OLEH :
Daviq Ayatulloh
Enniq Mazayhuda
Lanny Tria Damayanti
Lilis Indrawati
Nurulia Hanum Halfida
Wahyuni
i
LAPORAN MUTU
OLEH :
Daviq Ayatulloh
Enniq Mazayhuda
Lanny Tria Damayanti
Lilis Indrawati
Nurulia Hanum Halfida
Wahyuni
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas hidayah-Nya sehingga
bimbingan ilmu, langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu kami
1. dr. Eko Herihadi, Sp. BP-RE Sebagai Direktur UPTD RSUD Simpang Lima
Gumul Kediri
Kami menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kami mohon saran dan kritik yang bersifat membangun dari para pembaca. Semoga
laporan ini dapat bermanfaat dan berguna bagi kita semua.
iii
DAFTAR ISI
LAPORAN MUTU.........................................................................................1
LAPORAN MUTU.........................................................................................2
KATA PENGANTAR.....................................................................................iii
DAFTAR ISI............................................................................................................4
BAB 1......................................................................................................................6
PENDAHULUAN...................................................................................................6
1.1 Latar Belakang...............................................................................................6
1.2 Tujuan.............................................................................................................8
1.2.1 Tujuan Umum..........................................................................................8
1.2.2 Tujuan khusus..........................................................................................8
1.3 Manfaat...........................................................................................................8
BAB 2....................................................................................................................10
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN..............................10
2.1 Gambaran Umum.........................................................................................10
2.2 Data Indikator Mutu Kunci..........................................................................12
2.2.1 Indikator Mutu Area Klinis...................................................................13
2.2.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien............................................15
2.2.4 Dua belas (12) Indikator Kemenkes......................................................20
2.3 Indikator Mutu Area Unit.............................................................................20
2.3.1 Indikator- Indikator Mutu yang Mengacu pada Aspek Pelayanan........20
2.3.2 Indikator Mutu Pelayanan Untuk Mengukur Tingkat Efisiensi Rumah
Sakit................................................................................................................21
2.3.4 Indikator Cakupan Pelayanan Sebuah Rumah Sakit.............................21
2.3.5 Indikator Mutu Yang Mengacu Pada Keselamatan Pasien...................22
2.3.6 Indikator Keselamatan Pasien (Singapore General Hospital, 2006). .22
2.4 Pelaksanaan Audit dikeperawatan................................................................23
BAB 3....................................................................................................................24
HASIL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN....................................................24
3.1 Visi, Misi dan Motto....................................................................................24
3.1.1 Visi RSUD Simpang Lima Gumul Kediri.............................................24
3.1.2 Misi RSUD Simpang Lima Gumul Kediri............................................24
3.1.3 Motto RSUD Simpang Lima Gumul Kediri..........................................24
3.1.4 Gambaran Ruang ICU...........................................................................25
4
3.2 Kegiatan yang Dilaksanakan Di Rumah Sakit Simpang Lima Gumul Kediri
............................................................................................................................25
3.2.1 Indikator Mutu Area Klinis (IAK).........................................................25
3.2.2 Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)...............................................25
3.2.3 Indikator Area Wajib (IAW).................................................................25
3.2.4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien:.................................................26
3.2.5 Dua Belas (12) Indikator Kemenkes.....................................................26
3.3 Pengumpulan data........................................................................................27
3.3.1 M5 (Mutu).............................................................................................27
3.3.2 Indikator Area Klinis Rsud Simpang Lima Gumul Kediri....................33
3.3.3 Indikator Mutu Area Prioritas................................................................39
3.4 Laporan Mutu Instalasi Intensif Care Unit (ICU) Indikator Mutu Harian
Bulan Februari 2020...........................................................................................46
3.5 Laporan Bulanan Intensif Care Unit (ICU) Bulan Februari 2020...............48
3.6 Clinical Pathway Di Ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri......51
3.7 Issue Strategis Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien..............51
3.8 Hasil Focus Group Discussion (FGD).........................................................54
3.9 PRIORITAS MASALAH............................................................................56
