Factitious Disorder (Gangguan Buatan)

Dengan Gejala Menyerupai Myasthenia Gravis

Dian Pitawati
KSM Jiwa RSUP Fatmawati dianpitawati@gmail.com
Abstrak
Pendahuluan: Gangguan buatan merupakan suatu kondisi yang ditimbulkan oleh pasien dengan sengaja atau
dibuat-buat dengan tampilan gejala fisik maupun psikologis untuk mendapatkan peran sebagai penderita (sick
role). Peniruan terhadap gejala fisik dapat meyakinkan sehingga pemeriksaan bisa dilakukan berulang-ulang
bahkan kemungkinan terjadinya kesalahan dalam diagnosis maupun pengobatan.
Kasus: Pasien seorang wanita, usia 34 tahun, belum menikah, menjalani perawatan di rumah sakit di bagian
neurologi selama bulan Februari sampai Maret 2014 dan penyakit dalam selama bulan Mei sampai Juli 2014.
Sejak tahun 2009 pasien selalu mengeluh otot-otot keempat ekstremitasnya terasa lemah dan merasa harus
dibantu untuk perawatan dirinya oleh orang lain terutama keluarganya dan merasa harus minum obat mestinon
seumur hidup, namun saat dilakukan observasi tanpa sepengetahuan pasien, pasien bisa melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa kesulitan. Pemeriksaan-pemeriksaan yang sudah dilakukan tidak menunjang ke arah
myasthenia gravis. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan adanya konflik masa kecil yang cukup bermakna,
adanya secondary gain dan perbedaan perilaku saat dilakukan observasi tanpa sepengetahuan pasien. Di bulan
Agustus 2014, pasien dialih rawat di bagian psikiatri, dilakukan hipnoterapi relaksasi, psikoterapi psikodinamik
serta dilatih untuk mengembangkan pola pikir dan perilaku yang lebih adaptif.
Pembahasan: Diagnosis gangguan buatan tidak mudah ditegakkan, diperlukan anamnesis dan observasi yang
seksama, melibatkan multidisiplin ilmu sebagai bagian dari peran Consultation Liaison Psychiatry (CLP)
sehingga pemeriksaan-pemeriksaan berulang tidak dilakukan lagi dan lebih terfokus untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien dengan meningkatkan insight, dukungan keluarga dalam melatih kemandirian dalam
perawatan diri pasien.
Kata kunci: gangguan buatan, myasthenia gravis, kelemahan otot, secondary gain
Abstract
Background: Factitious disorder is a condition in which a person acts as if they have ann illness by deliberatley
producing, feigning, or exaggerating symptoms to get a role as a sick person (sick role). The imitation of the
symptoms is really convincing that the doctors will deliver any examinations and could be misdiagnosed and
mistreatment.
Case: Patient, a female, 34 years old, not married, being treated in neurologic ward from February to March
2014 and in internal medicine ward from May to July 2014. Physical complaints began since 2009, described as
a muscle weakness in all of her extremity that she needed help from the family to tak care of his daily care and
activities, convincing others that she must consumed mestinon for the rest of her life, but when being observed
without known, the patient was able to do all the daily activity without any difiiculties. All the examinations that
had been delivered showing no results to be diagnosed as myasthenia gravis. From psychiatric examinations,
there was a meaningfull childhood conflict, secondary gain and behaviour distinction when the observation is
done without knowing by the patient. In August 2014, patient was referred to psychiatric ward, having
relaxation hypnotherapy, psychodynamic psychotherapy and also taught to develop more adapted mind and
behavior.
Discussion: Factitious disorder is very difficult to be diagnosed, it needs a very carefull anamnesis and a
thorough observation, involving other multidisciplines as a part of Consultation Liaison Psychiatry (CLP),
therefore no more any unneeded examinations, and the therapy is more focused on improving the quality of
patient’s life by increasing insight, family support and teaching the independence of the patient’s activitiy daily
living.
Keywords: factitious disorder, myasthenia gravis, muscle weakness, secondary gain
Pendahuluan
Myasthenia gravis adalah salah satu Gejala klinis myasthenia gravis antara lain
karakteristik penyakit autoimun yang adalah kelemahan pada otot ekstraokular atau
disebabkan oleh adanya gangguan dari synaptic ptosis. Ptosis yang merupakan salah satu gejala
transmission atau pada neuromuscular junction. sering menjadi keluhan utama penderita
Hal ini ditandai oleh suatu kelemahan abnormal myasthenia gravis, ini disebabkan oleh
