Anda di halaman 1dari 54

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY T DENGAN POST OPERASI BIOPSI

EKSTERPASI LIPOMA DI RUANG DELATIK RSAU dr. M. SALAMUN

Disusun Oleh:
Aan Ratnawati NIM 4002190161
Deni Gustiawan NIM 4002190096
Gina Nuraini NIM 4002190165
Heri Sudaryo NIM 4002190153
Meirizka Adinda S. NIM 4002190144

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2019
KONSEP TEORI

1. PENGERTIAN

Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan


akibat dari kerusakan jaringan yang actual atau potensial dan nyeri merupakan alasan utama
orang mencari bantuan pelayanan kesehatan, sedangkan dalam keperawatan nyeri adalah
apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang
kapanpun individu mengatakannya. ( Smeltzer, S.C dan bare, B.G (2002)). 

Nyeri merupakan suatu kebutuhan individu terbebas dari ras yang tiadak menyenangkan .
nyeri merupakan perasaan tidak menyenangkan yang terkadang di alami individu, kebutuhan
terbebas dari rasa nyeri itu merupkan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan
diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirumah sakit(Perry dan Potter,
2009).

A. Lipomatosis

Lipoma merupakan tumor mesenkim jinak (benign mesenchymal tumors) yang


berada dibawah kulit yang berasal dari jaringan lemak (adipocytes). Biasanya lipoma
dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun). Karena lipoma merupakan lemak, maka dapat
muncul dimanapun pada tubuh. Jenis yang paling sering adalah yang berada lebih ke
permukaan kulit (superficial). lipoma adalah suatu neoplasma jinak yang terdiri dari
mesenkim jaringan lemak matang, biasanya dikelilingi oleh kapsul yang tipis dan
merupakan neoplasma yang paling umum pada jaringan lunak dan sekitar 20% kasusnya
terjadi di daerah kepala dan leher, tetapi hanya 1 % - 4 % kasusnya terjadi pada rongga
mulut. Adeyi A Adoga (2008) dan Amit Gothwal (2010).

Biasanya lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan.
Jenis yang lain adalah yang letaknya lebih dalam dari kulit seperti dalam otot, saraf, sendi,
ataupun tendon. Tumor ini merupakan masa lunak tak nyeri yang timbul tunggal dan jarang
majemuk serta biasanya dieksisi untuk alasan kosmetik Kadang-kadang menimbulkan gejala
ketaknyamanan lokal, mungkin tekanan pada syaraf kulit.

B. ETIOLOGI

Penyebab lipoma masih belum diketahui. Banyak orang menghubungkan penyebab


dari lipoma adalah konsumsi lemak yang berlebihan dan obesitas, tetapi tak ada satupun
yang terbukti secara ilmiah. Lipoma terkadang bisa diturunkan dalam satu keluarga. Namun
ada suatu sidrom yang disebut hereditary multiple lipomatosis,yaitu seseorang yang
mempunyai lebih dari 1 lipoma pada tubuhnya.

Ada beberapa kemungkinan etiologi dari lipoma menurut MS Tan, dan B Singh

(2004), yaitu:

1.Degenerasi lemak

2.Hereditar

3.Hormonal

Hormon adalah zat yang dihasilkan kelenjar tubuh yang fungsinya adalah mengatur
kegiatan alat-alat tubuh dan selaput tertentu. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa
pemberian hormon tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya
beberapa jenis lipoma seperti payudara, rahim, indung telur dan prostat (kelenjar kelamin
pria).

4.Trauma

5.Infeksi

6.Iritasi kronis

7.Metafase sel otot

8.Lipoblastic embryonic cell nest in origin

9.Bahan karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi)

Zat yang terdapat pada asap rokok dapat menyebabkan lipoma paru pada perokok
dan perokok pasif (orang bukan perokok yang tidak sengaja menghirup asap rokok orang
lain) dalam jangka waktu yang lama.Bahan kimia untuk industri serta asap yang
mengandung senyawa karbon dapat meningkatkan kemungkinan seorang pekerja industri
menderita lipoma. Beberapa virus berhubungan erat dengan perubahan sel normal menjadi
sel lipoma. Jenis virus ini disebut virus penyebab lipoma atau virus onkogenik. Sinar ultra-
violet yang berasal dari matahari dapat menimbulkan lipoma kulit. Sinar radio aktif sinar X
yang berlebihan atau sinar radiasi dapat menimbulkan lipoma kulit dan leukemia.
C. Manifestasi kinis

seringkali tidak memberikan gejala (asymptomatic). Gejala yang muncul

tergantung dari lokasi, misalnya:

1. Pasien dengan lipoma kerongkongan (esophageal lipoma) dapat disertai


obstruction,nyeri saat menelan (dysphagia), regurgitation, muntah (vomiting), dan
reflux.Esophageal lipomas dapat berhubungan dengan aspiration dan infeksi saluran
pernapasan yang berturutan (consecutive respiratory infections).

2. Lipoma di saluran napas utama (major airways) dapat menyebabkan gagal napas

(respiratory distress) yang berhubungan dengan gangguan bronkus (bronchial


obstruction). Pasien datang dengan lesi parenkim (parenchymal lesions) atau
endobronchial.

3. Lipoma juga sering terjadi pada payudara, namun tak sesering yang diharapkan

mengingat luasnya jaringan lemak.

4. Lipoma di usus (intestines), misalnya: duodenum, jejunum, colon dapat menyebabkan


nyeri perut (abdominal pain) dari obstruksi atau intussusception, atau dapat menjadi jelas
melalui perdarahan (hemorrhage).

5. Lipoma jantung (cardiac lipomas) terutama berlokasi di subendocardial, jarang

intramural, dan normalnya tidak berkapsul (unencapsulated). Terlihat sebagai suatu


massa kuning di kamar/bilik jantung (cardiac chamber).

6. Lipoma juga dapat muncul di jaringan subkutan vulva. Biasanya pedunculated dan

Dependent Lipoma berbentuk seperti benjolan dengan diameter 2-10 cm, terasa kenyal
dan lembut. Serta bergerak bebas di kulit, namun overlying skin ini secara khas normal.
Sering terdapat pada leher, lengan dan dada. Tetapi bisa muncul di bagian tubuh manapun.
Pada umumnya orang orang tidak menyadari jika mereka mengidap lipoma sampai
benjolannya tumbuh besar dan terlihat. Secara umum lipoma bersifat lunak pada perabaan,
dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Tanda dan gejala yang muncul meliputi: pertumbuhannya
sangat lambat dan jarang sekali menjadi ganas. Lipoma kebanyakan berukuran kecil, namun
dapat tumbuh hingga mencapai lebih dari diameter 6 cm. memiliki batas dengan jaringan
yang tidak nyata, kulit kering, bersisik kemerahan, palpasi teraba benjolan.

2. FISIOLOGI

Ada 3 (Tiga) komponen fisiologis nyeri:

1. Resepsi adalah proses perjalanan nyeri

2. Persepsi adalah kesadaran seseorang terhadap nyeri

3. Reaksi adalah respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

3. FAKTOR MEMPENGARUHI RESPON NYERI:

1.    Trauma

2.    Obat-obatan

3.    Pertumbuhan tumor

4.   Gangguan metabolik

5. Usia

6. Jenis kelamin

7. Budaya

8. Ansietas

9.Pengalaman masa lalu dengan nyeri

10.Efek plasebo

11.Keluarga dan Support Sosial

12.Pola koping
4. Pathway Nyeri

Stimulus (mekanik, termal, kimia)



Pengeluaran (Histamine, bradikinin, kalium)

Nosiseptor

Impuls Syaraf

Serabut Syaraf Perifer

Kornu Dorsalis
Medula Spinalis

Neurotransmiter (Substansi P)


Pusat Syaraf di Otak

Respon Reflek Protektif

5. MANIFESTASI KLINIK
a) Melapor nyeri  secara verbal atau nonverbal
b) Menunjukan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Gerakan untuk melindungi
e) Tingkah laku berhati-hati
f) Muka topong
g) Gangguna tidur (Mata sayup tampak capai, sulit atau gerakan kacau)
h) Fokus pada diri sendiri
i) Focus menyempit(penurunan persepsi waktu, kerusakanproses berfikir,   penurunan
interaksi dengan orang dan lingkunagan).
j) ingah laku ditraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang)
k) Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi
pupil)
l) Perubahan otonom dalam tonus otot ( dalam rentan lwmah ke kaku)
m) Tingkah laku ekspresiv (gelisah, merintih, menangis, waspada, nafas panjang, mengeluh)
n) Perubahan dalam nefsu makan

6. FOKUS PENGKAJIAN

Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:

 Ekspresi klien terhadap nyeri

Perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan
rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali
membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.