3.10 Rencana Strategi.........................................................................................57
BAB 4....................................................................................................................59
SIMPULAN DAN SARAN...................................................................................59
4.1 Simpulan.......................................................................................................59
4.2 Saran.............................................................................................................59
Berdasarkan hasil pengkajian mutu layanan di Ruang Punai RSUD Simpang
Lima Gumul Kediri, maka saran dari penyusun yaitu:......................................59
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................60
5
BAB 1
PENDAHULUAN
tingkat kematian yang tinggi. Tindakan keperawatan yang cepat dan tepat sangat
perlu ditunjang oleh data yang merupakan hasil dari observasi dan monitoring
dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus direspon oleh perawat. Pelayanan
ditentukan oleh baik tidaknya mutu pelayanan tersebut. Salah satu strategi untuk
Mutu merupakan kualitas yang paling penting dan mendasar dari suatu
langsung. Mutu menjadi hal yang penting oleh karena akan menentukan sejauh
layanan kesehatan. Berbagai definisi mutu yang dikemukakan oleh para ahli
kegunaan (quality is fitness for use). W. Edward Deming menyatakan bahwa mutu
6
yang baik sebagai tingkat keseragaman dan kebergantungan yang dapat dinilai
dengan standar mutu yang disesuaikan dengan pelanggan (customer). Definisi lain
harapan, sedangkan American Society for Quality (ASQ) menyatakan bahwa mutu
suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.
harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik di bidang teknis
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan. Hasil kerja/pelayanan yang diberikan perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai hasil kerja. Tanpa
mengukur hasil kinerja, rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit
secara nyata. Rumah Sakit Simpang Lima Gumul Kediri juga berkomitmen
melaksanakan program mutu pelayanan medik dalam hal ini adalah penerapan
indikator mutu. Sesuai dengan program tim pengendalian mutu rumah sakit yang
7
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
Hasil rekapan data mutu yang ditemukan bermanfaat bagi komite mutu
dan Rumah Sakit Simpang Lima Gumul Kediri dalam upaya perbaikan dengan
ditemukan.
8
4) Tercapainya mutu pelayanan yang optimal selama jejang waktu yang
diharapkan Rumah Sakit dan sebagai acuan komite Rumah Sakit dalam
mengevaluasi mutu.
9
BAB 2
Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di
atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola program peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan
pasien;
3) Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
menghasilkan perbaikan.
10
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik,
Direktur Rumah Sakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan departemen
di rumah sakit:
pasien (PMKP);
seluruh staf di unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan
pasien dan memberikan pelayanan. Standar PMKP ini membantu mereka untuk
pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf nonklinis dapat memasukkan
proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana,
dan risiko fisik dapat dikurangi. Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan
spektrum yang sangat luas pada rumah sakit termasuk kerangka untuk
yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam struktur
program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan mutu serta
keselamatan pasien. Kerangka standar ini juga dapat terintegrasi dengan program
11
pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian
3) Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur
dan dievaluasi;
5) Manajemen risiko.
12
2.2.1 Indikator Mutu Area Klinis
1) Asesmeni Patient
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di
dikumpulkan).
(2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Radiologi
4) Prosedur Bedah
13
6) Kesalahan Medikasi (Medicaion Error) dan Kejadian Nyaris Cidera
(KNC)
yang dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh. Oleh karena
tersebut maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam
bab ini dibahas anestesi serta sedasi sedang dan dalam yang keadaan
dalam rumah sakit yang menggunakan anestesi, sedasi sedang dan dalam,
Area ini meliputi ruang operasi rumah sakit, rawat sehari, klinik gigi, klinik
tempat lainnya.
14
mahasiswa, dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat
berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya bergantung pada
kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani,
lokasi geografi, jumlah pasien, serta jumlah pegawai. Program PPI akan
pada tempat berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, juga
Kebutuhan Pasien
3) Manajemen Risiko
8) Manajemen Keuangan
dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah
15
jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur,
terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
16
yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi
disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen
dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan
adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah
17
menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien. Obat
(1) Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
kemoterapeutik;
sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti xanax dan
zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat
atau lebih dari 2 meq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau
dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau
lebih.
