KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Propinsi No : Dikerjakan oleh

No : Status Nama :
RUAS Nama : TGL
Cab Dinas Nama
Dari KM ke KM Kab / Kod Tanda Tangan :
Permukaan Perkerasan Retak - retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan Lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KS

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 = 1 / 100 M 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 2 - 5 / 100 M 3 Bekas Rd/Erosi ringan 3

(Bidang luas)
Kondisi /Keadaan 4 > 5 / 100 M 4 Bekas Rd/Erosi berat 4
4 Saling berhubungan
1 Baik/tidak ada (Bidang Sempit)
Kelainan
2 Aspal berlebihan
Lebar Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 2 Kecil dangkal 2 Diatas permukaan jalan 2

3 Sedang 1 - 5 mm 3 Kecil dalam 3 Rata dengan permukaan 3

% Penurunan Jalan
4 Lebar > 5 mm 4 Besar dangkal 4 Dibawah permukaan 4
1 Tidak ada Jalan
5 Besar dalam 5 > 10 cm dibawah 5
2 < 10 % luas % Luas permukaan jalan

3 10 - 30 % luas 1 Tidak ada Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

4 > 30 % luas 2 < 10 % luas 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

3 10 - 30 % luas 2 < 1 cm dalam 2 Bersih 2

% Tambalan
4 > 30 % luas 3 1-3 cm dalam 3 Tertutup / Tersumbat 3
1 Tidak ada
4 3 cm dalam 4 Erosi 4
2 < 10 % luas

3 10 - 30 % luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN

4 > 30 % luas 1. Tidak ada 1 1 Tidak ada 1

2. Ringan 2 2 Lonsor / Runtuh 2

3. Berat 3
KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1
Ukuran lubang kecil (diameter < 0.5m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (Kedalaman < 5 cm ); Dalam (Kedalaman > 5 cm
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M= Kota Madya K= Kabupaten 2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3