 Klasifikasi pengalaman nyeri

Perawat mengkaji apakah nyeri  yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut,
maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri
bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten,
persisten atau terbatas.

 Karakteristik nyeri
 Onset dan durasi   

Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan
apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.

 Lokasi

Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau terasa
pada menyebar

 Keparahan

Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk
memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan
skala ukur, kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang
mana.  Skala ukur bis berupa skala numeric, deskriptif, analog visual, verbal ranking
scale,pain ranking scale,mpq,bpi,odi,dan mpac. Untuk anak-anak skala yan digunakan
adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan
oleh Wong & Baker. Pada skala oucher  terdiri dari skala dengan nilai 0-10 pada sisi
sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada
sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Anak bisa  diminta untuk mendiskripsikan nyeri
yang dirasakan dengan memilih gambar  yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah
dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum
(tidak merasa nyeri), kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat
ketakutan (nyeri yang sangat).

 Skala nyeri

 Kualitas

Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan apa
yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi
pada klien, bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.   

 Pola nyeri

Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang menyebabkan nyeri dan
meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.

 Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga
apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.

 Tanda lain yang menyertai

Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan untuk
miksi dll. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu
sendiri

 Efek nyeri pada klien

Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek  nyeri pada klien:

a.  Tanda dan gejala fisik

Kaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada
fungsi normal tubuh.

b. Efek tingkah laku

Kaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan interaksi sosial. Laporan verbal
tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan
dan berusaha memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang
dirasakan,  untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang
mengindikasikan nyeri.

 Status neurologis

Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien, karena klien yang
mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu
dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.

7. FOKUS INTERVENSI
 Manajemen nyeri terdiri dari:
a. Farmakologis (kolaborasi)

penggunaan analgetik mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan


menekan fungsi talamus & kortek serebri.
b. Non farmakologi (mandiri)
Sentuhan terapeutik, teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada
ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien, diharapkan ada
transfer energi dari perawat ke klien.Akupresur, pemberian penekanan pada pusat-
pusat nyeri. Guided imagery, meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal
yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang
serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus
dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang
nyeri akut. Distraksi, mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi
audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi
intelektual (merangkai puzzle, main catur). Anticipatory guidence, memodifikasi 
secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum
klien menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi
pada klien tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan
akan lebih siap menghadapi nyeri.Hipnotis, membantu mengubah persepsi nyeri
melalui pengaruh sugesti positif.Biofeedback, terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk
melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
Stimulasi kutaneus, cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran
adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri.
Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan
stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve
stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik
ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

8. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

 Keamanan

Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi
konstribusi keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan dan
kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkunga
 Kenyamanan

Nyeri, merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat subjektif dan hanya
yang menerimanya yang dapat menjelaskannya.

Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami nyeri

- Pasien yang memperlihatakan nyeri

Pasien tampak takut bergerak dan berusaha memposisikan agar bisa nyaman dan
nyeri berkurang

- Ekspresi umum:Tampak meringis, merintih, cemas, wajah pucat,  ketakutan bila


nyeri timbul mendadak, keluar keringat dingin, kedua rahang dikatupkan erat-erat
dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam,  pasien tampak menggeliat
karena kesakitan.
- pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian

Lokasi nyeri, waktu timbulya nyeri,  reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri,
karakteristik nyeri,  faktor pencetus timbulnya nyeri, cara-cara yang pernah
dilakukan untuk mengatasi nyeri