(1) Komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
18
(5) Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
(6) Masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan
tidak lengkap;
hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat
pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh antara
lain:
19
(1) Kondisi pasien;
gangguan
20
2) Angka kematian kasar : 3-4%;
2.3.2 Indikator Mutu Pelayanan Untuk Mengukur Tingkat Efisiensi Rumah Sakit
4) BOR : 70-85%;
5) BTO (Bed Turn Over) : 5-45 hari atau 40-50 kali per satu tempat
tidur/tahun;
pasien);
21
2) Jumlah pelayanan dan tindakan seperti jumlah tindakan pembedahan dan
7) Pemakaian obat;
kerja perawat, model tempat tidur, tingkat perlukaan, dan keluhan keluarga.
22
3) Clinal incident diantaranya jumlah pasien flebitis, jumlah pasien ulkus
5) Medication incident, meliputi lima tidak tepat (jenis obat, dosis, pasien,
cara, waktu).
3) Merupakan bagian integral dari tim mutu rumah sakit dan bisa merupakan
23
BAB 3
pengabdian masyarakat”.
kesejahteraan karyawan.
Komitmen Kami”.
24
3.1.4 Gambaran Ruang ICU
Ruang ICU adalah ruang perawatan intensif dengan 7 tempat tidur. Ruang
ICU terletak di lantai 1 dengan berbatasan sebelah utara Ruang Perkutut, sebelah
timur adalah Taman dan Ruang HCU sebelah selatan adalah ruang NICU dan
sebelah barat adalah Taman. Ruang ICU menerapkan Model Asuhan Keperawatan
administrasi. Selain itu, hampir semua tenaga keperawatan di Ruang ICU telah
intensif care.
Kediri
3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
25
3.2.4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien:
26
3.3 Pengumpulan data
3.3.1 M5 (Mutu)
1) Jumlah pasien MRS dalam 3 bulan terakhir di ruang ICU RSUD Simpang
Lima Gumul Kediri (Desember 2019-Februari 2020) dapat dilihat pada tabel
dibawah ini.
Tabel 3.1 Jumlah pasien MRS dalam 3 bulan terakhir di ruang ICU RSUD
Simpang Lima Gumul Kediri (Desember 2019-Februari 2020).
2) Kasus terbanyak dalam 3 bulan terakhir di ruang ICU RSUD Simpang Lima
dibawah ini.
27
Tabel. 3.3 Kasus terbanyak pada bulan Januari 2020
pada bulan Februari 2020 adalah Atrial Fibrillation (AF), ADHF, Asfiksia.
kejadian pasien jatuh dan angka kesalahan pemberian obat, dapat dilihat
28
Tabel 3.4 Penilaian mutu pelayanan keperawatan di ruang ICU RSUD
Simpang Lima Gumul Kediri bulan Februari 2020
bulan februari 2020 0%, dan angka kesalahan pemberian obat 0%. Hal ini
indikator tersebut memenuhi standar, akan tetapi diperlukan data lain yang
harus dikaji oleh ruangan terkait mutu pelayanan keperawatan di ruang ICU.
pasien di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri berdasarkan hasil
29
data penelusuran dokumen serta wawancara dengan perawat di ruang
ICU.
(3) Phlebitis
terjadi. Biasanya terjadi pada pasien yang lama rawat inap > 2 hari.
seluruh bed di ruang ICU tidak terisi (tidak ada pasien) sehingga
(4) Dekubitus
30
yang mengalami dekubitus, biasanya pasien-pasien kronis yang
sering lupa dan tidak melakukan 5 momen cuci tangan terutama ketika
sebelum ke pasien.