dan progresif pada otot rangka yang kelumpuhan dari nervus okulomotorius.
dipergunakan secara terus-menerus dan disertai Walaupun pada myasthenia gravis otot levator
dengan kelelahan saat beraktivitas. Bila palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-
penderita beristirahat, maka tidak lama otot okular masih bergerak normal. Tetapi pada
kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah
Sulit untuk menegakkan diagnosis myasthenia sisi akan melengkapi ptosis myasthenia gravis.
gravis tanpa pemeriksaan penunjang. Pasien Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan
seringkali salah diagnosis. Myasthenia gravis dari otot masseter sehingga mulut penderita
merupakan penyakit yang jarang ditemui. Angka sukar untuk ditutup. Kelemahan otot bulbar juga
kejadiannya 20 dalam 100.000 populasi. sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada
Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada fleksi dan ekstensi kepala. Selain itu dapat pula
umur diatas 50 tahun.Wanita lebih sering timbul kesukaran menelan dan berbicara akibat
menderita penyakit ini dibandingkan pria dan kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum
dapat terjadi pada berbagai usia. Pada wanita, molle, dan laring sehingga timbullah paresis
penyakit ini tampak pada usia yang lebih muda, dari pallatum molle yang akan menimbulkan
yaitu sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria, suara sengau. Selain itu bila penderita minum
penyakit ini sering terjadi pada usia 60 tahun.1 air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya.
Myasthenia gravis ditandai oleh adanya Hal yang paling membahayakan adalah
kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka kelemahan otot-otot pernapasan yang dapat
dan kelemahan ini akan meningkat apabila menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini
sedang beraktivitas. Penderita akan merasa merupakan suatu keadaan gawat darurat dan
ototnya sangat lemah pada siang hari dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan.
kelemahan ini akan berkurang apabila penderita Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan
beristirahat. kolapsnya saluran napas atas dan kelemahan
_______________________________________ otot-otot interkostal serta diafragma dapat
Korespondensi: Dian Pitawati menyebabkan retensi karbondioksida sehingga
KSM Jiwa RSUP Fatmawati akan berakibat terjadinya hipoventilasi.
Email: dianpitawati@gmail.com Sehinggga pengawasan yang ketat terhadap
fungsi respirasi pada pasien myasthenia gravis gangguan medis atau mental dan salah
fase akut sangat diperlukan. Untuk penegakan menggambarkan riwayat penyakit dan gejalanya.
diagnosis myasthenia gravis, dapat dilakukan Tujuan satu-satunya yang tampak dari perilaku
pemeriksaan dengan cara penderita ditugaskan adalah mendapatkan peranan dari seorang
untuk menghitung dengan suara yang keras. pasien. Bagi kebanyakan orang, perawatan
Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya dirumah sakit sendiri merupakan tujuan utama
bertambah lemah dan menjadi kurang terang. dan sering kali merupakan cara hidupnya. Selain
Setelah itu, penderita ditugaskan untuk itu diantara pasien dengan FD ada yang
mengedipkan matanya secara terus-menerus dan menantang memberi suatu masalah dengan
lama kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara maksud untuk menyibukkan dan untuk
penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, memancing emosi seperti marah, frustasi atau
maka penderita disuruh beristirahat. Kemudian membingungkan para dokter di klinik.4 Agak
tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan sulit dalam mendiagnosis gangguan ini.
1,2,3
ptosis juga tidak tampak lagi. Kemungkinan penyebab organik harus
1
Tabel 1. Tes diagnosis pada myasthenia gravis disingkirkan lebih dahulu dan hal ini dapat
berakibat pemeriksaan yang lebih ekstensif. Hal-
hal yang perlu dipertimbangkan adalah
kemungkinan dibuat-buatnya gejala tersebut.
Disini ada dua kemungkinan, gangguan buatan
( factitious disorder) atau berpura-pura
(malingering). Pada gangguan buatan, gejala-
gejala dibuat dengan sengaja untuk mendapatkan
perawatan medis, sedangkan pada malingering
Factitious disorders (FD) atau ditujukan untuk mendapatkan keuntungan
gangguan buatan adalah suatu kondisi seseorang pribadi misalnya menghindari tuntutan hukum,
memperlihatkan bahwa ia mempunyai penyakit masalah hutang, atau tugas militer yang berat.
