BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN (BAPK)

Pada hari ini, …. tanggal …. bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di
ruang ..... kantor BPKAD Kota Pekanbaru, kami:

Nama : Fajar Priyotomo

NIP : 198210292009061002
Jabatan : Pemeriksa BPK Perwakilan Provinsi Riau

Berdasarkan Surat Tugas Badan Pemeriksa Keuangan Nomor 16/ST/XVIII.PEK/01/2020

tanggal 23 Januari 2020, Tim Pemeriksa atas Pemeriksaan Interim Laporan Keuangan
Pemerintah Kota Pekanbaru Tahun Anggaran 2019 telah melakukan wawancara dengan
pejabat entitas yang diperiksa pada:

Hari/tanggal :…
Waktu :…
Tempat :…
Pejabat yang diwawancarai : 1. PPTK Pengadaan
2. Kasubbag Keuangan
3. Bendahara Pengeluaran
4. Pengurus Barang
Tema : Proses Bisnis Pengelolaan Belanja Modal dan Belanja
Barang Jasa

1. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ PPTK Pengadaan
Pangkat/golongan :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Alamat tempat tinggal :

2. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
 Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ Kasubbag Keuangan
Pangkat/golongan :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Alamat tempat tinggal :

3. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ Bendahara Pengeluaran
Pangkat/golongan :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Alamat tempat tinggal :

4. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ Pengurus Barang
Pangkat/golongan :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Alamat tempat tinggal :

Kepada yang bersangkutan telah dimintakan keterangan dalam pelaksanaan Proses Bisnis
Pengelolaan Belanja Modal dan Belanja Barang Jasa. Selanjutnya atas pertanyaan saya, yang
bersangkutan memberikan keterangan sebagai berikut: (Form Terlampir)
 Pekanbaru, … Februari 2020
Pihak yang diwawancarai Pewawancara
Tim Pemeriksa BPK,

(……..) (Fajar Priyotomo)

Pihak yang diwawancarai Mengetahui
Ketua Tim Pemeriksa

(……..) (Indriya A. P)
Pihak yang diwawancarai

(……..)
Pihak yang diwawancarai

(……..)