9. GANGGUAN ATAU MASALAH KEPERAWATAN

1.  Ansietas

2.  Gangguan rasa nyaman

3.   Nyeri akut

4.  Nyeri Kronis
10. INTERVENSI KEPERAWATAN

N NO. TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL


O DX
1 1 Setelah dilakuakan  Gunakan  Menggunakan
tindakan keperawatan pendekatan yang teknik terapuetik
selama  3x24 jam menyenangkan dalam
diharapkan masalah      pendekatan
ansietas dapat teratasi  Kaji dan  Untuk
dengan kriteria hasil dokumentasikan mendapatkan
tingkat informasi yang
1. Tingkat
kecemasan akurat
kecemasan
 Informasikan  Memberi
pasien
tentang ansietas informasi tentang
berkurang
kecemasan
2. Pasien / klien
 Anjurkan klien  Membuat klien
dapat mengatasi
tentang teknik jadi nyaman
rasa cemasnya
relaksasi
3. Pasien / klien
lebih tenang  Dorong   Membantu

dalam klienuntuk pasien untuk

menghadapi mendiskripsikan terbuka

semua tindakan kecemasan

yang akan  Damping klien


untuk  Dukung dan terus
diberikan
mengurangi rasa membantu

takut mengurangi
ansietas

 Identivikasi  Sebagai acuan

tingkat dalam

kecemasan memberikan
tindakan
selanjutnya
2. 2. Setelah dilakukan  Kaji dan  Untuk
tindakan keperawatan
dokumentasi mengentahuai
selama 3x24 jam
diharapkan neyeri tingkat nyeri keadaan umum
berkurang dengan ( PQRS, klien dan
kriteria kualitas, lokasi,
mendapat data
1. hasil: dan tindakan
yang akurat dan
2. Tingkat nyeri yang dapat
berkurang dari mengakibatkan untuk mengetahui
skala 7 menjadi nyeri bertambah) tingkat nyeri
3
3. Klien dapat
klien, serta
melaporkan sejauh mana
nyeri yang ia
nyeri dirasakan    
rasakan, dan
menurunkan  Mengurangi rasa
skala dari skala  Anjurkan klien
nyeri
7 menjadi 3 untuk
4. Klien beristirahat
mengekspresika dengan cukup  Membantu klien
n wajah nyeri
 Jelaskan dan menjadi rileks
yang
menandakan ajarkan tentang     Untuk
skala telah turun teknik relaksasi
mengurangi rasa
dari 7 menjadi 3  Jelaskan dan
nyeri  
ajarkan tentang
teknik napas
dalam  Untuk
 Jelaskan dan mengurangi nyeri
ajarkan tenik  untuk
distraksi
memberikan
 Atur posisi
posisi yang
pasien senyaman
mungkin nyaman agar
memperlanjar
alilaran darah
sehingga nyeri
dapat berkurang
3 3 Setelah dilalkukan  Ajarkan pola  Untuk mengurangi
tindakan keperawatan istirahat tidur nyeri
selama 3x24 jam  Kaji PQRST  Untuk mengetahui
diharapkan masalah nyeri  Mengidentifikasi keadaan umum klien
kronis teratasi dengan tindakan nyeri  Untuk mengetahui
kriteria hasil :  Kaji kualitas, tingkat nyeri klien
INDIKATOR IR ER lokasi nyeri  Untuk mengetahui
Frekuensi
 Posisikan klien sejauh mana nyeri
nyeri
senyaman dirasakan
Ekspresi
nyeri pada mungkin  Mengurangi rasa

wajah  Ajarkan teknik nyeri


Ketegangan distraksi dan  Membantu klien
otot relaksasi menjadi rilek
Keterangan :
       Kolaborasika        Untuk
1.       Selalu
n pemberian obat mengurangi rasa
2.       Sering
analgetik nyeri
3.       Kadang-kadang
4.       Jarang
5.       Tidak pernah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY T DENGAN POST OPERASI BIOPSI
EKSTERPASI LIPOMA DI RUANG GELATIK RSAU dr. M. SALAMUN

Nama Mahasiswa : Aan Ratnawati NIM 4002190161


Deni Gustiawan NIM 4002190096
Gina Nuraini NIM 4002190165
Heri Sudaryo NIM 4002190153
Meirizka Adinda S. NIM 4002190144
Ruang : Gelatik RSAU dr M. Salamun
Tgl Pengkajian : 28 November 2019

