MODUL PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK
TAHUN AJARAN 2016/2017

PHOTO
MAHASISWA

IDENTITAS MAHASISWA

NAMA :............................................................

NIM :............................................................

KELOMPOK :............................................................

1 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 MODUL PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GERONTIK
TAHUN AJARAN 2016/2017

Penyusun:

Ns. Putu Ayu Sani Utami, M.Kep. Sp.Kep.Kom

(Koordinator Praktik Profesi Keperawatan Gerontik)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2016/2017

2 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, sehingga Modul Praktik Profesi
Keperawatan Gerontik telah selesai dibuat.

Modul Praktik Profesi ini disusun dengan tujuan agar mahasiswa dapat memperoleh
gambaran umum dan menjadikan panduan untuk pelaksanaan Praktik Profesi Keperawatan
Gerontik. Modul ini berisi tentang deskripsi mata ajar, tujuan mata ajar, waktu dan tempat
pelaksanaan praktik, kompetensi mata ajar, proses dan metode bimbingan, evaluasi dan daftar
acuan yang dapat digunakan. Semoga modul ini dapat digunakan dalam proses pencapaian
kemampuan mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang diharapkan.

Penyusun,

Koordinator Keperawatan Gerontik

3 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 PEDOMAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK
1. Deskripsi Mata Ajar Keperawatan Gerontik
Praktik keperawatan gerontik merupakan penerapan tentang konsep dasar dan teori-
teori yang terkait dengan gerontik dan melakukan asuhan keperawatan gerontik sesuai dengan
masalah yang lazim terjadi pada lansia dengan berbagai tatanan layanan kesehatan (panti
werdha, RS dan masyarakat).
Mata ajar ini akan beguna bagi mahasiswa dalam melaksanakan asuhan keperawatan
pada lanjut usia di berbagai layanan kesehatan. Pengalaman belajar meliputi lapangan, klinik
dan pembahasan kasus/seminar. Fokus pembahasan ditujukan pada masalah kesehatan yang
lazim terjadi pada usia lanjut, perubahan fisiologis, sosial, psikologis dan kultural.

2. Tujuan
1). Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan mata ajar, mahasiswa mampu mengelola asuhan keperawatan
pada klien yang mengalami berbagai masalah kesehatan lansia dengan menerapkan beberapa
konsep dasar gerontik, teori biopsikososiokultural dan spiritual pada proses penuaan, serta
mengembangkan rasa percaya diri dalam melakukan asuhan keperawatan gerontik.
2). Tujuan Khusus
(1). Melakukan pra interaksi sehingga terbina dan terpelihara hubungan terapeutik antara
perawat dengan klien
(2). Mengkaji status kesehatan klien meliputi riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik dan
hasil diagnostik
(3). Merumuskan rencana keperawatan (masalah keperawatan, diagnosis keperawatan,
tujuan/ kriteria hasil dan tindakan keperawatan) dalam meningkatkan kesehatan klien
lanjut usia
(4). Merawat klien lanjut usia dengan masalah kesehatan pada system prnafasan
kardiovaskuler, perkemihan, mobilisasi, persarafan (multipatologis), masalah

4 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 hubungan social dan kultural, masalah psikologis, masalah konsep diri maupun
melakukan perawatan menjelang ajal pada lanjut usia
(5). Melaksanakan tindakan-tindakan keperawatan yang sesuai dan tepat berdasarkan
kondisi klien
(6). Memberikan pendidikan kesehatan pada lansia di keluarga dan di komunitas
(7). Menggunakan berbagai sumber daya, kerjasama antar disiplin, kemampuan keluarga
dan fasilitas kesehatan di masyarakat dalam melaksanakan tindakan keperawatan
(8). Mengevaluasi asuhan keperawatan berdasarkan pada hasil yang diharapkan dan
melakukan tindak lanjut
(9). Mendokumentasikan proses keperawatan yang telah dilakukan

3. Pencapaian Kompetensi
1). Melakukan asuhan keperawatan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan yang
telah diberikan pada lanjut usia di PSTW Wana Sraya dan di komunitas dengan
penurunan kemampuan fisik dan psikis yang sakit akut, sakit kronis maupun sakit
terminal.
2). Melakukan kegiatan pada item di bawah ini :
(a). Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pada lansia
(b). Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada lansia
(c). Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri pada lansia
(d). Pemenuhan kebutuhan eliminasi pada lansia
(e). Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan mobilitas pada lansia
(f). Pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada lansia
(g). Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit pada lansia
(h). Penatalaksanaan medikasi pada lansia
(i). Terapi aktivitas kelompok
(j). Penkes pada lansia dan keluarga
(k). Terapi modalitas dan terapi komplementer yang dapat diberikan pada lansia

5 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

4. Pelaksanaan Praktik Profesi
a. Bobot SKS
Praktik profesi keperawatan gerontik memiliki bobot 2 SKS. Waktu pelaksanaan
praktik profesi keperawatan gerontik berlangsung selama 2 minggu dengan rotasi
waktu praktik ada pada lampiran 1.

