LAPORAN MUTU

DI RUANG ICU RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

Dosen Fasilitator: Prof. Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons)

OLEH :

Daviq Ayatulloh
Enniq Mazayhuda
Lanny Tria Damayanti
Lilis Indrawati
Nurulia Hanum Halfida
Wahyuni

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020

i
 LAPORAN MUTU

DI RUANG ICU RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

OLEH :

Daviq Ayatulloh
Enniq Mazayhuda
Lanny Tria Damayanti
Lilis Indrawati
Nurulia Hanum Halfida
Wahyuni

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas hidayah-Nya sehingga

kami dapat menyelesaikan “Laporan Mutu di RSUD Simpang Lima Gumul

Kediri”. Selama penyusunan makalah seminar ini, kami banyak mendapatkan

bimbingan ilmu, langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu kami

mengucapkan terima kasih kepada

1. dr. Eko Herihadi, Sp. BP-RE Sebagai Direktur UPTD RSUD Simpang Lima

Gumul Kediri

2. Sujiman, S.Kep., Ners selaku Kepala Bidang Keperawatan RSUD Simpang

Lima Gumul Kediri

3. dr. Christoper Anthony Simanjuntak, Sp.OT. selaku Ketua Komite PMKP

RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

4. Nurul Chotijah, S.Kep.,Ners. Selaku Kepala Ruang Punai RSUD Simpang

Lima Gumul Kediri

5. Prof. Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons) selaku pembimbing akademik Fakultas

Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya

Kami menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kami mohon saran dan kritik yang bersifat membangun dari para pembaca. Semoga
laporan ini dapat bermanfaat dan berguna bagi kita semua.

Surabaya, April 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

LAPORAN MUTU.........................................................................................1
LAPORAN MUTU.........................................................................................2
KATA PENGANTAR.....................................................................................iii
DAFTAR ISI............................................................................................................4
BAB 1......................................................................................................................6
PENDAHULUAN...................................................................................................6
1.1 Latar Belakang...............................................................................................6
1.2 Tujuan.............................................................................................................8
1.2.1 Tujuan Umum..........................................................................................8
1.2.2 Tujuan khusus..........................................................................................8
1.3 Manfaat...........................................................................................................8
BAB 2....................................................................................................................10
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN..............................10
2.1 Gambaran Umum.........................................................................................10
2.2 Data Indikator Mutu Kunci..........................................................................12
2.2.1 Indikator Mutu Area Klinis...................................................................13
2.2.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien............................................15
2.2.4 Dua belas (12) Indikator Kemenkes......................................................20
2.3 Indikator Mutu Area Unit.............................................................................20
2.3.1 Indikator- Indikator Mutu yang Mengacu pada Aspek Pelayanan........20
2.3.2 Indikator Mutu Pelayanan Untuk Mengukur Tingkat Efisiensi Rumah
Sakit................................................................................................................21
2.3.4 Indikator Cakupan Pelayanan Sebuah Rumah Sakit.............................21
2.3.5 Indikator Mutu Yang Mengacu Pada Keselamatan Pasien...................22
2.3.6 Indikator Keselamatan Pasien (Singapore General Hospital, 2006). .22
2.4 Pelaksanaan Audit dikeperawatan................................................................23
BAB 3....................................................................................................................24
HASIL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN....................................................24
3.1 Visi, Misi dan Motto....................................................................................24
3.1.1 Visi RSUD Simpang Lima Gumul Kediri.............................................24
3.1.2 Misi RSUD Simpang Lima Gumul Kediri............................................24
3.1.3 Motto RSUD Simpang Lima Gumul Kediri..........................................24
3.1.4 Gambaran Ruang ICU...........................................................................25

4
 3.2 Kegiatan yang Dilaksanakan Di Rumah Sakit Simpang Lima Gumul Kediri
............................................................................................................................25
3.2.1 Indikator Mutu Area Klinis (IAK).........................................................25
3.2.2 Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)...............................................25
3.2.3 Indikator Area Wajib (IAW).................................................................25
3.2.4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien:.................................................26
3.2.5 Dua Belas (12) Indikator Kemenkes.....................................................26
3.3 Pengumpulan data........................................................................................27
3.3.1 M5 (Mutu).............................................................................................27
3.3.2 Indikator Area Klinis Rsud Simpang Lima Gumul Kediri....................33
3.3.3 Indikator Mutu Area Prioritas................................................................39
3.4 Laporan Mutu Instalasi Intensif Care Unit (ICU) Indikator Mutu Harian
Bulan Februari 2020...........................................................................................46
3.5 Laporan Bulanan Intensif Care Unit (ICU) Bulan Februari 2020...............48
3.6 Clinical Pathway Di Ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri......51
3.7 Issue Strategis Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien..............51
3.8 Hasil Focus Group Discussion (FGD).........................................................54
3.9 PRIORITAS MASALAH............................................................................56
3.10 Rencana Strategi.........................................................................................57
BAB 4....................................................................................................................59
SIMPULAN DAN SARAN...................................................................................59
4.1 Simpulan.......................................................................................................59
4.2 Saran.............................................................................................................59
Berdasarkan hasil pengkajian mutu layanan di Ruang Punai RSUD Simpang
Lima Gumul Kediri, maka saran dari penyusun yaitu:......................................59
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................60

5
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang perawatan dengan resiko

tingkat kematian yang tinggi. Tindakan keperawatan yang cepat dan tepat sangat

dibutuhkan untuk menyelamatkan pasien. Pengambilan keputusan yang cepat

perlu ditunjang oleh data yang merupakan hasil dari observasi dan monitoring

secara kontinyu oleh perawat. Adanya tuntutan terhadap kualitas keperawatan

dirasakan sebagai suatu fenomena yang harus direspon oleh perawat. Pelayanan

keperawatan secara profesional perlu mendapat perhatian dalam pengembangan

dunia keperawatan, karena keberhasilan suatu pelayanan kesehatan salah satunya

ditentukan oleh baik tidaknya mutu pelayanan tersebut. Salah satu strategi untuk

mengoptimalkan di Instalasi Rawat Intensif perlu dilakukan sebagai upaya untuk

meningkatkan mutu pelayanan melalui program peningkatan mutu keperawatan.

Mutu merupakan kualitas yang paling penting dan mendasar dari suatu

pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan akan dirasakan oleh pelanggan yang

memperoleh pelayanan kesehatan baik yang bersifat langsung maupun tidak

langsung. Mutu menjadi hal yang penting oleh karena akan menentukan sejauh

mana tingkat kepuasan dan kepercayaan masyarakat terhadap instansi pemberi

layanan kesehatan. Berbagai definisi mutu yang dikemukakan oleh para ahli

diantara menurut Crosby, mutu merupkan kepatuhan terhadap persyaratan yang

ditetapkan (quality is conformance to requirements) dan kesesuian terhadap

kegunaan (quality is fitness for use). W. Edward Deming menyatakan bahwa mutu

6
yang baik sebagai tingkat keseragaman dan kebergantungan yang dapat dinilai

dengan standar mutu yang disesuaikan dengan pelanggan (customer). Definisi lain

menyatakan bahwa mutu adalah tingkatan pelayanan/penampilan yang memenuhi

harapan, sedangkan American Society for Quality (ASQ) menyatakan bahwa mutu

adalah kesempurnaan dalam pelayanan dan barang/fasilitas, terutama pada tingkat

kesesuaian terhadap persyaratan dan kepuasan pelanggan. Rumah sakit adalah

suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.

Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang kompleks tersebut,

harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik di bidang teknis

medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,

rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di

semua tingkatan. Hasil kerja/pelayanan yang diberikan perlu ada alat ukur yang

lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai hasil kerja. Tanpa

mengukur hasil kinerja, rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan

proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit

yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit

secara nyata. Rumah Sakit Simpang Lima Gumul Kediri juga berkomitmen

memberikan layanan terbaik untuk seluruh customer, sehingga berupaya untuk

melaksanakan program mutu pelayanan medik dalam hal ini adalah penerapan

indikator mutu. Sesuai dengan program tim pengendalian mutu rumah sakit yang

bertujuan untuk meningkatkan mutu layanan, berikut kami laporkan hasil

pengumpulan indikator klinis tersebut.