fisik atau mental, yang sebenarnya dia tidak Menentukan hal ini tidaklah mudah dan
benar sakit. Para penderita FD ini mungkin memerlukan bukti bahwa ada
memperlihatkan sakitnya kepada orang-orang inkonsistensi dalam gejalanya.
disekitar mereka yang tidak memperhatikan Kriteria diagnostik untuk gangguan buatan
mereka. Pada dasarnya FD ini berkaitan dengan dalam Diagnostic and Statistical Manual of
kondisi psikiatrik individu berpura-pura dalam Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV)
memerankan sakitnya. Pada gangguan buatan ini adalah sebagai berikut5 :
pasien secara sengaja menghasilkan tanda
 1. Menimbulkan secara sengaja atau  Peniruan nyeri dan penekanan adanya
dibuat-buat tanda atau gejala fisik atau perdarahan dapat begitu meyakinkan
psikologis dan menetap sehingga menyebabkan
2. Motivasi untuk perilaku adalah untuk diulanginya pemeriksaan dan operasi di
mendapatkan peranan sakit (sick role) beberapa klinik dan rumah sakit,
3. Tidak terdapat keuntungan eksternal meskipun hasilnya berulang-ulang
untuk perilaku (seperti tujuan ekonomi, negatif.
menghindari tanggung jawab hukum,  Motivasi untuk perilaku ini hampir
atau memperbaiki kesejahteraan fisik selalu kabur dan dianggap fakstor
seperti pada malingering) internal, dan fungsi ini terbaik
Penulisan berdasarkan pada jenis : diinterpretasikan sebagai suatu
1. GB dengan tanda dan gejala psikologis yang gangguan perilaku sakit dan peran
menonjol; jika tanda dan gejala psikologis sakit (disorder of illness behavior and
mendominasi gambaran klinis the sick role).
2. GB dengan tanda dan gejala fisik yang  Individu dengan pola perilaku demikian
menonjol; jika tanda dan gejala fisik biasanya menunjukkan sejumlah tanda
mendominasi gambaran klinis dari kelainan yang berat lainnya dari
3. GB dengan kombinasi tanda dan gejala kepribadian dan hubungan dengan
psikologis dan fisik; jika tanda dan gejala lingkungan.
psikologis maupun fisik ditemukan tetapi tidak  Perlu dibedakan dengan
ada yang mendominasi gambaran klinis. “malingering”, didefinisikan sebagai
Sedangkan berdasarkan PPDGJ III kriteria kesengajaan atau berpura-pura membuat
6
diagnosis untuk gangguan buatan ini : gejala atau disabilitas, baik fisik maupun
 Dengan tidak adanya gangguan fisik psikologis, yang dimotivasikan oleh
atau mental, penyakit atau cacat yang stress eksternal atau insentif (kode
pasti, individu berpura-pura mempunyai Z76.5 dari ICD-10).
gejala sakit secara berulang-ulang dan  Gangguan konversi adalah suatu
konsisten. gangguan yang ditandai oleh hilangnya
 Untuk gejala fisik mungkin dapat atau ketidakmampuan dalam fungsi
meluas sampai membuat sendiri irisan fisik, namun tidak ada penyebab organis
atau luka untuk menciptakan perdarahan yang jelas. Dimana gejala konversi
atau menyuntik diri dengan bahan menyerupai gejala-gejala neurologis
beracun. atau medis umum yang melibatkan
masalah dengan fungsi motorik yang
 volunter atau fungsi sensoris. Gejala Pasien lebih banyak berbaring di
atau defisit tidak ditimbulkkan secara tempat tidur sampai sekarang. Pasien minta
sengaja atau dibuat-buat (seperti pada makan, minum, buang air kecil dan besar
gangguan buatan atau berpura-pura). dibantu di tempat tidur. Pasien juga selalu minta
 Diagnosis banding lain yaitu badannya dibolak-balikkan setiap 5 menit sekali.
hipokondriasis yang ciri utamanya Bila keinginan pasien tidak dipenuhi, pasien
adalah preokupasi yang menetap akan akan marah dan bisa bangun, berdiri, mengejar,
kemungkinan menderita satu atau lebih mencakar atau menggigit kakak perempuan atau
gangguan fisik yangs serius dan ibu tirinya saat itu. Pasien untuk buang air kecil
progresif. Gejala yang membedakan dengan menggunakan kateter yang dimodifikasi
dengan gangguan buatan adalah pasien- (spuit 10 cc dihubungkan melalui selang ke
pasien dengan hipokondriasis takut akan botol air mineral ukuran 1 liter).
tindakan dan pengobatan yang diberikan Dari pemeriksaan status mental
dengan berbagai efek sampingnya. didapatkan observasi perilaku yang tidak
Depresi dan anxietas yang berat konsisten saat pasien merasa tidak ada orang
seringkali menonjol dan mungkin yang melihatnya pasien bisa beraktivitas seperti
memenuhi syarat untuk suatu diagnosis biasa, namun saat diwawancara dan dilakukan
tambahan. pemeriksaan pasien merasa lemah, tidak kuat
Kasus: beraktivitas ataupun menampilkan keluhan
Pasien wanita, usia 34 tahun datang dengan sesak. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan

keluhan kelemahan keempat ekstremitas disertai atrofi pada keempat ekstremitas namun kekuatan
nyeri. Dari pemeriksaan pasien tampak motorik masih baik, kesan deformitas pada jari-
menceritakan tentang keluhan kelemahan otot- jari tangan tanpa nyeri atau tanda-tanda radang.
ototnya dan riwayat perjalanan penyakitnya Dari hasil pemeriksaan penunjang lainnya tidak
dengan lancar, saat ditanya tentang riwayat menunjang penyakit myasthenia gravis ataupun
keluarga pasien mengeluh dirinya sesak dan autoimun, lebih ke arah deconditioning syndrom
harus istirahat. Tak nampak ptosis, tak nampak karena efek imobilisasi lama atau dugaan efek
suara sengau atau bicara cadel selama pasien steroid jangka lama.
diperiksa. Pasien juga tidak bisa lepas dari obat
Mestinon, merasa khawatir bila obat Mestinon
diturunkan dosisnya atau tidak diberikan lagi.
Pasien pernah dicoba diberikan plasebo tanpa
diberitahukan kepada pasien, hasilnya pasien
tidak ada keluhan lemas atau sesak.
Tabel 2. Hasil pemeriksaan TIBC
D dimer 288 900
Pemerik Hasil
kuanti
saan
ANA negatif
Radiolog 18 Mei 2014 IgG 185
Thorax Tidak didapatkan kelainan IgM 908
AP, Tidak didapatkan kelainan Beta 2GP 5,7
lateral IgM negatif
Manus Beta 2GP 2,3
bilateral IgG negatif
Laborat 20 Mei 6 Juni 14 20 Juni ACA 194,5
orium: 2014 2014 Juni 2014 IgM positif
2014 ACA IgG 5,3
Hemo 11,7 9,4 10,8 8,9 negatif
globin Faktor 9
Hematok 35,9 29,9 34 28,9 rematoid
rit Antibodi- Normal
Leuko 13.910 12.690 6.720 10.090 Ach
Trombo 320.000 327.000 407.00 479.000 respetor
Diff 0,1/ 0,2/ 0,1/0,1/ 0 0,1/0,3/7 Protein S 62
count 83,1/10,8/ 86,1/9,1 2,8/22,8/ Protein C 89,9
5,8 /4,6 4 EMG 6 Juni 2014
LED 13 50 30 EMG Normal
SGOT 84 23 KHS
SGPT 98 60 Harvey Negatif
TG 131 Masland
LDL 134 Biopsi 12 Juni 2014
HDL 81 Otot
Kol total 186 Hasil Gambaran mitologik ini dapat ditemukan
GDP 32 pada otot myasthenia gravis
HbA1C 7 6,3
Radiolog 13 Juni 2014
Ureum 17 24
Creatinin 0,5 0,4 MRI Infark kronik fokal di putamen bilateral
eGFR 137,3 cerebellar Kavum septum pellucidum persisten
Na/K/Cl 141/4,54 142/4, 137/4,88/ tanpa
/107,8 75/99, 97,7 kontras
Mg 1,99 2,16 5 ADL
Sebelum 7
Fosfat 3,6 3,4 2,36
sakit
inorganik 1,12 3,4
Saat 4
Kalsium 1,11
masuk
ion
Minggu I 4
TSH 0,260
Minggu 4
sensitif
II
Serum 24
Selama 20
ion
di
Saturasi 8
bangsal
transferin
Psikiatri gangguan buatan daripada gangguan konversi,
Risiko malingering ataupun hipokondriasis karena
Jatuh
20 Mei 55 (risiko tinggi) pasien benar-benar menikmati peran sakitnya,
21 Mei 40 (risiko rendah)
yang harus dilakukan pemeriksaan dan
10 Juni 15 (tak berisiko)
Risiko 18 Mei 2014 pengobatan, dan di rumah pasien juga tetap
Dekubi mempertahankan peran sakitnya meski sudah
tus
Skor total 15 (risiko sedang) dikatakan bukan suatu myasthenia gravis.
Kondisi pasien yang hanya berbaring
Pembahasan: di tempat tidur, tidak melakukan aktivitas apa-
Kondisi pasien sebenarnya sudah apa selain minta dilayani baik di rumah maupun
dinyatakan bukan suatu myasthenia gravis oleh di rumah sakit, bila tidak segera dilakukan
bagian Neurologi saat dirawat pada bulan intervensi dapat menyebabkan atrofi otot bahkan
Februari-Maret 2014, namun pasien masih kontraktur. Hal lain yang perlu dipertimbangkan
mengeluhkan otot-otot tubuhnya terasa lemah. adalah masalah relasi pasien dengan orang lain
Hal ini karena sejak akhir 2013 pasien dirawat terutama kakak-kakak pasien yang selama ini
secara bergilir oleh kakak-kakaknya, sehingga membantu merawat pasien dan berharap pasien