b. Waktu dan Tempat

Waktu : Sesuai dengan jadwal profesi selama 14 hari pada lampiran 1
Tempat : a) Masyarakat/ Komunitas (diutamakan pada wilayah banjar binaan)
b) PSTW Wana Seraya Denpasar

c. Rotasi
Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil yang terdiri dari 7-8 orang. Mahasiswa
ditempatkan di setiap lahan praktik sesuai dengan jadwal pada lampiran 2

d. Tugas Praktik Profesi Keperawatan Gerontik

1). Tugas Individu
(a). Membuat 1 buah laporan pendahuluan kasus sesuai dengan kasus
kelolaan klien yang diangkat. Bila mendapatkan kasus di lahan praktik
komunitas, utamakan calon klien bertempat tinggal di banjar binaan.
(b). Membuat 1 buah laporan Askep klien kelolaan secara lengkap
(c). Menuliskan keterampilan klinik yang telah dilaksanakan pada tabel
kompetensi tindakan. Keterampilan klinik yang sudah didapat wajib
diketahui oleh pembimbing klinik dan kemudian diserahkan kepada
pembimbing akademik setiap minggu bersamaan dengan pengumpulan
laporan.
(d). Melakukan penyuluhan kesehatan
(e). Membuat 1 buah Askep resume pada setiap lahan praktik (PSTW dan
Komunitas). Utamakan memilih calon klien yang bertempat tinggal di
wilayah banjar binaan.
(f). Topik kasus pada askep kelolaan utama berbeda dengan kasus resume
6 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik
 (g). Ujian keperawatan gerontik dilaksanakan pada kasus kelolaan utama.
Penentuan lokasi pengambilan kasus kelolaan utama pada lampiran 3
2). Tugas Kelompok
a). Seminar kasus dan jurnal keperawatan gerontik
Materi seminar terbagi menjadi dua yaitu seminar kasus kelompok dan
analisis jurnal tren dan isu kep. gerontik.
(1) Kasus kelompok
Mahasiswa harus melakukan konsultasi dengan pembimbing klinik
dan akademik untuk kasus yang akan diangkat sebagai materi
seminar. Kasus seminar harus dikelola oleh mahasiswa secara
berkelompok (kelompok kecil) dan kasus bukan merupakan kasus
kelolaan individu mahasiswa dalam kelompok tersebut. Mahasiswa
diharapkan mengkonsultasikan dengan pembimbing akademik dan
sudah menyelesaikan analisis kasus maksimal 2 hari sebelum
presentasi
(1). Jurnal trend dan isu kep. gerontik
Mahasiswa mengangkat sebuah jurnal terkini dibidang keperawatan
gerontik untuk dianalisis (publikasi maksimal 5 tahun terakhir).
Mahasiswa harus melakukan konsultasi dengan pembimbing
akademik untuk topik yang akan diangkat sebagai materi seminar.
Mahasiswa diharapkan mengkonsultasikan dengan pembimbing
akademik dan sudah menyelesaikan analisis jurnal maksimal 2 hari
sebelum presentasi. Format penyusunan makalah analisis jurnal
seperti keperawatan komunitas.
b). Terapi aktivitas kelompok
Mahasiswa harus membuat proposal terapi aktivitas kelompok yang akan
dilakukan pada kelompok lansia. Materi TAK sebelumnya harus
dikonsultasikan dengan pembimbing akademik dan mahasiswa sudah
menyelesaikan persiapan TAK 2 hari sebelum pelaksanaannya. Kegiatan
TAK dilaksanakan di PSTW.

7 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 c). Sosio drama/ cerdas cermat
Mahasiswa harus membuat SAP dan bermain peran. Materi sosio drama
harus terkandung pendidikan kesehatan yang berguna bagi kepentingan
lansia. Perencanaan telah dibuat 3 hari sebelumnya dan disetujui oleh
pembimbing akademik. Kegiatan sosiodrama dilaksanakan di masyarakat.

e. Bobot Evaluasi
No. Komponen Evaluasi Persentase
1 Laporan pendahuluan kasus 10 %
2 Laporan lengkap askep gerontik 10 %
3 Laporan askep resume 5%
4 Ujian askep gerontik 20 %
5 Makalah dan Seminar jurnal+kasus 10 %
6 Tindakan:
a. Penyuluhan 7%
b. Kompetensi tindakan 8%
c. TAK 8%
d. Sosio drama/ cerdas cermat 7%
7 Sikap 5%
8 Responsi:
a. Pre conference 5%
b. Post conference 5%
TOTAL 100 %

8 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

A. TATA TERTIB DAN PROSES BIMBINGAN
1. Tata Tertib
a. Mahasiswa wajib berada di lokasi lahan praktik 08.00- 16.00 (8 jam)
b. Kehadiran 100% dan wajib mengganti waktu praktik bila meninggalkan lahan
praktik
c. Mengganti waktu praktik harus diketahui CI (untuk di PSTW) dan kelian/ kaling
(untuk di komunitas)
d. Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan tempat praktik tanpa seijin
pembimbing/ CI
e. Mahasiswa wajib mengenakan atribut praktik profesi keperawatan gerontik yaitu
seragam atas kemeja putih, bawah rok/celana panjang hitam (tidak boleh jeans),
tanda pengenal, jas almamater dan sepatu hitam tertutup dengan hak maksimal 3
cm pada saat di Banjar. Khusus selama praktik di PSTW, mahasiswa diwajibkan
mengenakan seragam praktik klinik
f. Waktu praktik di PSTW untuk semua mahasiswa shift pagi 08.00-16.00