7
1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Setelah melakukan pengkajian mutu di Rumah Sakit Simpang Lima

Gumul Kediri mahasiswa diharapkan mampu menerapkan prinsip-prinsip

manajemen keperawatan dalam meningkatkan mutu pelayanan di ICU Rumah

Sakit Simpang Lima Gumul Kediri

1.2.2 Tujuan khusus

1) Dalam program Manajemen Keperawatan diharapkan mahasiswa mampu:

2) Melakukan kajian tentang mutu pelayanan di ICU Rumah Sakit Simpang

Lima Gumul Kediri sebagai dasar untuk menyusun rencana.

3) Menyusun rencana strategi operasional berdasarkan hasil pengkajian

tentang mutu pelayanan.

1.3 Manfaat

Hasil rekapan data mutu yang ditemukan bermanfaat bagi komite mutu

dan Rumah Sakit Simpang Lima Gumul Kediri dalam upaya perbaikan dengan

tahap - tahap sebagai berikut:

1) Melakukan kajian tentang mutu pelayanan di Rumah Sakit sebagai dasar

untuk menyusun rencana.

2) Menyusun rencana strategi operasional rumah sakit dalam mencapai target

komponen-komponen mutu berdasarkan hasil pengkajian yang telah

ditemukan.

3) Mengevaluasi capaian yang ditemukan dengan target yang telah disepakati

komite mutu rumah sakit Simpang Lima Gumul.

8
4) Tercapainya mutu pelayanan yang optimal selama jejang waktu yang

diharapkan Rumah Sakit dan sebagai acuan komite Rumah Sakit dalam

mengevaluasi mutu.

9
 BAB 2

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1 Gambaran Umum

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin

keselamatan pasien maka rumah sakit perlu mempunyai program Peningkatan

Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di

rumah sakit. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena

memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/divisi

medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepala

unit/departemen/instalasi pelayanan. Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim

atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan

pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien

yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup :

1) Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien;

2) Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja

dilaksanakan, dan validasi datanya;

3) Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan

4) Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah

menghasilkan perbaikan.

10
 Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik,

Direktur Rumah Sakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan departemen

di rumah sakit:

1) Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP);

2) Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality

and safety culture);

3) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;

4) Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu;

5) Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.

Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari

seluruh staf di unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan

pasien dan memberikan pelayanan. Standar PMKP ini membantu mereka untuk

memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan

pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf nonklinis dapat memasukkan

standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu

proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana,

dan risiko fisik dapat dikurangi. Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan

spektrum yang sangat luas pada rumah sakit termasuk kerangka untuk

meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya

variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan. Dengan demikian, kerangka

yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam struktur

program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan mutu serta

keselamatan pasien. Kerangka standar ini juga dapat terintegrasi dengan program

11
pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian

yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya

(manajemen utilisasi). Seiring berjalannya waktu maka rumah sakit yang

mengikuti kerangka ini akan:

1) Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta

Kepala Unit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;

2) Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;

3) Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur

dan dievaluasi;

4) Membuat keputusan berdasar atas pengukuran data; dan

5) Melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan rumah sakit

lainnya, baik nasional dan internasional.

Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

1) Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

2) Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu;

3) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;

4) Pencapaian dan mempertahankan perbaikan;

5) Manajemen risiko.

2.2 Data Indikator Mutu Kunci

12
2.2.1 Indikator Mutu Area Klinis

1) Asesmeni Patient

Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan

tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan

dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan

terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien

adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada

sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di

rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan

berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care).

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:

(1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,

kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I -informasi

dikumpulkan).

(2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi

diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan

kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)

(3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan

pasien yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) .

2) Pelayanan Laboratorium

3) Pelayanan Radiologi

4) Prosedur Bedah

5) Penggunaan Antibiotik dan Obat lainnya

13
6) Kesalahan Medikasi (Medicaion Error) dan Kejadian Nyaris Cidera

(KNC)

7) Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses

yang dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh. Oleh karena

respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang berlangsungnya rangkaian

tersebut maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam

bab ini dibahas anestesi serta sedasi sedang dan dalam yang keadaan

ketiganya berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap

fungsi pernapasan. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi

minimal (anxiolysis) atau penggunaan sedasi untuk penggunaan ventilator.

Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun

dalam rumah sakit yang menggunakan anestesi, sedasi sedang dan dalam,

dan juga pada tempat dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan

invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan tertulis (informed consent).

Area ini meliputi ruang operasi rumah sakit, rawat sehari, klinik gigi, klinik

rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif, dan

tempat lainnya.

8) Penggunaan Darah dan Produk Darah

9) Kelengkapan Rekam Medis

10) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilan dan Pelaporan

Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan

menurunkan risiko infeksi yang didapat serta ditularkan di antara pasien,

staf, tenaga professional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela,

14
 mahasiswa, dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat

berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya bergantung pada

kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani,

lokasi geografi, jumlah pasien, serta jumlah pegawai. Program PPI akan

efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan dan

pendidikan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi serta proaktif

pada tempat berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, juga

melakukan koordinasi keseluruh rumah sakit.

2.2.2 Indikator Mutu Area Manajemen

1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan obat Penting untuk Memenuhi

Kebutuhan Pasien

2) Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-undangan

3) Manajemen Risiko

4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya

5) Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

6) Harapan dan Kepuasan Staf

7) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

8) Manajemen Keuangan

9) Pencegahan dan Pengendalian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi

keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf.

2.2.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1) Ketepatan Identifikasi Pasien

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis

dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah

15
 jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak

sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur,

berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit,

terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

Elemen Penilaian SKP 1 :

(1) Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)

(2) Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)

identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi

pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

(3) Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur

diagnostik, dan terapeutik. (W,O,S)

(4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,

pengambilan spesimen, dan pemberian diet. (W,O,S)

(5) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan

intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi

diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (W,O,S)

2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak

mendua (ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan

mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi

16
 yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi

kesalahan adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon,

komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus

disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen

dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk

memahami perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa

dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan

phentobarbital, serta lainnya. Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis

juga merupakan salah satu isu keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik

kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:

(1) Pemeriksaaan laboratorium;

(2) Pemeriksaan radiologi;

(3) Pemeriksaan kedokteran nuklir;

(4) Prosedur ultrasonografi;

(5) Magnetic resonance imaging;

(6) Diagnostik jantung;

(7) Pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien,

seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound,

atau transesophageal echocardiograms.

3) Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien,

bahkan bahayanya dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien,

terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai

adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah

17
 menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien. Obat

yang perlu diwaspadai terdiri atas:

(1) Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat

menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau

kemoterapeutik;

(2) Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan

sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti xanax dan

zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat

rupa ucapan mirip (norum);

(3) Elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama

atau lebih dari 2 meq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau

lebih besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih

dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau

lebih.

4) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani

tindakan serta prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan

dapat terjadi. Kesalahan ini terjadi antara lain akibat:

(1) Komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;

(2) Tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi

operasi dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;

(3) Asesmen pasien tidak lengkap;

(4) Catatan rekam medik tidak lengkap;

18
 (5) Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;

(6) Masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan

tidak lengkap;

(7) Penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.

5) Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan

di lingkungan fasilitas kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan

kesehatan menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara

umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan

kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi

pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer, maupun

sentral, dan infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator. Upaya

terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah

dengan menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman

kebersihan tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health Organization

(WHO). Rumah sakit mengadopsi pedoman kebersihan tangan (hand

hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf

diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan

prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai,

tersedia di lokasi sesuai dengan pedoman.