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Ny. T
2) No RM : 331231
3) Usia : 55 Thn
4) Status perkawinan : Janda
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTA
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Jl. Ciumbuleuit Rt 07/ 10 Hegarmanah
10) Sumber biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 26 November 2019
12) Tanggal Operasi : 27 November 2019
13) Tanggal pengkajian : 28 November 2019
14) Diagnosa Medis : Lipomatosis

B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn.
2) Umur : 87 Thn
3) Hubungan dengan pasien : Orang Tua
4) Pendidikan : SR
5) Alamat : Bogor

II. Riwayat Kesehatan


a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,
onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut dan paha kanan bekas post operasi, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah pada saat klien bergerak dan nyeri
berkuran pada saat klien berbaring, skala nyeri 4 (0-10) nyeri di rasakan hilang timbul
dan kurang dari 30 detik.
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Pasien mengatakan sebelumnya pernah melakukan operasi yang sama tepatnya 1 tahun
yang lalu tapi di tempat berbeda yaitu di tangan kiri dan punggung.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
Pasien mengatakan riwayat pada keluarga sebelumnya tidak ada yang mengalami
penyakit serupa.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya.
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya maupun di
masyarakat.
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Sebelum sakit: klien mengatakan mengikuti aktivitas dilingkungan rumahnya dan
bersosialisasi
Saat sakit: klien mengatakan berinteraksi dengan keluarganya petugas medis yang
ada di rumah sakit
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Sebelum sakit: klien mengatakan selalu beribadah dan shalat 5 waktu
Setelah sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat di tempat tidur serta klien
mengatakan bahwa sakit yang dideritanya adalah cobaan.
f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan :klien mengatakan rumahnya bersih
 Polusi : klien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari polusi
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien tidak bekerja
 Polusi : klien tidak bekerja
 Bahaya klien tidak bekerja

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit


Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan
 Persepsi pasien  Baik  Baik
mengenai  Pasien mengatakan tidak ada  Pasien mengatakan merasa
kesehatan secara masalah mengenai kesehatan
umum (baik, kurang segar
sedang, jelek)  Sangat Penting
 Bagaimana  Sangat Penting
kondisi
kesehatan  Pasien mengetahui tentang
 Hal yang penyakitnya  Pasien mengetahui
dianggap penting mengenai penyakitnya
dalam perawatan  Klien berobat ke rumah sakit
kesehatan?
Seberapa besar  Klien mengetahui bahwa
 Klien mengatakan makan dan
itu dapat harus dilaksanakan operasi
membantu? minum secara teratur, dan olahraga
 Apa yang
diketahui  Klien mengatakan pernah  Klien mengatakn makan
mengenai melakukan operasi setahun yang
dan minum teratur tp tidak
penyakitnya? lalu
 Tindakan yang melakukan olahraga
dilakukan untuk
 Minum air putih, berolahraga
mengurangi
tanda dan gejala.  Klien sudah dilakukan
Hasilnya  Klien selalu makan teratur dan operasi
bagaimana? berolahraga, serta berobat bila sakit
 Promosi
kesehatan:  Klien selalu makan teratur
 Klien selalu merawat kesehatan
mengatur pola sesuai jadwal di rs
makanan dan
minuman, latihan  Klien kooperatif terhadap
dan olahraga  Klien mengatakan tidak
teratur, gaya dokter maupun perawat
mengkonsumsi obat obatan tertentu
hidup yang
dijalankan.  Klien mendapatkan therafi
 Riwayat
 Klien mengatakan tidak pernah dari dokter
penyakit
sebelumnya mengalami kecelakan
(penyakit,
pembedahan,  Klien mengatakan tidak
penyakit mengalami kecelakaan
kronis)

 Hal yang
dilakukan untuk
menjaga
kesehatan

 Perilaku untuk
mengatasi
masalah
kesehatan: diet,
latihan dan olah
raga,
pengobatan.