2. Proses Bimbingan
a. Strategi Bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan minimal sekali seminggu. Metode bimbingan
dilakukan dengan diskusi kelompok, tanya jawab, ceramah, responsi, seminar dan
pendampingan saat kunjungan keluarga.
b. Pembimbing
1 Ns. Putu Ayu Sani Utami, M.Kep., Sp.Kep. Kom (SA); HP: 081805658808
2 Ns. Ni Luh Putu Eva Yanti, M.Kep, Sp.Kep. Kom (EY); HP: 081298079046
3 Ns. Made Rini Damayanti S, MNS (RD) HP: 081338044049
4 Pembimbing di PSTW Wana Sraya
5 Pembimbing CI di Puskesmas II Denpasar Timur dan Puskesmas III Denpasar
Uatara

9 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

3. Daftar Pustaka
Anderson, E.T dan Mc. Farlane, J.M. (2004). Community As Partner: Theory and
Practice in Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas. Jakarta: Depkes RI
Depkes RI. (2001). Pedoman Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut Bagi Petugas
Kesehatan. Jakarta: Depkes RI
Ervin, NF. (2002). Advanced Community Health Nursing : Concept and Practice 5th
Ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
Friedman, M.M., Bowden, V.R., Jones, E.G. (2003). Family Nursing: Research,
Theory & Practice 5th Edition. New Jersey: Pearson Education, Inc.
Hitchcock, J.E., Schubert, P.E dan Thomas, S.A. (1999). Community Health Nursing:
Caring in Action. New York: Delmar Publishers
Kemenkes RI. (2010). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2009. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia
Kemenkes RI. (2010). Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Miller. (1995). Nursing Care of Older Adults: Theory And Practice. Philadelphia: J.B
Lippincott.
Potter, P.A., dan Perry, A.G. (2009). Fundamental of Nursing 7th Edition. Missouri:
Mosby Elsivier Inc.
Stanhope, M., & Lancaster, J. (2004). Community & Public Health Nursing 6th Edition.
Missouri: Mosby Elsivier Inc.

10 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 1

WAKTU ROTASI DAN PEMBAGIAN KELOMPOK MAHASISWA

KLP GERONTIK KELUARGA KOMUNITAS

TGL 26-31 Des 2-7 Jan 2017 9-14 Jan 2017 16-21 Jan 2017 23 Jan -18 Peb
2016 2017
I PSTW Br. Belusung Br. Belusung Puskesmas III Br. Belusung
Ds.Peguyangan Ds. Peguyangan Denut Ds. Peguyangan
Kaja Kaja Kaja

SA SA SA SA
II Br. Belusung PSTW Puskesmas III Br. Belusung
Ds.Peguyangan Denut Ds. Peguyangan
Kaja Kaja

RD RD RD RD SA+RD
TGL 20-25 Peb 27 Peb-4 Mar 6-11 Mar 2017 13-18 Mar 2017 20 Mar-15 April
2017 2017 2017
III PSTW Br. Kertajiwa Br. Kertajiwa Puskesmas II Br. Kertajiwa Ds.
Ds. Kesiman Ds. Kesiman Dentim Kesiman Kertalangu
Kertalangu Kertalangu

EY EY EY EY
IV Br. Kertajiwa PSTW Puskesmas II Br. Kertajiwa
Ds. Kesiman Dentim Ds. Kesiman
Kertalangu Kertalangu

EK EK EK EK EK + EY
TGL 20-25 Mar 27 Mar-1 3-8 April 2017 10-15 April 20 Peb-18 Mar
2017 April 2017 2017 2017
V PSTW Br. Kertalangu Br. Kertalangu Puskesmas II Br. Kertalangu
Ds. Kesiman Ds. Kesiman Dentim Ds. Kesiman
Kertalangu Kertalangu Kertalangu

EY EY EY EY
VI Br. Kertalangu PSTW Puskesmas II Br. Kertalangu
Ds. Kesiman Dentim Ds. Kesiman
Kertalangu Kertalangu

11 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 EK EK EK EK EK + EY
TGL 28 Nop-3 Des 5-10 Des 12-17 Des 19-24 Des 20 Maret -15 April
2017
VII PSTW Br. Punduh Br. Punduh Puskesmas III Br. Punduh Kulit
Kulit Ds. Kulit Ds. Denut Ds. Peguyangan
Peguyangan Peguyangan Kaja
Kaja Kaja
SA SA SA SA

VIII Br. Punduh PSTW Puskesmas III Br. Punduh

Kulit Ds. Denut Kulit Ds.
Peguyangan Peguyangan
Kaja Kaja
RD RD RD RD RD + SA

TGL 23-28 Jan 30 Jan - 4 6-11 Peb 2017 13-18 Peb 26 Des 2016-21
2017 Peb 2017 2017 Jan 2017
IX PSTW Br. Tangguntiti Br. Tangguntiti Puskesmas II Br. Tangguntiti
Ds. Kesiman Ds. Kesiman Dentim Ds. Kesiman
Kertalangu Kertalangu Kertalangu

SA SA EY EY
X Br. Tangguntiti PSTW Puskesmas II Br. Tangguntiti
Ds. Kesiman Dentim Ds. Kesiman
Kertalangu Kertalangu

EK EK RD RD EY + EK

Ket:
1. Ns. Putu Ayu Sani Utami, M.Kep., Sp.Kep. Kom (SA)
2. Ns. Ni Luh Putu Eva Yanti, M.Kep, Sp.Kep. Kom (EY)
3. Ns. Kadek Eka Swedarma, S.Kep, M.Kes (ES)
4. Ns. Made Rini Damayanti S, S.Kep, MNS (RD)