6) Pengurangan Risiko Jatuh

Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat

pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan riisiko pasien jatuh antara

lain:

19
 (1) Kondisi pasien;

(2) Gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,

gangguan

(3) Penglihatan, atau perubahan status kognitif);

(4) Lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;

(5) Riwayat jatuh pasien;

(6) Konsumsi obat tertentu;

(7) Konsumsi alkohol.

2.2.4 Dua belas (12) Indikator Kemenkes

1) Kepatuhan penggunaan clinical pathway

2) Kepatuhan cuci tangan

3) Kepatuhan penggunaan formularium nasional

4) Penundaan operasi elektif

5) Waktu tunggu rawat jalan

6) Ketepatan jam visite dokter spesialis

7) Kepuasan pasien dan keluarga

8) Emergency respon time

9) Waktu lapor hasil tes kritis laborat

10) Pencegahan cedera akibat pasien jatuh

11) Kepatuhan identifikasi pasien

12) Ketepatan respon terhadap komplain

2.3 Indikator Mutu Area Unit

2.3.1 Indikator- Indikator Mutu yang Mengacu pada Aspek Pelayanan

1) Angka infeksi nosokimial : 1-2 %;

20
 2) Angka kematian kasar : 3-4%;

3) Kematian pascabedah : 1-2 %

4) Kematian ibu melahirkan : 1-2%;

5) Kematian bayi baru lahir : 20/1.000;

6) NDR (Net Death Rate) : 2,5%;

7) ADR (Anesthesia Death Rate) maksismal 1/5.000;

8) PODR (Post-Operation Death Rate) : 1%

9) Poir (Post-operative Infection) :1%

2.3.2 Indikator Mutu Pelayanan Untuk Mengukur Tingkat Efisiensi Rumah Sakit

1) Biaya perunit untuk rawat jalan;

2) Jumlah penderita yang mengalami dekubitus;

3) Jumlah penderita yang jatuh dari tempat tidur;

4) BOR : 70-85%;

5) BTO (Bed Turn Over) : 5-45 hari atau 40-50 kali per satu tempat

tidur/tahun;

6) TOI (Turn Over Interval) : 1-3 hari TT yang kosong;

7) LOS (Length of Stay) : 7-10 hari (komplikasi, infeksi nosokomial; gawat

darurat; tingkat kontaminasidalam darah;tingkat kesalahan; dan kepuasan

pasien);

8) Normal tissue removal rate : 10%

2.3.4 Indikator Cakupan Pelayanan Sebuah Rumah Sakit

1) Jumlah dan presentase kunjungan rawat jalan/inap menurut jarak rumah

sakit dengan asal pasien:

21
 2) Jumlah pelayanan dan tindakan seperti jumlah tindakan pembedahan dan

jumlah kunjungan SMF spesialis;

3) Untuk mengukur mutu pelayanan sebuah rumah sakit, angka-angka

standar tersebut diatas dibandingkan dengan standar (indikator) nasional.

Jika bukan angka standar nasional, penilaian dapat dilakukan dengan

menggunakan hasil pencacatan mutu pada tahun–tahun sebelumnya dirumah

sakit yang sama, setelah dikembangkan kesepakatan pihak

manajemen/direksi rumah sakit yang bersangkutan dengan masing-masing

SMF dan staf lainnya yang terkait.

2.3.5 Indikator Mutu Yang Mengacu Pada Keselamatan Pasien

1) Pasien terjatuh dari tempat tidur/kamar mandi;

2) Pasien diberi obat salah;

3) Tidak ada obat/alat emergency;

4) Tidak ada oksigen;

5) Tidak ada suction (penyedot lendir);

6) Tidak tersedia alat pemadam kebakaran;

7) Pemakaian obat;

8) Pemakaian air, listrik, gas dan lain-lain.

2.3.6 Indikator Keselamatan Pasien (Singapore General Hospital, 2006)

1) Pasien jatuh disebabkan kelalaian perawat, kondisi kesadaran pasien, beban

kerja perawat, model tempat tidur, tingkat perlukaan, dan keluhan keluarga.

2) Pasien melarikan diri atau pulang paksa, disebkan kurangnya kepuasan

pasien, tingkat ekonomi pasien, respon perawat terhadap pasien, dan

peraturan rumah sakit.

22
 3) Clinal incident diantaranya jumlah pasien flebitis, jumlah pasien ulkus

decubitus, jumlah pasien pneumoni, jumlah pasien tromboli, dan jumlah

pasien edema paru karena pemberian cairan berlebih.

4) Sharp injury, meliputi bekas tusukan infus yang berkali-kali, kurangnya

keterampilan perawat, dan complain pasien.

5) Medication incident, meliputi lima tidak tepat (jenis obat, dosis, pasien,

cara, waktu).

2.4 Pelaksanaan Audit dikeperawatan

1) Dilakukan oleh tim mutu pelayanan keperawatan yang bertugas menentukan

masalah keperawatan yang perlu diperbaiki.

2) Menentukan kriteria untuk memperbaiki masalah serta menilai pelaksanaan

perbaikan yang telah ditetapkan.

3) Merupakan bagian integral dari tim mutu rumah sakit dan bisa merupakan

salh satu komponen dari komite keperawatan.

4) Menyampaikan hasil laporan secara periodic pada komite keperawatan

untuk seterusnya disampaikan pada pimpinan rumah sakit sebagai bahan

pertimbangan kebijakan lebih lanjut.

5) Diperlukan kerjasama dengan berbagai departemen yang ada dirumah sakit

untuk dapat mengidentifikasi masalah, menentukan kriteria dan

merencanakan perbaikan, seperti departemen farmasi, infeksi nosocomial,

rekam medis, pelayanan medis, bagian pemasaran dan lain-lain.

23
 BAB 3

HASIL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Visi, Misi dan Motto

3.1.1 Visi RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

“Menjadi rumah sakit pilihan utama masyarakat dengan pelayanan

kesehatan yang berkualitas serta mendukung pendidikan, penelitian dan

pengabdian masyarakat”.

3.1.2 Misi RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna bagi seluruh lapisan

masyarakat yang berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.

2) Membangun sumber daya manusia rumah sakit yang profesional sesuai

standar diiringi integritas dalam pelayanan.

3) Mendorong pengembangan ilmu dan teknologi kesehatan serta layanan

unggulan rumah sakit.

4) Mengembangkan pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengabdian yang

terintegrasi untuk meningkatkan mutu pelayanan.

5) Menyelenggarakan kegiatan manajemen rumah sakit secara profesional,

efektif dan efisien untuk meningkatkan kemandirian rumah sakit dan

kesejahteraan karyawan.

3.1.3 Motto RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

Motto RSUD Simpang Lima Gumul Kediri adalah “Pelayanan Prima

Komitmen Kami”.

24
3.1.4 Gambaran Ruang ICU

Ruang ICU adalah ruang perawatan intensif dengan 7 tempat tidur. Ruang

ICU terletak di lantai 1 dengan berbatasan sebelah utara Ruang Perkutut, sebelah

timur adalah Taman dan Ruang HCU sebelah selatan adalah ruang NICU dan

sebelah barat adalah Taman. Ruang ICU menerapkan Model Asuhan Keperawatan

Profesional (MAKP) Metode Kasus dengan memiliki tenaga S1 Keperawatan

sebanyak 3 orang, tenaga D3 Keperawatan sebanyak 11 orang, 1 orang

administrasi. Selain itu, hampir semua tenaga keperawatan di Ruang ICU telah

mengikuti berbagai pelatihan dan sebagian besar memiliki kemampuan di bidang

intensif care.

