januari 2020

(Dewi Kartika)

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan kesediaan untuk

berpartisipasi sebagai responden penelitian ini, setelah menerima penjelasan tentang
maksud dan tujuan dari penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa program studi ilmu
keperawatan baiturahim jambi.

Tanda tangan saya menunjukan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Jambi, Januari 2020

( )