12 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 2

PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK

No NIM Kelompok I No NIM Kelompok II

Ni Made Ari
1 1202105003 Ida Ayu Laksmi Mahardika 1202105006
1 Laksminingsih

2 1202105001 Rai Rahayu Wiraningsih 2 1202105057 I Putu Angga Darmawan

1202105022 Made Bakta Kardana 1202105080 Ni Putu Intan Mertaningsih

3 3
Luh Ketut Vicky Novi Ni Kadek Suci Riska
1202105082 1202105038
4 Andani 4 Julianti

1202105008 Gede Eka Wahyudi 1202105051 I Made Yudi Indra Wibawa

5 5
Ni Putu Devi Yustina Dewa Ayu Kade Mira
1202105046 1202105026
6 Candra Sari 6 Anggraeni
Ni Made Marchanti
1202105089 Ni Kadek Ade Suryani 1202105062
7 7 Dewinda
I Made Dian Kharisma
1202105083
8 Putra

No NIM Kelompok III No NIM Kelompok IV

Kadek Dian Kartika Desak Ayu Wulan Mas
1202105005 1202105010
1 Khrisnayanti 1 Suari
I Made Parayoga
1202105030 1202105032 I Kadek Agus Anggriawan
2 Dwipayana 2
Ni Made Mega Ratih
1202105016 Ni Putu Karina Dewi 1202105061
3 3 Pratiwi
Cokorda Putri Novasari
1202105037 Ni Made Listia Dewi 1202105081
4 4 Dewi
I Gede Bagus Satria
1202105025 1202105079 I Anom Mesa Wisnu Santa
5 Waskita 5
6 1202105072 Ni Wayan Suci Dianatari 6 1202105068 Nyoman Ayu Puspitasari

7 1202105090 Ni Luh Dwiari Maharthini 7 1202105077 Ni Made Erawati

8 1202105078 I Putu Sena Pratama

13 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

No NIM Kelompok V No NIM Kelompok VI
Ni Made Cintia
1202105031 Prabhawidyaswari 1202105039 I Gede Subagia
1 1
Ni Putu Eka Sintia Dewi
1202105007 Ni Wayan Ayu Widiantari 1202105023
2 2 Astiti
I Putu Edi Darmawan Kadek Citra Ratna Sari
1202105042 1202105059
3 3 Dewi
Ni Kadek Dwi Lestari
1202105052 1202105074 Ni Luh Ayu Sudi Susanti
4 4
I Wayan Wahyu Pratama
1202105065 1202105054 Ni Made Putri Rahayu
5 5
Luh Nyoman Sri Ariastini
1202105055 Dewi 1202105066 I Dewa Gede Dwija Yasa
6 6
Ni Nengah Vera
1202105076 Ni Komang Erna Indrawati 1202105087 Sekarendra
7 7
I Kadek Agus Mahendra
1202105084 I Putu Agus Suamahendra 1202105053
8 8 Putra
Kelompok VII
No NIM No NIM Kelompok VIII
Ni Putu Anggelina Wijaya
1202105044 1202105049 Putu Eka Rosiani
1 1
Komang Taranita Shanti
1202105034 1202105012 Ni Nyoman Nanik Yuliasih
2 2
Ni Made Angga Agustini
1202105045 1202105002 Ni Putu Eka Yanti
3 3
Made Ugra Sutalaksana
1202105021 1202105009 I Wayan Sudiartawan
4 4
Putu Puput Dirgahayu
1202105070 1202105035 Ni Komang Gek Erniasih
5 5
I Nyoman Aditya Agung
Dewa Putu Gd Erick Bayu
1202105058 Pramana 1202105085
Saputra
6 6
7 1202105041 I Made Dana Putra 7 1202105033 Ni Wayan Sukhmarini

14 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 NIM Kelompok IX NIM Kelompok X
No No
Ida Ayu Shri Adhnya
1202105011 Shwari 1202105004 Ni Kadek Sukmawati
1 1
Putu Ina Novera
1202105063 Putu Ari Indrawati 1202105024
2 2
Ni Putu Nur Indah
1202105015 Ni Putu Rina Puspitasari 1202105067
3 3 Candradewi
Ida Bagus Gde Mustika
1202105018 I Kadek Ariwisana 1202105013
4 4
Luh Gita Ernanda
1202105056 Ni Wayan Sarah Saraswati 1202105029
5 5 Sukmawati
Gusti Ayu Putu Eva
1202105060 Roseana Putri 1202105069 I Made Benny Setiawan
6 6
I Gst Ayu Ngurah Selly Tri
1202105048 Tedy Yudha Prayoga 1202105047 Utami
7 7
Putu Eka Widya Utami
1202105017 1202105071 Kadek Elda Widnyana
8 8

15 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 3

JADWAL LOKASI UJIAN DAN PENGUJI

KLP LOKASI UJIAN LOKASI UJIAN PENGUJI

GERONTIK KELUARGA GERO GA KOM
I Banjar (Mg 2) Banjar (Mg 1) SA SA SA
II Banjar (Mg 1) Banjar (Mg 2) RD RD RD
III Banjar (Mg 2) Banjar (Mg 1) EY EY EY
IV Banjar (Mg 1) Banjar (Mg 2) EK EK EK
V Banjar (Mg 2) Banjar (Mg 1) EY EY EY
VI Banjar (Mg 1) Banjar (Mg 2) EK EK EK
VII Banjar (Mg 2) Banjar (Mg 1) SA SA SA
VIII Banjar (Mg 1) Banjar (Mg 2) RD RD RD
IX Banjar (Mg 2) Banjar (Mg 1) SA EY EY
X Banjar (Mg 1) Banjar (Mg 2) EK RD RD