3.2 Kegiatan yang Dilaksanakan Di Rumah Sakit Simpang Lima Gumul

Kediri

3.2.1 Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

1) Kejadian Reaksi Transfusi

3.2.2 Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

1) Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

3.2.3 Indikator Area Wajib (IAW)

1) Penundaan operasi elektif

2) Kepatuhan jam visite dokter spesialis

3) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien

rawat inap

4) Kepatuhan terhadap clinical pathway

5) Kepuasan pasien dan keluarga

25
3.2.4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien:

SKP 1: ketepatan identifikasi pasien

SKP 3: Kesalahan pelayanan obat-obatan

SKP 5: Kepatuhan cuci tangan

SKP 6: Insiden pasien jatuh

3.2.5 Dua Belas (12) Indikator Kemenkes

1) Indikator 1 : Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway pada pasien ICU

2) Indikator 2 : Angka kepatuhan cuci tangan karyawan RS

3) Indikator 3 : Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit

4) Indikator 4 : Penundaan pelaksanaan operasi elektif

5) Indikator 5 : Waktu tunggu layanan fisioterapi

6) Indikator 6 : Ketepatan jam visite dokter spesialis

7) Indikator 7 : Kepuasan pasien dan keluarga

8) Indikator 8 : Emergency respon time IGD

9) Indikator 9 : Kepatuhan melakukan laporan kritis laborat

10) Indikator 10 : Kelengkapan pemberian KIE pasien Risiko jatuh kepada

pasien & keluarga di rawat inap

11) Indikator 11 : Kepatuhan identifikasi sample dan pengantar laborat sesuai

standar (penggunaan stiker)

12) Indikator 12 : Kecepatan respon terhadap complain

26
3.3 Pengumpulan data

3.3.1 M5 (Mutu)

1) Jumlah pasien MRS dalam 3 bulan terakhir di ruang ICU RSUD Simpang

Lima Gumul Kediri (Desember 2019-Februari 2020) dapat dilihat pada tabel

dibawah ini.

Tabel 3.1 Jumlah pasien MRS dalam 3 bulan terakhir di ruang ICU RSUD
Simpang Lima Gumul Kediri (Desember 2019-Februari 2020).

No. Bulan Jumlah

1. Desember 7
2. Januari 6
3. Februari 10

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa jumlah pasien

terbanyak yaitu pada bulan Februari yaitu sebanyak 10 pasien.

2) Kasus terbanyak dalam 3 bulan terakhir di ruang ICU RSUD Simpang Lima

Gumul Kediri (Desember 2019-Februari 2020) dapat dilihat pada tabel

dibawah ini.

Tabel. 3.2 Kasus terbanyak pada bulan Desember 2019

No. Jenis Penyakit

1. CVA
2. STEMI
3. RDS
4. Hidrocephalus
5. ICH
6. Diabetes Mellitus
7. Post- Op TURP
8. Post Sectio Cesaria (SC)

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa kasus terbanyak

pada bulan Desember 2019 adalah CVA, STEMI, RDS.

27
 Tabel. 3.3 Kasus terbanyak pada bulan Januari 2020

No. Jenis Penyakit

1. Decomp Cordis
2. Atrial Fibrillation (AF)
3. STEMI
4. Post SVT (Sinus Ventriculer Tachicardia)
5. Asfiksia

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa kasus terbanyak

pada bulan Januari 2020 adalah Decomp Cordis, AF, STEMI.

Tabel. 3.3 Kasus terbanyak pada bulan Februari 2020

No. Jenis Penyakit

1. Atrial Fibrillation (AF)
2. ADHF
3. Asfiksia
4. Heart Failure
5. Oedema Cerebri
6. Neoplasma Cerebri Primer
7. Ileus Obstruksi
8. Post Sectio Cesaria (SC)

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa kasus terbanyak

pada bulan Februari 2020 adalah Atrial Fibrillation (AF), ADHF, Asfiksia.

3) Penilaian mutu pelayanan keperawatan di ruang ICU RSUD Simpang Lima

Gumul Kediri bulan Februari 2020

Berdasarkan data yang kelompok kumpulkan terkait penilaian mutu

pelayanan keperawatan di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

bulan Februari 2020, kelompok hanya mendapatkan data terkait angka

kejadian pasien jatuh dan angka kesalahan pemberian obat, dapat dilihat

pada tabel dibawah ini.

28
Tabel 3.4 Penilaian mutu pelayanan keperawatan di ruang ICU RSUD
Simpang Lima Gumul Kediri bulan Februari 2020

No Indikator Persentase (%)

.
1. Angka kejadian pasien jatuh 0%
2. Angka kesalahan pemberian obat 0%

Tabel diatas menunjukkan bahwa angka kejadian pasien jatuh pada

bulan februari 2020 0%, dan angka kesalahan pemberian obat 0%. Hal ini

menunjukkan bahwa indikator mutu pelayanan keparawatan untuk dua

indikator tersebut memenuhi standar, akan tetapi diperlukan data lain yang

harus dikaji oleh ruangan terkait mutu pelayanan keperawatan di ruang ICU.

Berdasarkan wawancara dengan perawat ICU menyatakan bahwa ruang ICU

belum mempunyai profil indikator mutu khusus ruang ICU.

Berikut merupakan beberapa parameter pengukuran keselamatan

pasien di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri berdasarkan hasil

pengkajian yang telah dilakukan, maka didapatkan data sebagai berikut:

(1) Pasien Risiko Jatuh

Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa di ruang ICU RSUD

Simpang Lima Gumul Kediri menggunakan Morse Fall Scale (MFS),

sedangkan untuk pasien anak-anak menggunakan Humpty Dumpty.

Hasil pengkajian pada bulan februari 2020 menunjukkan bahwa tidak

ada pasien yang mengalami kejadian jatuh.

(2) Medication Error

Hasil pengkajian di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul

Kediri tidak ditemukan adanya insiden Medication Error berdasarkan

29
 data penelusuran dokumen serta wawancara dengan perawat di ruang

ICU.

(3) Phlebitis

Hasil pengkajian terkait angka kejadian phlebitis yaitu

kelompok tidak menemukan data terkait phlebitis ketika melakukan

penelusuran dokumen. Akan tetapi berdasarkan hasil wawancara

dengan perawat di ruang ICU, perawat menyatakan bahwa kejadian

phlebitis di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri pernah

terjadi. Biasanya terjadi pada pasien yang lama rawat inap > 2 hari.

Tiap pasien berbeda-beda tergantung kondisi pasien dan diagnosis

penyakit pasien, contohnya seperti pasien yang mengalami gagal ginjal

biasanya sangat mudah mengalami phlebitis. Pada saat pengkajian

seluruh bed di ruang ICU tidak terisi (tidak ada pasien) sehingga

kelompok tidak bisa melakukan observasi secara langsung pada pasien

terkait tanda-tanda phlebitis pada pasien.

(4) Dekubitus

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kelompok di ruang ICU

RSUD Simpang Lima Gumul Kediri, kelompok tidak menemukan data

terkait insiden decubitus ketika melakukan penelusuran dokumen.

Kemudian kelompok melakukan wawancara dengan perawat yang pada

saat pengkajian sedang berdinas. Perawat mengatakan kejadian

decubitus di ICU jarang terjadi, karena pasien di ICU paling lama

sekitar 7 hari. Kemudian perawat menyatakan bahwa apabila ada pasien

30
 yang mengalami dekubitus, biasanya pasien-pasien kronis yang

sebelumnya telah mengalami dekubitus sebelum dirawat di ICU.

(5) Kepatuhan Cuci Tangan

Berdasarkan hasil wawancara dengan perawat ICU di RSUD

Simpang Lima Gumul Kediri menyatakan bahwa perawat menyadari

sering lupa dan tidak melakukan 5 momen cuci tangan terutama ketika

sebelum ke pasien.

(6) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Saat pengkajian di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul

Kediri, tidak ada pasien yang dirawat. Sehingga kelompok tidak bisa

melakukan pengkajian secara langsung terkait pengkajian pasien.

Berdasarkan wawancara dengan perawat menyatakan bahwa ruang ICU

belum mempunyai kuesioner untuk menilai tingkat kepuasan pasien dan

keluarga. Perawat menyatakan biasanya ruangan mengkaji kepuasan

pasien melalui koin smile (puas atau tidak puas) yang dimasukkan di

kotak saran yang disediakan di ruang ICU, dan didapatkan data

kepuasan pasien dan keluarga pada bulan Februari 2020 yaitu 100%

pasien dan keluarga merasa puas terhadap pelayanan ICU, data tersebut

melebihi target yang ditentukan ICU yaitu >80%.