 Berpartisipasi
dalam perawatan
kesehatan

 Sedang dalam
masa pengobatan
penyakit
(mendapatkan
obat-obatan)

 Kecelakaan
(dirumah, kerja
dan berkendara)

2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral

b. Frekuensi makan  3 X/hari  3 X/hari


 Baik  Baik
c. Nafsu makan
 Buah-buahan ,sayuran  Buah-buahan dan
d. Makanan tambahan
 Tidak ada alergi sayuran
e. Makanan alergi  Tidak ada  Tidak ada alergi
 Tidak ada
f. Perubahan BB dalam
3 bulan terakhir

g. Asupan cairan  Oral  Oral


h. Jenis  Air putih  Air putih
i. Frekuensi  5-6.x/hari  7-8x/hari
j. Volume  1000.cc/hari  8000cc/hari

Insensible Water Loss


……………cc/hari ……………cc/hari
(IWL)

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi   10 x/hari   8 x/hari
b. Jumlah output   1500 cc/hari  1200 cc/hari
c. Warna  kunig  kuning
d. Bau  khas urin  khas urin
e. Keluhan
 tidak ada keluhan  tidak ada keluhan

BAB
a. Frekuensi  1 x/hari  1x/hari
b. Warna  Kuning kecoklatan  Kuning
Kecoklatan
c. Bau  Khas feses  Khas feces
d. Konsistensi  Padat  Padat
e. Keluhan
 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
f. Penggunaan obat
 Tidak mengunakan obat  Tidak menggunakan
pencahar
pencahat obat pencahat
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi  3 x/hari  1x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi  3 x/hari  2 x/hari
 Waktu  Setiap kali mandi  Bangun dan sebelum
tidur
c. Cuci rambut  2x/ perminggu  Belum keramas
5.Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam  IRT  Tidak ada


pekerjaan
b. Waktu bekerja  Tidak bekerja  Tidak bekerja
c. Kegiatan waktu  Senam 2x seminggu  Tidak ada
luang
d. Keluhan dalam  Tidak ada keluhan  Perut terasa perih
beraktivitas
e. Olah raga
 Terasa nyeri saat
 Jenis  Senam bergerak
 Tidak olahraga
 2x/minggu
 frekuensi

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

6. Pola istirahat dan tidur


a. Lama tidur  7-8 jam  3-4 jam
b. Waktu
 Siang  1 jam  4 jam
 Malam  8 jam  2jam
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur  Tidak ada  Tidak ada
 Kegiatan lain  Tidak ada  Tidak ada
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur  Tidak ada  Susah tidur
karena merasa
sakit pada luka
operasi
 Sering terbangun
 Tidak  Sering terbangun
merasa nyeri
pada luka post
operasi.
 Merasa tidak nyaman setelah
 Tidak  Merasa tidak
bangun tidur
nyaman karena
kurang tidur
7.Pola Kognitif dan Persepsi

 Menggambarkan  Tidak ada gangguan  Tidak ada


penginderaan khusus: gangguan
penglihatan, pendengaran,
rasa, sentuh, bau
 Penggunaan alat bantu:  Tidak menggunakan alat  Tidak
kaca mata, alat bantu bantu mengguanakan
dengar. alat bantu
 Perubahan dalam  Tidak ada perubahan  Tidak ada
penglihatan, pendengara, perubahan
perasa, pembau.
 Tingkat kesadaran  Compos mentis  Compos mentis
 Perubahan/penurunan  Tidak ada perubahan  Tidak ada
fungsi dalam penginderaan. perubahan
 Tingkat orientasi: orang,  Klien mampunyai  Klien dapat
waktu, tempat. orientasi waktu, tempat menyebutkan
dan orang secara baik bahwa dirinya
dan tepat sedang berada di
rumah sakit,
dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar dan
menyebuitkan
orang-oraqn
disekitarnya
dengan benar
 Persepsi dan manajemen  Tidak ada  Nyeri dirasakan
nyeri (tingkat, lokasi,
berdenyut di luka
waktu/durasi, karakteristik)
post operasi
kurang lebih
30mnt hilang
 Fungsi kognisi dalam timbul
memori istilah, ingatan
jangka pendek, ingatan
jangka panjang
 Komunikasi; bahasa utama,  Bahasa indonesia
 Bahasa Indonesia
bahasa lain, tingkat
pendidikan, kemampuan
membaca dan menulis
 Kemampuan memecahkan
 Baik  Baik
masalah dan mengambil
keputusan.