Lampiran 4

PEMBAGIAN PRESENTASI SEMINAR JURNAL DAN KASUS

KLP JADWAL TOPIK

Kom Gero Kelg Komunitas Gerontik Keluarga
I 13-18 Peb 2017 Jurnal Jurnal Askep

II Jurnal Askep Jurnal

III 10-15 April 2017 Jurnal Jurnal Askep

IV Jurnal Askep Jurnal

V 10-15 April 2017 Jurnal Jurnal Askep

VI Jurnal Askep Jurnal

VII 10-15 April 2017 Jurnal Jurnal Askep

VIII Jurnal Askep Jurnal

IX 13-18 Peb 2017 Jurnal Jurnal Askep

X Jurnal Askep Jurnal

16 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 5

KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN GERONTIK

No. Kompetensi tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl ket

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

17 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 8.

9.

10

11.

12.

Keterangan:

Kolom kegiatan kompetensi diisi tanda tangan dosen atau pembimbing dan atau perawat
ruangan

18 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 6

FORMAT PENYUSUNAN
Laporan Jurnal Keperawatan Gerontik

Cover
Bab 1 Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Manfaat
Bab 2 Tinjauan Teori
Bab 3 Ringkasan Jurnal
Bab 4 Pembahasan
a. Critical Appraisal
b. Analisa SWOT penerapan jurnal tersebut di bidang keperawatan
Indonesia/ Bali
c. Implikasi keperawatan
Bab 5 Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran
Daftar Pustaka
Lampirkan jurnal asli

19 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 7
BENTUK COVER LAPORAN AKHIR

LAPORAN AKHIR

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

DI BANJAR X DESA Y KELURAHAN A
KECAMATAN Z DAN PSTW A KOTA DENPASAR

Periode (tanggal), (bulan), (tahun), s/d (tanggal), (bulan), (tahun)

Disusun Oleh:
Kelompok (….)
Nama…..
NIM……

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017

20 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 8
BENTUK LEMBAR JUDUL LAPORAN AKHIR

LAPORAN AKHIR

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

DI BANJAR X DESA Y KELURAHAN A
KECAMATAN Z DAN PSTW A KOTA DENPASAR

Periode (tanggal), (bulan), (tahun), s/d (tanggal), (bulan), (tahun)

Disusun sebagai salah satu syarat dalam mencapai kompetesi Program Ners
pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana

Disusun oleh:
Kelompok (…)
Nama…..
NIM……

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017

21 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 9

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GERONTIK

KUNJUNGAN KE-…..

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah keperawatan
B. Rencana Keperawatan
1. Diagnosis keperawatan Gerontik
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. Rancangan Kegiatan
1. Topik:
2. Metode:
3. Media:
4. Waktu:
5. Tempat:
6. Strategi Pelaksanaan
a. Orientasi
b. Kerja
c. Terminasi
7. Kriteria Evaluasi
a. Struktur
b. Proses
c. Hasil

22 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 10

BENTUK SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

1. Latar belakang
2. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
3. Rencana kegiatan
a. Nama kegiatan
b. Waktu dan tempat
c. Pengorganisasian kelompok
d. Sasaran
e. Alat/ Media
f. Metode
g. Susunan Acara
1). Setting waktu
No. Waktu Kegiatan Pelaksana

2). Setting tempat

4. Rencana evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Denpasar,…………………
Mengetahui,
Pembimbing Ketua Panitia/ Ketua Kelompok

(Nama Pembimbing) (Nama Mahasiswa)

NIM…………….

23 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 11

BENTUK LAPORAN PENYUSUNAN TAK DAN SOSIO DRAMA

A. JUDUL : ..............................................................................................
B. LATAR BELAKANG: ............................................................................................
C. TUJUAN : .............................................................................................
D. MANFAAT : .............................................................................................
E. TEMPAT : ..............................................................................................
F. WAKTU : ..............................................................................................
G. SASARAN
1. Peserta : ..............................................................................................
2. Jumlah : ..............................................................................................
H. METODE : ..............................................................................................
I. MEDIA : ..............................................................................................
J. PEMBAGIAN KELOMPOK
1. Ketua : ..............................................................................................
2. Pemandu : ..............................................................................................
3. Fasilitator : ..............................................................................................
4. Observer : ..............................................................................................
K. RENCANA EVALUASI
1. Persiapan : .............................................................................................
2. Proses : ..............................................................................................
3. Evaluasi : ..............................................................................................
L. CATATAN
 Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat
2 hari sebelum pelaksanaan
 Untuk kegiatan terapi aktivitas kelompok dilampirkan data-data klien dan latar belakang
pelaksanaan TAK

24 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 12

BENTUK LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan :
Hari/ tanggal :
Tempat :
Waktu :
1. Acara dihadiri oleh
a. Pembimbing
b. Mahasiswa
c. Warga
2. Hasil Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi Proses
Jika diskusi/ ceramah dan ada pertanyaan. Pertanyaan dicantumkan dalam evaluasi
proses, nama penanya beserta pertanyaan yang diajukan dan tanggapan/ jawaban
yang disampaikan
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa persentase undangan yang datang
3. Daftar hadir peserta, mahasiswa dan pembimbing
4. Dokumentasi kegiatan

Denpasar,…………………
Mengetahui,
Pembimbing Ketua Panitia/ Ketua Kelompok

(Nama Pembimbing) (Nama Mahasiswa)

NIM…………….