4) Perawatan Diri

Penilaian perawatan diri di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul

Kediri menggunakan pemeriksaan aktifitas harian dasar (ADL). Adapun

penilaian ADL pasien di ruangan adalah sebagai berikut:

31
 Tabel 3.4 Penilaian ADL pasien di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul
Kediri tanggal 29 Februari 2020.

Perawatan diri Jumlah pasien Persentase (%)

Minimal care 0 0
Partial care 0 0
Total care 1 100%
Total 1 100%

Berdasarkan hasil pengkajian melalui penelusuran dokumen dan

wawancara dengan perawat, dapat diketahui bahwa tingkat ketergantungan

pasien di ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri sejumlah 1 pasien yaitu

tergolong total care.

5) BOR (Bed Occupacy Rate)

(1) Tanggal 27 Februari 2020

No. Shift Tempat Tidur BOR

Terisi
1. Pagi 0 bed dari 7 bed 0%
2. Sore 0 bed dari 7 bed 0%
3. Malam 0 bed dari 7 bed 0%

(2) Tanggal 28 Februari 2020

No. Shift Tempat Tidur BOR

Terisi
1. Pagi 0 bed dari 7 bed 0%
2. Sore 0 bed dari 7 bed 0%
3. Malam 0 bed dari 7 bed 0%

(3) Tanggal 29 Februari 2020

No. Shift Tempat Tidur BOR

Terisi
1. Pagi 1 bed dari 7 bed 14,28%
2. Sore 1 bed dari 7 bed 14,28%
3. Malam 1 bed dari 7 bed 14,28%

32
3.3.2 Indikator Area Klinis Rsud Simpang Lima Gumul Kediri

1) Ketidaklengkapan catatan medis pasien

JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan catatan medis pasien

NUMERATOR Jumlah catatan medis yang tidak
lengkap diisi dalam waktu 14 hari
setelah pasien
keluar dari rumah sakit dalam satu
bulan
DENUMERATOR Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap
dalam
bulan yang sama
SUMBER DATA RM
CAPAIAN INDIKATOR 30%
JUMLAH PASIEN 412
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Menggunakan metode sampling
2. Melakukan telaah RM di data
yang disampling
HASIL VALIDASI Ketidaklengkapan catatan medis
pasien 28 %
HASIL ANALISA 28/30 x 100% = 93,33%  >90%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator, sistem RM
menjadi E-RM.
Melakukan edukasi ke staf medis
untuk meningkatkan kelengkapan
pengisian
assesment awal

33
2) Kerusakan Sampel Darah

JUDUL INDIKATOR Kerusakan Sampel Darah

NUMERATOR Jumlah sampel darah disurvey yang
mengalami kerusakan
DENUMERATOR Jumlah seluruh sampel darah yang
disurvei
SUMBER DATA Laporan pemeriksaan radiologi diluar
jam
kerja oleh ruang teratai
CAPAIAN INDIKATOR 1,33%
JUMLAH PASIEN 305
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Melakukan telaah di data
2. Cross check ulang
HASIL VALIDASI 1,33%
HASIL ANALISA 1,33/1,33 x 100% = 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator

3) Ketidaktepatan pemberian obat

JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan pemberian obat

NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang menerima obat
SUMBER DATA Resep pasien
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN 1023
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Menggunakan metode sampling
2. Melakukan telaah di data
yang disampling
3. Crosscheck kepada petugas
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 0/0 x 100% = 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator, perubahan
SIMRS

34
4) Kejadian Reaksi Transfusi

JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Transfusi

NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami
kejadian
reaksi transfusi dalam satu bulan
DENUMERATOR Jumlah pasien yang mendapatkan
transfusi dalam satu bulan
SUMBER DATA Buku laporan transfusi
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN 30
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Menggunakan metode sampling
2. Melakukan telaah di data
yang disampling
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 0/0 x 100% = 100 %  >90%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator

5) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

NUMERATOR Jumlah insiden ketidaktepatan
identifikasi pasien
DENUMERATOR Jumlah proses pelayanan yang
diobservasi
SUMBER DATA Laporan kronologis kejadian, RM
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Menggunakan metode sampling
2. Melakukan telaah pada data yang
disampling
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator

35
6) Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis

JUDUL INDIKATOR Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan yang nilai
kritisnya
tidak dilaporkan dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan nilai kritis
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Laporan harian hasil kritis laboratorium
dan rekam medis
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN 5
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Menggunakan metode sampling
2. Melakukan telaah pada data
yang disampling
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada
perubahan PIC pengumpul
data, numerator, denumerator

36
7) Infeksi Luka Infus

JUDUL INDIKATOR Infeksi Luka Infus

NUMERATOR Jumlah kumulatif kejadian phlebitis
karena pemasangan IV line dalam
1 bulan
DENUMERATOR Jumlah hari pemasangan IV line pada
bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Menggunakan metode sampling
2. Melakukan telaah pada data
yang disampling
3. Analisa data
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator

8) Kesalahan Jenis Komponen Darah

JUDUL INDIKATOR Kesalahan Jenis Komponen Darah

NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan pemberian
jenis komponen darah dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh permintaan darah dalam
1 bulan
SUMBER DATA Catatan bank darah
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN 10
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE 1. Cek buku laporan permintaan darah
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada
perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator

37
9) Kehilangan Dokumen Rekam Medis

JUDUL INDIKATOR Kehilangan Dokumen Rekam Medis

Pasien Rawat Jalan
NUMERATOR Jumlah rekam medis kunjungan pasien
rawat jalan yang hilang dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh rekam medis kunjungan
pasien rawat jalan
SUMBER DATA Rekam medis pasien rawat jalan
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN 614
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE Cek data rekam medis
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator, perubahan e-
RM

10) Kematian pasien di IGD

JUDUL INDIKATOR Kematian pasien di IGD

NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang ditangani di
IGD
SUMBER DATA Data pasien IGD
CAPAIAN INDIKATOR 0%
JUMLAH PASIEN 614
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan
METODE Cek data rekam medis
HASIL VALIDASI 0%
HASIL ANALISA 100%
KESIMPULAN Akurat
RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila
ada perubahan PIC pengumpul data,
numerator, denumerator, perubahan e-
RM

38
3.3.3 Indikator Mutu Area Prioritas

1) Kecepatan Respon Terhadap Complain

Belum bisa dievaluasi

Analisa: belum ada pasien complain karena belum ada alur yang ditetapkan

untuk pasien mengutarakan kritik dan saran pada rumah sakit

Rencana tindak lanjut: mengedukasi pasien untuk melaporkan bila ada hal-

hal yang kurang berkenan selama perawatannya di rumah sakit.

2) Kejadian Reaksi Transfuse

Analisa: Tidak didapatkan reaksi transfusi pada pasien selama trimester

ketiga tahun 2019

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan pencapaian dengan terus memtuhi

kaidah yang benar selama pemberian transfusi darah.

39
3) Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisa: Nilai capaian sudah melebihi target selama trimester ketiga tahun

2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan memeriksa

identitas semua pasien secara teliti.

4) Penundaan Operasi Elektif

40
 Analisa: Tidak didapatkan penundaan operasi elektif selama trimester ketiga

tahun 2019

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan

mempersiapkan semua aspek pasien yang akan dioperasi.

5) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Analisa: Semua dokter patuh terhadap jam visite selama trimester ketiga

tahun 2019. Faktor sedikitnya pasien juga berpengaruh.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan

mengingatkan dokter untuk visite bila belum datang pada pukul 14.00.

41
6) Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa: Kepatuhan cuci tangan belum mencapai target yang ditentukan.

Rencana tindak lanjut: Sosialisasi secara berkala tentang hand hygiene,

koordinasi dengan IPCN.

7) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

42
 Analisa: Tidak didapatkan pasien jatuh selama trimester ketiga tahun 2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan terus

mematuhi kaidah tata laksana untuk pasien dengan resiko jatuh.

8) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Analisa: Nilai capaian sudah melebihi target selama trimester ketiga tahun

2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan terus

mematuhi CP yang sudah disepakati.

9) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Trimester III
Capaian 75,91 %
Target 80%

Analisa: Hasil survey kepuasan pasien dan keluarga belum sesuai standar

yang diharapkan.

Rencana tindak lanjut: Koordinasi manajemen dengan unit kerja untuk

memperbaiki kekurangan dalam pelayana.

43
10) Kesalahan Pelayanan Obat-Obatan

Analisa: Nilai capaian sudah sesuai target selama trimester ketiga tahun

2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan terus

mematuhi SPO pelayanan resep yang sudah disepakati.

11) Insiden Pasien Jatuh

44
Analisa: Tidak didapatkan pasien jatuh selama trimester ketiga tahun 2019.

Rencana tindak lanjut: Mempertahankan capaian kinerja dengan terus

mematuhi kaidah tatalaksana untuk pasien dengan resiko jatuh.

45
 3.4 Laporan Mutu Instalasi Intensif Care Unit (ICU) Indikator Mutu Harian Bulan Februari 2020

No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. (IAM) Kecepatan Respon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terhadap Komplain (KRK)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. (IAK) Kejadian Reaksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Transfuse (17)
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
3. (IAW/SKP) Kepatuhan 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Identifikasi Pasien
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
4. (IAW) Penundaan Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Elektif
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
5. (IAW) Kepatuhan jam visite 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
dokter spesialis
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
6. Kepatuhan cuci tangan 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
7. (IAW) Kepatuhan Upaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pencegahan Risiko Cedera
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Akibat Pasien Jatuh
8. (IAW) Kepatuhan terhadap
Clinical Pathway

9. (IAW) Kepuasan pasien dan 1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1

keluarga
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
10 (SKP) Kesalahan pelayanna 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. obat-obatan
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
11 (SKP) Insiden Pasien Jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
1 1 1 1 1 2 3 2 2 4 3 3 3 4 3 2 2 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1
No Indicator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Penggunaan EWS pada
46
 pasien rawat inap
2. Perpindahan pasien ke
HCU/ICU mengacu pada
EWS
3. Penanggulangan kerusakan
EWS <24 jam

47
3.5 Laporan Bulanan Intensif Care Unit (ICU) Bulan Februari 2020

No Kegiatan dan rencana kegiatan Target/sasaran Hasil Pencapaian Evaluasi Rencana tindak lanjut
Laporan kegiatan Instalasi Care Unit
1. Pemantauan unit pelayanan
1.1 Jumlah pasien masuk ICU 10 Jumlah pasien
1.2 Pemantauan jumlah pasien dirawat 10 Jumlah pasien
1.3 Kematian pasien <24 jam 0%
1.4 Kematian pasien ≤ 48 jam 40%
1.5 Pasien kembali ke ICU dengan 0%
kasus yang smaa <72 jam
1.6 10 besar penyakit 1. AF
2. ADHF
3. Asfiksia
4. HF
5. Oedema serebri
6. Neoplasma serebri primer
7. Ileus obstruksi
8. Post SC
2. SDM
2.1 Pelatihan critical care Minimal 50% perawat ICU 67% perawat ICU sudah 100% Sesuai dengan Ditingkatkan
sudah mendapatkan mendapatkan pelatihan dan standard
pelatihan dan sertifikat sertifikat critical care (6 dari 9) pelayanan
critical care
2.2 Pelatihan PPGD Setiap petugas ICU sudah 89% semua perawat ICU sudah 100% Sesuai dnegan Ditingkatkan
mendapatkan pelatihan mendapatkan pelatihan dan standart
PPGD sertifikat PPGD/BTCLS (8 dari 9) pelayanan
2.3 Pelatihan ECG Berkala Semua perawat ICU 22% perawat ICU sudah 100% Ditingkatkan
mendapatkan pelatihan dan
sertifikat ECG berkala (2 dari 9)
2.4 Pelatihan atau seminar lain Semua perawat ICU 0% perawat ICU mendapat 100% Ditingkatkan
berkaitan dengan critical care pelatihan atau seminar berkaitan
dengan critical care (0 dari 11)
2.5 Membuat jadwal dinas Jadwal dinas maksimal Tercapai 100% Jadwal dinas Dipertahankan
selesai tanggal 29 untuk selesai
48
 bulan berikutnya maksimal
tanggal 29
2.6 Orientasi pegawai Semua petugas yang baru 1 pegawai perbantuan -
masuk ICU mendapat
orientasi khusus di ICU
3 Peningkatan dan pemeliharaan
fasilitas
3.1 Pemeliharaan alat medis Semua alat medis siap Kondisi baik 100% Pemeliharaan Dipertahankan
dipakai dan akurat sesuai jadwal
3.2 Pemeliharaan alat non medis Semua alat medis siap Kondisi baik 100% Pemeliharaan Dipertahankan
pakai rutin sesuai
jadwal
4 Peningkatan mutu
4.1 Jam buka 24 jam 24 jam 100% Sesuai dengan Dipertahankan
standart
pelayanan
4.2 Kemampuan menangani life saving 100% Semua pasien sesuai kriteria dapat 100% Sesuai dengan
critical care ditangani di ICU standar
pelayanan
4.3 Pemberi pelayanan critical care 100% 67% perawat ICU sudah 100% Sesuai dengan Dipertahankan
yang bersertifikat mendapatkan pelatihan dan standard
sertifikat critical care pelayanan
4.4 Kepuasan pasien dan keluarga >80% Semua pasien atau keluarga 100% Sesuai dengan Dipertahankan
merasa puas terhadap pelayanan standard
di ICU pelayanan
5 Pemantauan IKP
5.1 Pemantauan risiko, pencatatan dan Penurunan atau tidak Tidak ada kasus IKP 100% Sesuai standard Dipertahankan
pelaporan IKP terjadi IKP pelayanan
6 Pemantauan risiko dan insiden
terkait keselamatan kerja
6.1 Ketersediaan APD APD lengkap dan siap Lengkap dan siap pakai 100% Sesuai target Dipertahankan
pakai
6.2 Kepatuhan penggunaan APD 100% tepat dalam Tepat dalam penggunaan APD 100% Sesuai target Dipertahankan
penggunaan APD
6.3 Laporan insiden keselamatan kerja Penurunan dan bahkan Tidak ada kejadian 0% Sesuai target Dipertahankan
tidak terjadi insiden terkait
keselamatan kerja
7 Pencegahan infeksi

49
7.1 Kebersihan tangan Semua petugas ICU Semua petugas telah melakukan 100% Sesuai target Dipertahankan
melakukan cuci tangan cuci tangan dan 5 momen
sesuai prosedur dan 5
momen
8 Pelaksanaan koordinasi rutin
8.1 Pelaksanaan koordinasi harian dan Kesinambungan pelayanan Adanya laporan tiap jaga shift dan 100% Koordinasi dipertahankan
bulanan terjaga dengan baik, rapat adanya rapat rutin tiap bulan harian dilakukan
rutin terselenggara dalam setiap hari pada
tiap bulan pergantian shift.
Koordinasi
bulanan
dilakukan tiap
hari kamis
minggu ke
empat

50
3.6 Clinical Pathway Di Ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri

Berdasarkan hasil wawancara dengan perawat ICU, didapatkan bahwa belum ada

clinical pathway di ruang ICU RSUD Simpang Lima Gumul Kediri. Selain itu,

berdasarkan hasil penelusuran dokumen, kelompok tidak menemukan adanya clinical

pathway.