Kediri, tidak ada pasien yang dirawat. Sehingga kelompok tidak bisa
pasien melalui koin smile (puas atau tidak puas) yang dimasukkan di
kepuasan pasien dan keluarga pada bulan Februari 2020 yaitu 100%
pasien dan keluarga merasa puas terhadap pelayanan ICU, data tersebut
4) Perawatan Diri
31
Tabel 3.4 Penilaian ADL pasien di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul
Kediri tanggal 29 Februari 2020.
pasien di ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri sejumlah 1 pasien yaitu
32
3.3.2 Indikator Area Klinis Rsud Simpang Lima Gumul Kediri
33
2) Kerusakan Sampel Darah
34
4) Kejadian Reaksi Transfusi
35
6) Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis
36
7) Infeksi Luka Infus
37
9) Kehilangan Dokumen Rekam Medis
38
3.3.3 Indikator Mutu Area Prioritas
Analisa: belum ada pasien complain karena belum ada alur yang ditetapkan
Rencana tindak lanjut: mengedukasi pasien untuk melaporkan bila ada hal-
39
3) Kepatuhan Identifikasi Pasien
Analisa: Nilai capaian sudah melebihi target selama trimester ketiga tahun
2019.
40
Analisa: Tidak didapatkan penundaan operasi elektif selama trimester ketiga
tahun 2019
Analisa: Semua dokter patuh terhadap jam visite selama trimester ketiga
mengingatkan dokter untuk visite bila belum datang pada pukul 14.00.
41
6) Kepatuhan Cuci Tangan
42
Analisa: Tidak didapatkan pasien jatuh selama trimester ketiga tahun 2019.
Analisa: Nilai capaian sudah melebihi target selama trimester ketiga tahun
2019.
Trimester III
Capaian 75,91 %
Target 80%
Analisa: Hasil survey kepuasan pasien dan keluarga belum sesuai standar
yang diharapkan.
43
10) Kesalahan Pelayanan Obat-Obatan
Analisa: Nilai capaian sudah sesuai target selama trimester ketiga tahun
2019.
44
Analisa: Tidak didapatkan pasien jatuh selama trimester ketiga tahun 2019.
45
3.4 Laporan Mutu Instalasi Intensif Care Unit (ICU) Indikator Mutu Harian Bulan Februari 2020
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. (IAM) Kecepatan Respon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terhadap Komplain (KRK)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. (IAK) Kejadian Reaksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Transfuse (17)
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
3. (IAW/SKP) Kepatuhan 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Identifikasi Pasien
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
4. (IAW) Penundaan Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Elektif
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
5. (IAW) Kepatuhan jam visite 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
dokter spesialis
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
6. Kepatuhan cuci tangan 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
7. (IAW) Kepatuhan Upaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pencegahan Risiko Cedera
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Akibat Pasien Jatuh
8. (IAW) Kepatuhan terhadap
Clinical Pathway
47
3.5 Laporan Bulanan Intensif Care Unit (ICU) Bulan Februari 2020
No Kegiatan dan rencana kegiatan Target/sasaran Hasil Pencapaian Evaluasi Rencana tindak lanjut
Laporan kegiatan Instalasi Care Unit
1. Pemantauan unit pelayanan
1.1 Jumlah pasien masuk ICU 10 Jumlah pasien
1.2 Pemantauan jumlah pasien dirawat 10 Jumlah pasien
1.3 Kematian pasien <24 jam 0%
1.4 Kematian pasien ≤ 48 jam 40%
1.5 Pasien kembali ke ICU dengan 0%
kasus yang smaa <72 jam
1.6 10 besar penyakit 1. AF
2. ADHF