25 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 13

BENTUK LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Header : Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia......... dengan... (nama penyakit)
<Enter> di Ruang................ <Enter>Tanggal …….., …….Tahun

A. Identitas Pasien
Nama : ……………………… No RM : …………………...
Umur : ……………………… Tgl MRS : …………………..
Jenis Kelamin : ……………………… Dx Medis :
……………………
Alamat : ………………………
B. Keadaan Umum
Keadaan umum : ………………………
TTV : ............(TD, N, RR, S)
Kesadaran : ………………………
GCS : ………………………
Keluhan Utama : ………………………
C. Data Fokus
 S : (data Subjektif pasien)
- “………………………………….”
 O : (data Objektif pasien)
- …………………………………..
 A : (Diagnosa Keperawatan yang muncul)
- …………………………………..
 P : (rencana keperawatan pada hari itu diperlukan untuk mengatasi diagnosa pada
point A)
- …………………………………..
 I : (Implementasi yang dilakukan pada hari itu)
- …………………………………..
 E : <Evaluasi hari itu untuk masalah pada point A)
- S :
- O:
- A:
- P:

26 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN

A. FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN PRAKTIK

PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Kelompok :
Total
Bobot Nilai
No Aspek yang dinilai (B x
(B) (N)
N)
1 Ketersediaan laporan pendahuluan (pre planning)/ SAP 1
2 Materi kegiatan sesuai dengan masalah masyarakat 1
3 Melakukan persiapan kegiatan
a. Persiapan tempat
b. Ketepatan waktu 1
c. Kelengkapan media
d. Kehadiran peserta/ masyarakat dan undangan
4 Kemampuan pengorganisasian mahasiswa 1
5 Kemampuan pengorganisasian peserta/ masyarakat 1
6 Menyampaikan tujuan kegiatan 1
7 Penguasaan materi kegiatan dan kejelasan penyampaian
2
materi serta memotivasi minat masyarakat
8 Ketepatan penggunaan media sesuai dengan materi/
2
kegiatan yang dilaksanakan
9 Melibatkan peserta/ masyarakat dalam kegiatan
a. Keaktifan kelompok memotivasi peserta/
masyarakat 2
b. Kerjasama kelompok
c. Keaktifan peserta/ masyarakat
10 Melakukan evaluasi kegiatan/ materi yang telah diberikan
1
kepada peserta/ masyarakat

Total Nilai = Jumlah Total (B x N)

13

Keterangan:
55,0 – 69,9 : Cukup
70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik

Denpasar, ……………………………..
Pembimbing,

( …………………………………. )

27 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

B. FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok :

No Aspek yang dinilai Total

Bobot (B) Nilai (N)
(B x N)
1. Kelompok mempersiapkan presentasi 1
dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan dengan 1
jelas
3. Penyaji menerangkan konsep/informasi 2
dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/informasi 1
yang diterangkan sebelum menyajikan
konsep yang baru
5. Penyaji mendorong diskusi dengan baik 1
6. Pembagian waktu diatur dengan tepat 1
7. Pemakaian audio visual dan materi 1
presentasi digunakan dengan tepat
8. Isu, masalah, materi didiskusikan atau 1
dianalisis secara tepat sesuai dengan
literatur
9. Semua anggota kelompok aktif 1
menyampaikan ide

Total Nilai = Jumlah Total (B x N)

10

Keterangan nilai:
55,0 – 69,9 : Cukup
70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik

Denpasar, ……………………………..
Pembimbing,

( …………………………………. )

28 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

C. FORMAT PENILAIAN LP ASKEP GERONTIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NO. ASPEK PENILAIAN
Bobot (B) Nilai (N) Total
Skala (0-100) (N x B)
1. Konsep Penyakit 4
 Pengertian kasus
 Penyebab/Etiologi
 Tanda dan gejala
 Pemeriksaan diagnostik dan
penunjang
 Penatalaksanaan
 WoC (web of caution) / pohon
masalah
 Kemungkinan masalah
keperawatan yang muncul
2. Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik 5
 Data yang perlu dikaji
 Kemungkinan diagnosa
keperawatan gerontik yang muncul
(disesuaikan dengan kasus
penyakit)
 Rencana Intervensi Keperawatan
gerontik
 Konsep Implementasi asuhan
keperawatan gerontik
 Evaluasi
3. Daftar Pustaka 1
Nilai Total 10

Total Nilai = (B x N) =
10
55,0 – 69,9 : Cukup
70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik

Denpasar ,…………………………
Penilai

(…………………………….)