 Mengidentifikasi  Baik
 Baik
kehilangan/perubahan yang
besar dalam hidup.
 Pemeriksaan:  Klien dapat
menyebutkan
 Test Orientasi: waktu, tempat dan  Klien mampunyai
bahwa dirinya
orang orientasi waktu, tempat
sedang berada di
dan orang secara baik
rumah sakit,
dan tepat
dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar dan
menyebuitkan
orang-oraqn
disekitarnya
dengan benar
 Klien dapat
membaca papan
 Test membaca dan berkomunikasi  Klien mampu membaca
nama perawat
dengan baik
serta
berkomunikasi
dengan baik
 Klien mampu
mempelajari hal-
 Test hal yang baru dipelajari.
 Klien dapat mempelajari hal baru dengan
hal-hal baru dengan baik baik

8.Persepsi Diri dan Konsep Diri

Penampilan/keadaaan. … …

 Tingkat kecemasan
 3
(subjektive – skala 1-10),  4
(objektive – perubahan raut
muka, perubahan suara,
 Identitas personal,  Baik  Baik
menjelaskan tentang diri
sendiri.
 Perubahan dalam tubuh  Minim kegiatan  Tidak ada
yang tidak dapat diterima. …
Masalah pada pasien.

 Perubahan yang dirasakan  Tidak ada  Mobilisasi perlu


pada diri sendiri semenjak bantuan
sakit..
 Perasaan yang membuat  Tidak  Khawatir
marah, takut, bingung. penyakit
 Pernahkah merasa terulang kembali
 Tidak
kehilangan harapan.  Tidak ada
 Klien merasa dihargai
 Harga diri: penilaian diri  Klien merasa
sendiri. dihargai
 Ancaman terhadap konsep  Klien berpandangan  Klien yakin
diri: sakit, perubahan peran. bahwa penyakitnya akan bahwa
sembuh penyakitnya
akan sembuh
dan bukan suatu
ancaman
baginya
 Pemeriksaan:

 Kontak mata, perhatian


(distraksi)

 Pola suara (nervous.(Nervous (5)


or relaxed (1); rate from 1 to 5).

 Pola bicara (Assertive (5) or


passive (1); rate from 1 to 5).
9.Peran dan Hubungan

 Tinggal bersama  Keluarga  Ayah dan anak


keluarga/sendiri.
 Status pekerjaan.  IRT  IRT
 Gambaran mengenai peran  Klien sebagai ibu untuk  Klien sebagai ibu
yang berkaitan dengan anaknya untuk anaknya
keluarga, teman-teman dan
rekan.
 Klien mengtakan
 Kepuasan/ketidak puasan  Klien mengatakan
sangat puas
menjalankan peran sangat puas
 Efek terhadap status
 Tidak ada
kesehatan  Tidak ada
 Sangat penting
 Pentingnya keluarga  Sangat penting
 Baik
 Interaksi bersama keluarga  Baik
 Baik
 Struktur dan dukungan  Baik
keluarga
 Klien
 Proses pengambilan  Klien mengatakan
mengatakan
keputusan dalam keluarga dalam mengambil
dalam
keputusan yaitu klien
mengambil
sendiri
keputusan yaitu
klien sendiri
 Berpartisipasi dalam  Tidak
 Tidak
kegiatan sosial
 Apakah penyakit dapat  Tidak
 Tidak
menyebabkan perubahan
yang sangat besar terhadap
pola peran dan hubungan.
 Masalah dan/keprihatinan  Klien
 Klien merasa bahwa
dalam Keluarga mengatakan
keluarganya selalu
bahwa keluarga
memotivasi dirinya
selalu
mendukungnya
 Pola membesarkan anak  Klien membesarkan  Klien
anaknya dengan baik membesarkan
anak-anaknya
dengan baik
 Klien mempunyai  Klien
 Hubungan dengan orang
hubungan yang baik mempunyai
lain
dengan keluarga hubungan yang
maupunn tetangga baik dengan
lainya orang lain
 Merasa kecukupan akan  Klien merasa cukup  Klien merasa
kondisi sosial ekonomi dengan kondisi cukup dengan
(keuangan). ekonominya kondisi
ekonominya saat
ini
 Merasa (terisolasi) oleh
 Klien merasa bahwa  Klien
tetangga
tetangganya sangat mengatakan
sekitar.
mendukung bahwa saat sakit
tetangganya
 Pemeriksaan: mengunjunginya
di rumah sakit
 Interaksi dengan anggota keluarga
atau orang lain (jika ada).