3. Asfiksia
4. HF
5. Oedema serebri
6. Neoplasma serebri primer
7. Ileus obstruksi
8. Post SC
2. SDM
2.1 Pelatihan critical care Minimal 50% perawat ICU 67% perawat ICU sudah 100% Sesuai dengan Ditingkatkan
sudah mendapatkan mendapatkan pelatihan dan standard
pelatihan dan sertifikat sertifikat critical care (6 dari 9) pelayanan
critical care
2.2 Pelatihan PPGD Setiap petugas ICU sudah 89% semua perawat ICU sudah 100% Sesuai dnegan Ditingkatkan
mendapatkan pelatihan mendapatkan pelatihan dan standart
PPGD sertifikat PPGD/BTCLS (8 dari 9) pelayanan
2.3 Pelatihan ECG Berkala Semua perawat ICU 22% perawat ICU sudah 100% Ditingkatkan
mendapatkan pelatihan dan
sertifikat ECG berkala (2 dari 9)
2.4 Pelatihan atau seminar lain Semua perawat ICU 0% perawat ICU mendapat 100% Ditingkatkan
berkaitan dengan critical care pelatihan atau seminar berkaitan
dengan critical care (0 dari 11)
2.5 Membuat jadwal dinas Jadwal dinas maksimal Tercapai 100% Jadwal dinas Dipertahankan
selesai tanggal 29 untuk selesai
48
bulan berikutnya maksimal
tanggal 29
2.6 Orientasi pegawai Semua petugas yang baru 1 pegawai perbantuan -
masuk ICU mendapat
orientasi khusus di ICU
3 Peningkatan dan pemeliharaan
fasilitas
3.1 Pemeliharaan alat medis Semua alat medis siap Kondisi baik 100% Pemeliharaan Dipertahankan
dipakai dan akurat sesuai jadwal
3.2 Pemeliharaan alat non medis Semua alat medis siap Kondisi baik 100% Pemeliharaan Dipertahankan
pakai rutin sesuai
jadwal
4 Peningkatan mutu
4.1 Jam buka 24 jam 24 jam 100% Sesuai dengan Dipertahankan
standart
pelayanan
4.2 Kemampuan menangani life saving 100% Semua pasien sesuai kriteria dapat 100% Sesuai dengan
critical care ditangani di ICU standar
pelayanan
4.3 Pemberi pelayanan critical care 100% 67% perawat ICU sudah 100% Sesuai dengan Dipertahankan
yang bersertifikat mendapatkan pelatihan dan standard
sertifikat critical care pelayanan
4.4 Kepuasan pasien dan keluarga >80% Semua pasien atau keluarga 100% Sesuai dengan Dipertahankan
merasa puas terhadap pelayanan standard
di ICU pelayanan
5 Pemantauan IKP
5.1 Pemantauan risiko, pencatatan dan Penurunan atau tidak Tidak ada kasus IKP 100% Sesuai standard Dipertahankan
pelaporan IKP terjadi IKP pelayanan
6 Pemantauan risiko dan insiden
terkait keselamatan kerja
6.1 Ketersediaan APD APD lengkap dan siap Lengkap dan siap pakai 100% Sesuai target Dipertahankan
pakai
6.2 Kepatuhan penggunaan APD 100% tepat dalam Tepat dalam penggunaan APD 100% Sesuai target Dipertahankan
penggunaan APD
6.3 Laporan insiden keselamatan kerja Penurunan dan bahkan Tidak ada kejadian 0% Sesuai target Dipertahankan
tidak terjadi insiden terkait
keselamatan kerja
7 Pencegahan infeksi
49
7.1 Kebersihan tangan Semua petugas ICU Semua petugas telah melakukan 100% Sesuai target Dipertahankan
melakukan cuci tangan cuci tangan dan 5 momen
sesuai prosedur dan 5
momen
8 Pelaksanaan koordinasi rutin
8.1 Pelaksanaan koordinasi harian dan Kesinambungan pelayanan Adanya laporan tiap jaga shift dan 100% Koordinasi dipertahankan
bulanan terjaga dengan baik, rapat adanya rapat rutin tiap bulan harian dilakukan
rutin terselenggara dalam setiap hari pada
tiap bulan pergantian shift.
Koordinasi
bulanan
dilakukan tiap
hari kamis
minggu ke
empat
50
3.6 Clinical Pathway Di Ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri
Berdasarkan hasil wawancara dengan perawat ICU, didapatkan bahwa belum ada
clinical pathway di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri. Selain itu,
pathway.