29 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

D. FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP GERONTIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
No ASPEK Bobot Nilai (N) Total
(B) Skala (0-100) (N x B)
1 Pengkajian : 3
a. Menetapkan data dasar dengan lengkap
b. Analisa data
c. Menetapkan diagnosa keperawatan gerontik
2 Perencanaan : 2
a. Membuat prioritas diagnosa keperawatan gerontik
b. Menyertakan klien dan atau keluarga
c. Merumuskan tujuan
d. Sasaran ke arah kemandirian klien
e. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
f. Menetapkan kriteria standar
3 Implementasi rencana intervensi : 2
a. Menyertakan klien dan atau keluarga
b. menggunakan tehnik yang tepat
c. menggunakan strategi pendidikan kesehatan
d. mendemontrasikan ketrampilan komunikasi efektif
e. mendiskusikan konsep pelayanan kesehatan yang
tepat
f. berfungsi sebagai koordinator dalam pelayanan
kesehatan
g. mencatat intervensi keperawatan
4 Evaluasi 2
a. Menyertakan klien dan atau keluarga
b. Menggunakan kriteria dan standar evaluasi
c. Memodifikasi prioritas sasaran, tujuan, rencana,
intervensi sesuai hasil
d. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaikan
rencana
5 Ketrampilan profesional 1
a. Menggunakan konsultasi intra profesional dalam
mengambil keputusan
b. Mencari dan menerima supervisi yang sesuai
c. Teliti dan tepat dalam melaporkan tugas dan
menyerahkan tugas
d. Segera melaporkan bila ada kesalahan
Total 10

Total Nilai = (B x N) =
10

55,0 – 69,9 : Cukup

70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik Denpasar,………………………..
Pembimbing

(……………………………….)

30 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

E. FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
No ASPEK PENILAIAN
Bobot (B) Nilai (N) Total
Skala (0-100) (B x N)
1 Pengkajian : 3
 Pengumpulan Data
 Analisa Data
 Diagnosa Keperawatan
2 Perencanaan : 2
 Prioritas
 Tujuan
 Rencana Intervensi
3 Pelaksanaan : 2
 Persiapan
 Tindakan Keperaatan
 Sikap
 Komunikasi
4 Evaluasi 2
 Tupan
 Tupen
5 Pengetahuan 1
 Proses Keperawatan
 Pengetahuan terkait Kasus
Total 10

Total Nilai = (B x N) =
10

55,0 – 69,9 : Cukup

70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik

…………..,…………………………
Penilai,

(…………………………….)

31 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

F. FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SEMINAR JURNAL

KELOMPOK :

NO. ASPEK PENILAIAN

Bobot (B) Nilai (N) Total
Skala (0-100) (N x B)
1. Penyaji mempersiapkan presentasi 1
dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan dengan 1
jelas
3. Penyaji menerangkan konsep/informasi 2
dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/informasi 1
yang diterangkan sebelum menyajikan
konsep yang baru
5. Penyaji mendorong diskusi dengan baik 1
6. Pembagian waktu diatur dengan tepat 1
7. Pemakaian audio visual dan materi 1
presentasi digunakan dengan tepat
8. Isu, masalah, materi didiskusikan atau 1
dianalisis secara tepat
9. Secara umum saya puas dengan materi 1
yang dipresentasikan
Nilai Total 100

Total Nilai = (B x N) =
10

55,0 – 69,9 : Cukup

70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik

…………..,…………………………
Penilai,

(…………………………….)

32 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

G. FORMAT PENAMPILAN SEMINAR KASUS LANSIA BINAAN

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

NO NAMA NIM

NO. ASPEK PENILAIAN

Bobot (B) Nilai (N) Total
Skala (0-100) (B x N)
1. Persiapan : 2
 Pemilihan topik
 Lingkungan kondusif
 Alikasi waktu
 Kelengkapan anggota
 Menggunakan metoda yang sesuai
 Menggunakan media yang sesuai
2. Presentasi : 2
 Penulisan materi jelas dan
menarik
 Bersifat interaktif
 Penguasaan materi
 Kesimpulan
3. Substansi materi / makalah : 3
 Topik menarik sesuai trend dan
issue keperawatan keluarga
 Sistematis penulisan
 Kelengkapan / kedalaman materi
 Referensi / kepustakaan
4. Kemampuan menjawab pertanyaan 2
5. Kerjasama dalam kelompok 1
Nilai Total 10

Total Nilai = (B x N) = Denpasar,………………………..

10 Pembimbing
55,0 – 69,9 : Cukup
70,0 – 79,9 : Baik
≥ 80 : Sangat Baik
(………………………………………)
33 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik
H. FORMAT PENILAIAN SOSIO DRAMA/ CERDAS CERMAT

Kelompok : …………….
Tanggal : ……………………………………………………..
Judul : ……………………………………………………..

Skore
NO. AKTIVITAS Bobot Ket
1 2 3 4
1 Seleksi Kasus : 20
1. Sesuai dengan kebutuhan klien prioritas
2. Sesuai untuk kondisi pasien tidak
bertentangan dengan rencana institusi
2 Rencana 20
a. Tujuan Sosio drama
 Teoritis
 Praktis
b. Aktivitas Sosio drama
Sesuai dengan tujuan
Berkesinambungan
c. Media,lingkungan, materi dan audien
Sosio drama yang disiapkan sesuai tujuan
yang telah direncanakan
3 Pelaksanaan : 40
a. Menyampaikan tujuan
b. menyampaikan penjelasan materi dengan
jelas dan singkat
c. menggunakan media dengan tepat
d. menggunakan waktu dan media dengan
tepat
e. menggunakan bahasa yang sesuai dengan
audien
f. kemampuan mengorganisasi audien
g. kemampuan memberikan respon atau
umpan balik
h. Sesuai dengan rencana
i. Partisipasi lansia
j. Partisipasi anggota group aktif sesuai peran
k. Menyampaikan kesimpulan dan
menekankan hal – hal yang penting
4 Evaluasi 20
1. Tujuan
2. Kreatifitas
3. Pelaksanaan
4. Kekompakan kelompok
TOTAL 100

34 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

Instruktur : ……………… Tanggal : ……………………

Mahasiswa : ………………. Tanggal : ……………………

Keterangan: ……………, …………………..