3.7 Issue Strategis Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien

No Ruan Indikator Metode Pengumpulan Data Issue

gan Mutu Strategis
1 ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 100% Kepatuhan
Identifikasi O : Berdasarkan hasil observasi identifikasi
Pasien didapatkan perawat kepada pasien pasien di
melakukan identifikasi dengan ruang ICU
memanggil nama, nomor rekam medis sudah sesuai
dan melihat gelang pasien dengan
D : Seluruh perawat Ruang ICU prosedur.
melakukan identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan ke pasien.
W : Dari hasil wawancara pada salah satu
dari dua pasien yang ada, mengatakan
bahwa perawat menyebutkan nama dan
melihat gelang pasien ketika akan
melakukan tindakan.
2. ICU Kecepatan R : Standart Indikator Ruang ICU 75% Kecepatan
Respon O : Pada tanggal 3 Maret 2020 tidak ada Respon
terhadap komplain terhadap perawat di ICU terhadap
Komplain D : Didapatkan data mutu di ruang ICU Komplain di
pada indikator ini adalah 100% ruang ICU
W : Dari hasil wawancara pada salah satu sesuai
pasien dari dua pasien di ruang ICU, standart
mengatakan bahwa pelayanan di ruang
ICU baik, apabila kita ada keluhan
langsung di tanggapi oleh perawat.
3. ICU Kejadian R : Standart Indikator Ruang ICU 0% Kejadian
Reaksi O : Dari data dokumentasi keperawatan reaksi trasfusi
Transfusi belum ada pasien yang mendapatkan di ruang ICU
transfusi darah pada 1 bulan yang lalu belum pernah
D : Data kejadian reaksi trasnfusi di terjadi
ruangan ICU adalah 0%
W : Berdasarkan hasil wawancara pada
bulan januari dan februari 2020 tidak
ditemukan reaksi transfusi

51
4. ICU Penundaan R : Standart Indikator Ruang ICU <5% Penundaan
Operasi O : Dilihat dari data dokumentasi operasi
Elektif keperawatan tidak ada penundaan operasi elektif belum
elektif pernah terjadi
D : Penundaan operasi elektif pada di ruang ICU
indikator ini di ruangan ICU adalah 0%
W : Hasil wawancara pada perawat di
ruang ICU tidak ada penundaan operasi
elektif
di bulan januari dan februari 2020
5. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 80% Kepatuhan
Jam Visite O : Berdasarkan hasil observasi jam visite
Dokter kepatuhan jam visite dokter spesialis dokter sudah
kurang dari jam 14.00. sesuai standar
D : Pada data indikator mutu di ruang pelayanan
ICU didapatak 100% dokter spesialis rumah sakit
melakukan visite sebelum jam 14.00
W : Pasien mengatakan dokter datang
pada jam 12.00 WIB
6. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 85% Kepatuhan
Cuci O : Berdasarkan hasil observasi 3 Maret cuci tangan
Tangan 2020 perawat di
ditemukan perawat belum melakukan 5 ruang ICU
moment cuci tangan, terutama sebelum masih kurang
ke lingkungan pasien.
D : Dari data mutu di ruangan ICU
didapatkan 100% perawat patuh dalam
cuci tangan. Sistem pelaporan IPCLN
dalam monitoring kepatuhan cuci tangan
belum jelas.
W : Dari hasil wawancara pada salah satu
perawat menyebutkan bahwa memang
perawat sering lupa untuk mencuci
tangan sesuai prinsip 5 moment cuci
tangan. Sistem pelaporan IPCLN dalam
monitoring kepatuhan cuci tangan masih
perlu diperbaiki.
7. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 100% kepatuhan
Upaya O : Dari hasil observasi di ruang ICU upaya
Pencegahan tersedia penanda resiko jatuh, safety bed, pencegahan
Resiko dan ada restrain untuk menanggulangi resiko cidera
Cidera pasien dengan mobilitas tinggi dan akibat pasien
Akibat kemungkinan jatuh jatuh pada
Pasien D : Dari hasil indikator mutu di ruangan pasien
Jatuh Pada ICU didapatkan hasil 100% melakukan intensif
Pasien tindakan pencegahan pasien jatuh care unit

52
 Intensif W : Perawat mengatakan sudah
Care Unit bahwa peralatan untuk Sesuai
(ICU) mencegah pasien jatuh sudah sangat standart
lengkap, dan sering di gunakan untuk
pasien di ICU, apabila ada pasien yang
gelisah akan di lakukan tindakan restrain
mekanik.
8. ICU Kepatuhan R : Standart Indikator Ruang ICU 80% Penerapan
Terhadap O : Berdasarkan hasil observasi clinical
Clinical ditemukan dokumentsi keperawatan pada pathway
Pathway diagnosa keperawat masih menggunkan keperawatan
Nic-Noc masih belum
D : Belum didokumentasikannya sesuai
diagnosa keperawatan berbasis 3S, dan standart.
standart kepatuhan terhadap clinical
pathway adalah 100%
W: Berdasarkan wawancara dengan
Kasie RSUD Simpang Lima Gumul dan
Komite Keperawatan menyampaikan
bahwa pengajuan CP setiap tahunnya
maksimal adalah 2 CP per tahun,
sedangkan RS SLG sendiri masih baru
berlangsung selama 1
Tahun.
Berdasarkan hasil wawancara dengan
kepala ruangan ICU, sekarang belum bisa
mengaplikasikan clinical pathway
berdasarkan 3S, karna CP dan PAK
masih dalam proses pembuatan dan
masih berdasarkan Nanda NIC-NOC.
9. ICU Kepuasan R : Standart Indikator Ruang ICU 80% Kepuasan
Pasien dan O : kepuasan pasien di ruang ICU di ukur pasien dan
Keluarga dengan cara memasukkan kertas di dua keluarga di
kotak dengan kategori puas dan tidak RS SLG
puas. sudah sesuai
D : Berdasarkan indikator mutu di ruang standart.
ICU didapatkan hasil bahwa kepuasan
pasien dan keluarga 100%
W : Berdasarkan hasil wawancara dengan
salah satu dari dua pasien di ruang ICU
menyatakan puas atas pelayanan dan
falisitas di ruang ICU
10. ICU Kesalahan R : Standart Indikator Ruang ICU 0% Kesalahan
Pelayanan O : Dari data observasi perawat dalam
Obat- melakukan pemberian obat sesuai prinsip pemberian
obatan 7 benar obat obat di ruang

53
 D : Pada catatan mutu di ruang ICU ICU 0 %.
didapatkan 0% kesalahan obat-obatan
W : Wawancara pada salah satu perawat,
mengatakan bahwa mereka sangat
memperhatikan SOP
pemberian obat sesuai prinsip 7 benar
obat.

Catatan :

1) Indikator mutu unit ICU masih bersifat umum. Belum ada indikator yang

secara khusus menggambarkan mutu dari unit ICU.

2) Indikator mutu area Manajemen ICU hanya tentang kecepatan respon

komplain dan kepuasan pasien dan keluarga, sedangkan indikator mutu area

manajemen sendiri ada tetntang keuangan, sarana prasarana.

3.8 Hasil Focus Group Discussion (FGD)

No Isu Strategis Penyebab Hasil FGD Telaah

1 Kepatuhan cuci Kurangnya Perlu diadakan Mengusulkan
tangan penyuluhan pembacaan 5 moment kebijakan, sebelum
perawat di tentang cuci cuci tangan yang operan harus
ruang ICU tangan. benar membaca 5 moment
masih kurang cuci tangan.

Fasilitas hand Perlu diadakan hand Menempatkan hand

sanitaizer di nurse sanitaizer di nurse sanitizer di daearah
station ICU tidak station ICU pintu keluar nurse
ada station ICU.
2 Penerapan Clinical Pathway Perlu pembaruan Memperbaruhi
clinical pathway belum Clinical Pathway Clinical Pathway
keperawatan memasukkan sesuai dengan sesuai dengan
masih belum diagnosa standarat keperawatan standarat
sesuai standart keperawatan sesuai 3S keperawatan 3S.
3S
Membuat PAK di
Ruang ICU belum Perlu pembuatan PAK ruang ICU sesuai
punya PAK. sesuai dengan standart dengan standart 3S.
3S.