51
4. ICU Penundaan R : Standart Indikator Ruang ICU <5% Penundaan
Operasi O : Dilihat dari data dokumentasi operasi
Elektif keperawatan tidak ada penundaan operasi elektif belum
elektif pernah terjadi
D : Penundaan operasi elektif pada di ruang ICU
indikator ini di ruangan ICU adalah 0%
W : Hasil wawancara pada perawat di
ruang ICU tidak ada penundaan operasi
elektif
di bulan januari dan februari 2020
5. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 80% Kepatuhan
Jam Visite O : Berdasarkan hasil observasi jam visite
Dokter kepatuhan jam visite dokter spesialis dokter sudah
kurang dari jam 14.00. sesuai standar
D : Pada data indikator mutu di ruang pelayanan
ICU didapatak 100% dokter spesialis rumah sakit
melakukan visite sebelum jam 14.00
W : Pasien mengatakan dokter datang
pada jam 12.00 WIB
6. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 85% Kepatuhan
Cuci O : Berdasarkan hasil observasi 3 Maret cuci tangan
Tangan 2020 perawat di
ditemukan perawat belum melakukan 5 ruang ICU
moment cuci tangan, terutama sebelum masih kurang
ke lingkungan pasien.
D : Dari data mutu di ruangan ICU
didapatkan 100% perawat patuh dalam
cuci tangan. Sistem pelaporan IPCLN
dalam monitoring kepatuhan cuci tangan
belum jelas.
W : Dari hasil wawancara pada salah satu
perawat menyebutkan bahwa memang
perawat sering lupa untuk mencuci
tangan sesuai prinsip 5 moment cuci
tangan. Sistem pelaporan IPCLN dalam
monitoring kepatuhan cuci tangan masih
perlu diperbaiki.
7. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 100% kepatuhan
Upaya O : Dari hasil observasi di ruang ICU upaya
Pencegahan tersedia penanda resiko jatuh, safety bed, pencegahan
Resiko dan ada restrain untuk menanggulangi resiko cidera
Cidera pasien dengan mobilitas tinggi dan akibat pasien
Akibat kemungkinan jatuh jatuh pada
Pasien D : Dari hasil indikator mutu di ruangan pasien
Jatuh Pada ICU didapatkan hasil 100% melakukan intensif
Pasien tindakan pencegahan pasien jatuh care unit
52
Intensif W : Perawat mengatakan sudah
Care Unit bahwa peralatan untuk Sesuai
(ICU) mencegah pasien jatuh sudah sangat standart
lengkap, dan sering di gunakan untuk
pasien di ICU, apabila ada pasien yang
gelisah akan di lakukan tindakan restrain
mekanik.
8. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 80% Penerapan
Terhadap O : Berdasarkan hasil observasi clinical
Clinical ditemukan dokumentsi keperawatan pada pathway
Pathway diagnosa keperawat masih menggunkan keperawatan
Nic-Noc masih belum
D : Belum didokumentasikannya sesuai
diagnosa keperawatan berbasis 3S, dan standart.
standart kepatuhan terhadap clinical
pathway adalah 100%
W: Berdasarkan wawancara dengan
Kasie RSUD Simpang Lima Gumul dan
Komite Keperawatan menyampaikan
bahwa pengajuan CP setiap tahunnya
maksimal adalah 2 CP per tahun,
sedangkan RS SLG sendiri masih baru
berlangsung selama 1
Tahun.
Berdasarkan hasil wawancara dengan
kepala ruangan ICU, sekarang belum bisa
mengaplikasikan clinical pathway
berdasarkan 3S, karna CP dan PAK
masih dalam proses pembuatan dan
masih berdasarkan Nanda NIC-NOC.
9. ICU Kepuasan R : Standart Indikator Ruang ICU 80% Kepuasan
Pasien dan O : kepuasan pasien di ruang ICU di ukur pasien dan
Keluarga dengan cara memasukkan kertas di dua keluarga di
kotak dengan kategori puas dan tidak RS SLG
puas. sudah sesuai
D : Berdasarkan indikator mutu di ruang standart.