 Isilah kolom skore dengan menggunakan tanda Penguji
(V)
 Skor :
o 1 : kurang 3 : baik
o 2 : cukup 4 : sangat baik (..................................)
 TOTAL NILAI = Skor x Bobot
4

35 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 I. FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Kelompok : …………….
Tanggal : ……………………………………………………..
Judul TAK : ……………………………………………………..

N Skore
AKTIVITAS Bobot Ket
O. 1 2 3 4
1 Seleksi Kasus : 20
a. Sesuai dengan gender
b. Sesuai untuk kondisi pasien
c. Sesuai untuk kondisi pasien tidak bertentangan
dengan rencana institusi
2 Rencana 30
a.Tujuan TAK
 Teoritis
 Praktis
 Ringkas
b.Aktivitas TAK
Sesuai dengan tujuan
Berkesinambungan
Ringkas
c.Alat – alat dan media TAK yang digunakan sesuai
tujuan yang telah direncanakan
1). Sesuai untuk TAK yang telah direncanakan
2). Aman untuk lansia
3 Implementasi : 30
a. Sesuai dengan rencana
b. Partisipasi lansia
c. Keterlibatan anggota institusi
d. Bantuan anggota group
4 Evaluasi 20
 Tujuan, Kreatifitas, Pelaksanaan, Ringkasan
TOTAL 100

Instruktur : ……………… Tanggal : ……………………

Mahasiswa : ………………. Tanggal : ……………………
Keterangan: ……………, …………………..
 Isilah kolom skore dengan menggunakan tanda Penguji
(V)
 Skor :
o 1 : kurang 3 : baik
o 2 : cukup 4 : sangat baik (..................................)
 TOTAL NILAI = Skor x Bobot
4

36 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

J. FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Judul LP : ......................................................................................................
Ruang : ......................................................................................................

SKOR
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathways (Pohon masalah)
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagnosa keperawatan
7 Perencanaan/implementasi
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan: ………………, …………………..

 Isilah kolom skore dengan menggunakan tanda Pembimbing
(V)
 Skor :
o 1 : kurang 3 : baik
o 2 : cukup 4 : sangat baik (..................................)
 TOTAL NILAI = Skor x Bobot
4

37 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

K. FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN

Nama :
NIM :
Mata Ajar :
Ruang :
Kasus :

Skor Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skor
1 Pengkajian 20
a. Kelengkapan dan kesesuaian data
a. Memuat data fokus dan spesifik
sesuai dengan kasus
b. Menggunakan berbagai sumber data
baik primer maupun sekunder
2 Diagnosa keperawatan 15
Rumusan keperawatan di tulis dengan
benar (memuat unsur: masalah, penyebab
dan data pendukung)
4 Perencanaan 25
a. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART
b. Perencanaan mengacu pada upaya
untuk mengatasi diagnosa
c. Penulisan rencana disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan pasien
4 Implementasi 30
a. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat
b. Implementasi di tuliskan sesuai
dengan urutan pelaksanaan
c. Implementasi di tulis dengan jelas,
komunikatif dan dapat di mengerti
d. Penulisan implementasi di lengkapi
dengan jam pelaksanaan tindakan
serta paraf pelaksana tindakan
tersebut
5 Evaluasi 10
a. Penulisan evaluasi mengacu pada
tujuan dan kriteria evaluasi
b. Penulisan evaluasi memuat evaluasi
formatif dan sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
d. Menetapkan rencana selanjutnya
dengan tepat
Jumlah 100

38 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

Keterangan: …………., …………………..
 Isilah kolom skore dengan menggunakan tanda Penguji
(V)
 Skor :
o 1 : kurang 3 : baik
o 2 : cukup 4 : sangat baik (..................................)
 TOTAL NILAI = Skor x Bobot
4

39 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 15

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/ tanggal : Nama Mahasiswa :

Kelompok : NIM :
WAKTU KEGIATAN Paraf Mhs

Denpasar,…………………………
Mengetahui,
Pembimbing Institusi

(……………………………………………….)

40 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik

 Lampiran 16

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NIM :
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
……………………………………… selama ………………….. hari
Keterangan : Shift jaga (Pagi, Sore, Malam hari)
Dengan alasan
1. Sakit (surat dokter terlampir) …………………………
2. Lain-lain ……………………………………………….
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
……………………………………………………………

Menyetujui Mengetahui,
Kood. MA. Stase ………………… Pembimbing

(………………………........) (…………………………….)
NIP. NIP.

Bukti telah mengganti jadwal dinas

Dengan ini saya,
Nama :
NIP :
Selaku asisten pembimbing / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah
diajukan oleh mahasiswa tersebut
Keterangan ………………………………………………….
Denpasar, ……………………
Hormat kami,

……………………………….
NIP

41 Praktik Profesi Ners_Keperawatan Gerontik