mereka mengetahui bahwa saat tidak ada bisa mandiri melakukan perawatan diri dan
keluarga dan hanya ada pembantu pasien bisa aktivitas sehari-hari, perlu diperbaiki dan
melakukan aktivitas, bangun, berdiri dan disampaikan saat pertemuan dengan keluarga
berjalan, demikian juga saat pasien marah pada sesi selanjutnya. Adanya burn out pada
karena permintaannya untuk dibolak-balikkan keluarga diperlukan intervensi keluarga untuk
badannya lupa tidak dilakukan oleh kakak mengidentifikasi masalah yang ada pada
perempuan atau ibu tirinya pasien bisa bangun, masing-masing anggota keluarga, mencari
berdiri dan mengejar kakak atau ibu tirinya persepsi dan harapan masing-masing anggota
kemudian mencakar dan menggigitnya. keluarga tentang kondisi masing-masing dan
Demikian juga selama perawatan di rumah sakit terhadap pasien. Perlu disampaikan kepada
saat ini, pasien bila ia tidak mengetahui bahwa keluarga untuk membentuk sikap yang tidak
dirinya sedang diobservasi oleh pemeriksa, semakin mendukung pola perilaku pasien dan
pasien bisa memainkan telepon genggam dan tetap memberikan dukungan untuk pasien
menggerakkan keempat ekstremitas tubuhnya supaya bisa mandiri dalam perawatan diri serta
dan akan kembali mengeluh lemas atau sesak aktivitas sehari-hari.
bila didatangi oleh pemeriksa terutama bila Pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang
ditanyakan tentang keluarganya. Kondisi pasien tanpa mencari tahu riwayat sebelumnya dan
saat ini lebih memenuhi kriteria diagnosis melakukan anamnesis yang lengkap terutama
terhadap keluarga akan semakin membuat kita Hasil Join Conference:
mengarahkan diagnosis ke penyakit autoimun Departemen yang hadir:
lain, sehingga membuat pasien semakin yakin  Departemen Penyakit Dalam Divisi
bahwa penyebab sakitnya adalah autoimun dan Alergi Imunologi
masih dicari tipenya. Hal-hal seperti ini dapat  Departemen Neurologi
menyebabkan suatu misdiagnosis bahkan  Departemen Psikiatri
mistreatment terhadap pasien, karena sebenarnya  Departemen Patologi Anatomi
pasien tidak menderita penyakit myasthenia atau Neurologi:
gluten ataksia namun tetap mendapatkan terapi Diagnosis myasthenia gravis tersingkir karena
untuk penyakit tersebut yang berhubungan setelah dilakukan pemeriksaan 2x pada bulan
dengan efek samping obat yang diberikan Pebruari-Maret 2014 di bagian Neurologi dan
sehingga dapat menyebabkan pemeriksaan atau perawatan saat ini tidak menunjukkan ke arah
7,8
tindakan iatrogenik. Ada kekhawatiran dari myasthenia gravis (EMG normal, Harvey
teman sejawat baik dari penyakit dalam maupun Masland test negatif, antibodi asetilkolin
neurologi dalam hal penyampaian informasi reseptor normal, rontgen thorax normal, tidak
tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan thymoma).
akan membuat pasien atau keluarga tidak terima Gambaran MRI suatu silent infark, tidak
atau respon pasien akan manipulatif dari riwayat berhubungan dengan keluhan subyektif pada
sebelumnya yang pernah dilakukan oleh pasien. pasien saat ini.
Dalam hal ini peran CLP (Consultation Liaison
PA:
Psychiatry) diperlukan untuk membantu bagian
Gambaran PA pada biopsi otot tidak khas untuk
lain dalam tatalaksana pasien. Mulai dari
myasthenia gravis, lebih ke arah gambaran atrofi
diagnosis sampai tatalaksana, termasuk di
otot.
dalamnya pertemuan dengan keluarga, diskusi
dengan bagian lain sebagai 1 tim sehingga saat Psikiatri:

penyampaian informasi kepada pasien dan Keluhan subyektif pada pasien lebih ke arah

keluarga tidak menimbulkan kebingungan dan gangguan buatan (factitious disorder) karena

melakukan pendampingan terhadap pasien dari hasil pemeriksaan bukan suatu myasthenia

maupun keluarganya. Adanya kondisi medis lain gravis, pasien lebih menikmati perannya sebagai

yang ditemukan pada pasien saat ini tidak penderita dengan adanya keyakinan bahwa

berhubungan dengan keluhan subyektfnya, lebih dirinya menderita suatu myasthenia gravis tipe

karena efek samping imobilisasi lama dan obat- lain dengan tujuan untuk mendapatkan perhatian

obatan yang diberikan. dan perawatan orang lain terutama keluarga

(secondary gain). Saran untuk alih rawat ke
bangsal psikiatri dengan rawat bersama dengan Hasil Presentasi Kasus Sulit Lintas
departemen terkait. Departemen:

Simpulan:  Departemen Penyakit Dalam Divisi

Sepakat untuk alih rawat psikiatri dengan rawat Alergi Imunologi
bersama bagian penyakit dalam dan neurologi.  Departemen Neurologi
Selasa 24 Juni 2014 rencana family meeting dan  Departemen Psikiatri
penyampaian kepada pasien.  Departemen THT
 Departemen Radiologi

Hasil family meeting:

Psikiatri, Divisi Psikoterapi:
 Saat ini tidak ditemukan adanya  Pasien mempunyai self esteem yang
penyakit autoimun, ACA yang positif rendah, self demanding dan mengontrol
bisa sambil dirawat di bangsal psikiatri kakak-kakaknya tiap 5 menit sekali
dan akan rawat bersama dengan IPD
 Psikoterapi psikodinamik yang
 Obat mestinon dihentikan diberikan harus dilakukan secara rutin
 Dari bagian neurologi, saat ini diagnosis dengan tujuan untuk membuka konflik
silent infark, tatalaksana untuk
pencegahan stroke sekunder, acc alih Psikiatri, Divisi Neuropsikiatri:
rawat dan rawat bersama dengan  Gangguan buatan pada pasien tidak
Neurologi didapatkan depresi atau putus asa meski
 Psikiatri acc alih rawat ke bangsal sudah lama dengan kondisi sakitnya,
Psikiatri pasien juga senang sekali dengan alat-
 Keluarga setuju untuk alih rawat di alat medis, pemeriksaan dan tindakan
bangsal psikiatri. Kakak-kakak pasien yang diberikan
sudah merasa kelelahan menghadapi  Nyeri yang dikeluhkan lebih ke arah
pasien, dan bingung dengan kondisi psikogenik pain
pasien yang masih lemah namun kadang
tidak sesuai dengan perilakunya kadang Psikiatri, Divisi CLP:
bisa marah, bangun, berdiri dan  Multiaspek sehingga penatalaksanaan
melakukan aktivitas seperti biasa, bisa harus lebih komprehensif
makan makanan padat saat pasien ingin
seperti nasi biasa dengan lauk atau
bakso kesukaan pasien
IPD:  Diagnosis myasthenia gravis bisa
 Diagnosis myasthenia gravis bisa disingkirkan
disingkirkan  Efek samping mestinon antara lain efek
 Keluhan kelemahan otot bukan suatu kolinergik, peningkatan peristaltik,
myositis karena CKMB normal hipersalivasi dan kelemahan otot
 Keluhan nyeri juga bisa disingkirkan  Infark yang terjadi merupakan silent
karena hasil pemeriksaan laboratorium infark karena tidak didapatkan gejala
fakor rheumatoid negatif atau defisit neurologis
 Hasil titer ANA 1/320 tidak terlalu  Infark di putamen biasanya dengan
tinggi, baru bermakna bila lebih dari gejala gangguan korrdinasi, pada
1/1000, sehingga bukan suatu SLE pasien tidak ada
 Pemberian aspilet harus direview  Untuk prevensi stroke sekunder
sesuai TS Neurologi diberikan aspirin dosis kecil (1 x 80
 Hasil ACA IgM yang positif bisa mg)
ditemukan pada kondisi infeksi, false
positif, perlu diulang 12 minggu lagi, Radiologi:
jika hasil tinggi dan konsisten, diterapi  Infark pada gambaran MRI merupakan
bila gejala klinis mendukung, saat ini infark bilateral, jarang terjadi pada
tidak ada stroke
 Cavit D3 diberikan karena pasien  Small vessel disease masih mungkin
didapatkan defisiensi vitamin D  Saran: MRA dengan kontras untuk
 Metilprednisolon masih diteruskan dan diagnostik
direncanakan untuk di-tappering off
 Pemberian steroid jangka panjang THT:
dapat menyebabkan insufisiensi  Untuk keluhan susah menelan, perlu
adrenal, biasanya dengan gejala dipastikan dengan FEES untuk melihat
tekanan darah rendah, gula darah seberapa jauh residu makanan yang
rendah, gangguan elektrolit, myopati tersisa, pernah coba dilakukan namun
steroid dan peningkatan CKMB. Saran: pasien tidak kooperatif
untuk memastikan diperiksa kadar
kortisol pagi dan sore Rehabilitasi Medik:
 Adanya mobilisasi lama mempengaruhi
Neurologi: sistim kardiorespirasi, otot dan
penurunan endurance
 Saat ini pasien sudah bisa berjalan Washington DC. 2000. Tollefson GD.
 Nyeri pada punggung yang dikeluhkan Distinguishing myasthenia gravis from
tidak khas, seperti neurogenik pain conversion. Psychosomatics.
dengan lokalisasi yang tidak bisa 1901;22(7):611-621.
dideskripsikan 6. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
 Aktivitas self care beberapa sudah Departemen Kesehatan RI. Pedoman
berjalan namun bertolak belakang Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
dengan keluhan subyektif pasien Jiwa di Indonesia (PPDGJ III), cetakan
sehingga harus terus dimotivasi pertama. Jakarta; 1993.
7. Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does
this patient have myasthenia gravis?
DAFTAR PUSTAKA JAMA 2005;293(15):1906-1914.
8. Wheeler SD. Misdiagnosis of
myasthenia gravis. J Natl Med Assoc.
1. Nicolle MW. Myasthenia gravis. The 1987;79(4):425-9.
Neurologist. 2002;8(1): 1-22.
2. Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski
HJ. Myasthenia gravis: past, present,
and future. J Clin Invest.
2006;116(11):2843-54.
3. Ruegg SJ, Dirnhofer S, Tellez CHB,
Steck AJ, Marsch S. Life-threatening
myasthenia gravis masked by a
psychiatric disorder. Schweizer Archiv
Fur Neurologie Und Psychiatrie.
2007;158(4):150-154.
4. Ferrara P, Vitelli O, Romani L, et al.
The thin line between munchausen
syndrome and munchausen syndrome by
proxy. J Psychol Anorm Child.
2014;3(2):1-2.
5. American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 4thed text revision.