ICU didapatkan hasil bahwa kepuasan
pasien dan keluarga 100%
W : Berdasarkan hasil wawancara dengan
salah satu dari dua pasien di ruang ICU
menyatakan puas atas pelayanan dan
falisitas di ruang ICU
10. ICU Kesalahan R : Standart Indikator Ruang ICU 0% Kesalahan
Pelayanan O : Dari data observasi perawat dalam
Obat- melakukan pemberian obat sesuai prinsip pemberian
obatan 7 benar obat obat di ruang
53
D : Pada catatan mutu di ruang ICU ICU 0 %.
didapatkan 0% kesalahan obat-obatan
W : Wawancara pada salah satu perawat,
mengatakan bahwa mereka sangat
memperhatikan SOP
pemberian obat sesuai prinsip 7 benar
obat.
Catatan :
1) Indikator mutu unit ICU masih bersifat umum. Belum ada indikator yang
komplain dan kepuasan pasien dan keluarga, sedangkan indikator mutu area
54
ICU masih PMKPsesuai tamnbahan sesuai standart akreditasi
bersifat umum standar akreditasi dengan unit ICU SNARS dan 12 mutu
SNARS 1.1 Nasional
Kurangnya
informasi tentang
cara penyusunan
indikator mutu
ruangan ICU sesuai
standart
4 Indikator mutu Kurang terpapar Perlu penyusunan Menyusun indikator
area manajemen update keilmuan indikator mutu area mutu arae
ICU hanya PMKP manajemen tambahan manajemen ICU
memunculkan sesuai sesuai dengan unit sesuai standart
tentang standar akreditasi ICU akreditasi SNARS
kecepatan SNARS 1.1
respon komplain
dan kepuasan Kurangnya
pasien dan informasi tentang
keluarga cara penyusunan
indikator mutu
area manajemen
ruangan ICU
sesuai standart
55
No Masalah C A R L Nilai Range
.
1. Indikator mutu unit di ruang 9 8 8 9 5184 I
ICU masih bersifat umum
2. Indikator mutu area 9 8 8 9 5184 II
manajemen ICU hanya
memunculkan hanya tentang
kecepatan respon komplain dan
kepuasan pasien dan keluarga
3. Penerapan clinical pathway 8 8 8 8 4096 III
keperawatn masih belum
sesuai standart
4. Kepatuhan cuci tangan 8 7 8 8 3584 IV
perawat di ruang ICU masih
kurang
ruangan ICU
station ICU.
56
3.10 Rencana Strategi
57
keperawatan sesuai dengan dengan sesuai dengan standart n pasien
masih belum standarat standarat Clinical Pathway dan keperawatan (3S)
sesuai standart keperawatan keperawatan PAK Kepala
(3S) 3S. bidang
2. Membuat PAK keperawat
di ruang ICU an
sesuai dengan
standart 3S. Komite
keperawat
an
4. Kepatuhan Meningkatka 1. Mengusulkan Pencatatan kepatuhan 1. Perawat ICU Tri Komite
cuci n kepatuhan kebijakan, cuci tangan oleh Setiap operan wulan mutu dan
tangan perawat sebelum operan petugas tercapai membaca 5 keselamata
perawat di terhadap harus membaca 100%. moment cuci n pasien
ruang ICU prosedur 5 moment cuci tangan
masih kurang cuci tangan tangan. 2. Adanya hand IPCN,
untuk 2. Menempatkan sanitaizer di IPCLN
mencegah hand sanitaizer daearah pintu
terjadinya di daearah pintu keluar nurse
infeksi keluar nurse station ICU.
nosokomial station ICU. 3. Adanya
3. Melakukan supervise
supervisi untuk khusus tentang
tertib cuci kepatuhan cuci
tangan tangan
58
BAB 4
4.1 Simpulan
a. Mutu layanan Ruang Punai RSUD Simpang Lima Gumul Kediri sebagian
besar telah memenuhi standar indikator yang telah dietapkan rumah sakit,
clinical pathway
4.2 Saran
59
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, 2001, Standar Peralatan keperawatan dan Kebidanan RS, Depkes RI,
Jakarta
Hasibuan, SP, 2007, Manajemen Sumber Daya Manusia, PT, Bumi Aksara,
Jakarta
60