3 Indikator mutu Kurang terpapar Perlu penyusunan Menyusun indikator

unit di ruang update keilmuan indikator mutu mutu unit ICU sesuai

54
 ICU masih PMKPsesuai tamnbahan sesuai standart akreditasi
bersifat umum standar akreditasi dengan unit ICU SNARS dan 12 mutu
SNARS 1.1 Nasional

Kurangnya
informasi tentang
cara penyusunan
indikator mutu
ruangan ICU sesuai
standart
4 Indikator mutu Kurang terpapar Perlu penyusunan Menyusun indikator
area manajemen update keilmuan indikator mutu area mutu arae
ICU hanya PMKP manajemen tambahan manajemen ICU
memunculkan sesuai sesuai dengan unit sesuai standart
tentang standar akreditasi ICU akreditasi SNARS
kecepatan SNARS 1.1
respon komplain
dan kepuasan Kurangnya
pasien dan informasi tentang
keluarga cara penyusunan
indikator mutu
area manajemen
ruangan ICU
sesuai standart

3.9 PRIORITAS MASALAH

55
No Masalah C A R L Nilai Range
.
1. Indikator mutu unit di ruang 9 8 8 9 5184 I
ICU masih bersifat umum
2. Indikator mutu area 9 8 8 9 5184 II
manajemen ICU hanya
memunculkan hanya tentang
kecepatan respon komplain dan
kepuasan pasien dan keluarga
3. Penerapan clinical pathway 8 8 8 8 4096 III
keperawatn masih belum
sesuai standart
4. Kepatuhan cuci tangan 8 7 8 8 3584 IV
perawat di ruang ICU masih
kurang

Rekomendasi dari FGD tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di RSUD Simpang Lima Gumul yaitu:

1) Pembuatan indikator mutu unit ICU beserta profil indikatornya.

2) Pembuatan indikator mutu area manajemen ICU beserta profil indikatornya.

3) Membuat Clinical Pathway dan PAK sesuai standart keperawatan 3S di

ruangan ICU

4) Mengusulkan kebijakan, sebelum operan harus membaca 5 moment cuci

tangan dan menempatkan hand sanitizer di daearah pintu keluar nurse

station ICU.

56
 3.10 Rencana Strategi

No Problem Tujuan Kegiatan Indikator Target Waktu PJ

. Keberhasilan
1. Indikator mutu Meningkatkan Menyusun 1. Semua perawat di Adanya indicator Tri Komite
unit di ruang kualitas indikator mutu ruang ICU mengerti mutu unit di wulan mutu dan
ICU masih pelayanan dan unit ICU sesuai tengtang mutu ruang ICU sesuai keselamata
bersifat umum keselamatan standart akreditasi keselamatan pasien dengan standart n pasien
pasien di ruang SNARS dan 12 di ruang ICU akreditasi dan
ICU mutu Nasional 2. Perawat mengerti kebutuhan
cara penyusunan dan ruangan
pembuatan indicator
mutu unit
2. Indikator mutu Meningkatka Menyusun 1. Semua perawat di Adanya indicator Tri Komite
area n kualitas indikator mutu ruang ICU mengerti mutu area wulan mutu dan
manajemen pelayanan di area manajemen tengtang mutu area manajemen di keselamata
ICU hanya ruang ICU ICU sesuai manajemen di ruang ruang ICU sesuai n pasien
memunculkan standart akreditasi ICU dengan standart
hanya tentang SNARS 2. Perawat mengerti akreditasi dan Kabag
kecepatan cara penyusunan dan kebutuhan Umum
respon pembuatan indicator ruangan
komplain dan mutu area Kabag
kepuasan manajemen Keuangan
pasien dan
keluarga HUMAS
3. Penerapan Memberikan 1. Memperbaruhi Setiap tindakan Adanya Clinical Tri Komite
clinical asuhan Clinical keperawatan yang di Pathway dan wulan mutu dan
pathway keperawatan Pathway sesuai berikan ke pasien PAK sesuai keselamata

57
 keperawatan sesuai dengan dengan sesuai dengan standart n pasien
masih belum standarat standarat Clinical Pathway dan keperawatan (3S)
sesuai standart keperawatan keperawatan PAK Kepala
(3S) 3S. bidang
2. Membuat PAK keperawat
di ruang ICU an
sesuai dengan
standart 3S. Komite
keperawat
an
4. Kepatuhan Meningkatka 1. Mengusulkan Pencatatan kepatuhan 1. Perawat ICU Tri Komite
cuci n kepatuhan kebijakan, cuci tangan oleh Setiap operan wulan mutu dan
tangan perawat sebelum operan petugas tercapai membaca 5 keselamata
perawat di terhadap harus membaca 100%. moment cuci n pasien
ruang ICU prosedur 5 moment cuci tangan
masih kurang cuci tangan tangan. 2. Adanya hand IPCN,
untuk 2. Menempatkan sanitaizer di IPCLN
mencegah hand sanitaizer daearah pintu
terjadinya di daearah pintu keluar nurse
infeksi keluar nurse station ICU.
nosokomial station ICU. 3. Adanya
3. Melakukan supervise
supervisi untuk khusus tentang
tertib cuci kepatuhan cuci
tangan tangan

58
 BAB 4

SIMPULAN DAN SARAN

4.1 Simpulan

Kesimpulan dari hasil pengkajian Mutu di Ruang Punai RSUD Simpang

Lima Gumul Kediri yaitu:

a. Mutu layanan Ruang Punai RSUD Simpang Lima Gumul Kediri sebagian

besar telah memenuhi standar indikator yang telah dietapkan rumah sakit,

namun terdapat masalah diantaranya kurangnya tingkat kepatuhan cuci tangan,

penerapan clinical pathway dan minimalnya clinical pathway di ruang ICU,

dan dokumentasi pelaporan mutu belum dilaksanakan secara optimal

b. Adapun rencana strategi yang disusun berdasarkan prioritas masalah

diantaranya untuk mengatasi masalah kepatuhan cuci tangan dan penerapan

clinical pathway

4.2 Saran

Berdasarkan hasil pengkajian mutu layanan di Ruang Punai RSUD

Simpang Lima Gumul Kediri, maka saran dari penyusun yaitu:

a. Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit dapat mulai menerapkan evaluasi berbasis online untuk

memudahkan evaluasi mutu layanan rumah sakit

b. Bagi Profesi Keperawatan

Hasil pengkajian ini dapat dikembangkan menjadi pengembangan

startup sebagai wujud pengembangan ilmu manajemen keperawatan dalam

mutu layanan khususnya layanan keperawatan.

59
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 2001, Standar Peralatan keperawatan dan Kebidanan RS, Depkes RI,
Jakarta

Hasibuan, SP, 2007, Manajemen Sumber Daya Manusia, PT, Bumi Aksara,
Jakarta

Komisi Akreditasi Rumah Sakit.2017, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

Edisi 1, Jakarta

Nursalam, 2013. Manajemen Keperawatan. Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional, Edisi 3, Salemba, Jakarta.

Nursalam, 2014, Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan,

Salemba Medika, Jakarta

PMK 1204 th 2004, Standar Pelayanan Minimal RS

PMK 1109 th 2004, Penanganan Tenaga Kerja di Sarana Kesehatan

Suarli & Yayan B, 2010, Manajamen Keperawatan dengan Pendekatan Kritis,

Erlangga, Jakarta

Suarli, YB, 2009, Manajemen Keperawatan Dengan Pendekatan Praktis,

Erlangga, Jakarta

Suyanto, 2008, Mengenal Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan di

Rumah Sakit, Mitra Cendika Press, Jakarta

--------2019-, Laporan Validasi Data Indikator Area Klisis RS UD Simpang

Gumul Kediri

Wijono, DH, 1999, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga University

Press, Surabaya

60