10.Seksualitas dan Reproduksi

Masalah atau problem seksual


 Kepuasan berhubungan  Klien mengatakan
seksual? Ada bahwa sudah berpisah
 Klien
perubahan/masalah? dengan suaminya
mengatakan
 Gambaran perilaku seksual:
bahwa dirinya
perilaku seksual yang aman.
sudah berpisah
 Penggunaan alat  Tidak
dengan suaminya
kontrasepsi? KB
 Tidak
 Kecemasan terhadap sex  Tidak ada
 Pengetahuan tentang
 Tidak ada
seksualitas dan reproduksi  Baik
 Dampak pada status  Baik
kesehatan  Tidak ada
 Orientasi seksual  Tidak ada

 Wanita
 klien mengatakan tidak
o Waktu punya anak,
pernah melahirkan
perimenstruasi,
kembar serta klien
Riwayat
melahirkan secara
menstruasi : umur
normal dan tidak
menarche, durasi,
memiliki kelainan
frekwensi,
kongenital
keteraturan, masalah

o Riwayat reproduksi,
hamil terakhir,
Riwayat melahirkan
kembar, kelaianan
congenital atau
 Klien mengatakan
kelainan genetic
selalu membersihkan
 Cara mencegah penularan
bagian genetalia  Genetalia tampak
PMS
bersih
 Riwayat PMS
 Persepsi pemeriksaan
payudara sendiri dan testis
sendiri.

     Pemeriksaan:

 Pemeriksaan genitalia, pa

11.Koping dan Manajemen Sttess

 Perubahan besar dalam hidup  Tidak ada  Tidak ada


dalam 1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan  Karena mau menjalani  Tidak karena
ini operasi operasi sudah
dilakukan

 Gambaran umum dan  Menerima  Menerima


spesifik respon
 Perubahan, masalah saat ini,  Tidak ada  Tidak ada
kejadian yang menyebabkan
stress atau perhatian
 Krisis saat ini missal; sakit  Tidak ada  Tidak ada
atau hospitalisasi
 Tingkat stress saat ini  Tidak ada  Tidak ada
 Metode/strategi koping yang  Sedang  Sedang
biasa digunakan terhadap
stress selain alcohol atau obat
 Pengetahuan dan penggunaan  klien sealu berdoa jika  klien sealu
tehnik managemen stress. ada masalah berdoa jika ada
masalah
 Hubungan antara manajemen  klien selalu menceritakan  klien selalu
stres terhadap dinamika permasalahanya kepada menceritakan
keluarga. keluarganya permasalahanya
kepada
keluarganya
 Derajat kesuksesan dari  Baik
strategi koping saat ini  Baik
 Persepsi dari tingkat toleransi
 klien selalu Bersama
stress  klien selalu
keluarga dalam
Bersama
menghadapi masalah
keluarga dalam
menghadapi
 Ketika mendapatkan masalah  Baik, klien dapat
masalah
yang besar dalam hidup, menangani setiap
 Baik, klien dapat
apakah dapat menanganinya? masalah dengan baik
menangani
setiap masalah
 Persepsi tentang status  klien tidak pernah
dengan baik
keamanan di rumah (episode mengalami kekerasan
 klien tidak
kekerasan fisik/emosional) fisik maupun emosional
pernah
mengalami
kekerasan fisik
maupun
emosional

1112.Nilai dan Kepercayaan


 Agama  Islam  Islam
 Latar belakang budaya/etnik  Sunda  Sunda
 Tujuan kehidupan, apa yang  Sehat dan bisa beraktifitas  Sehat dan bisa
dianggap penting bagi klien seperti biasanya beraktifitas seperti
dan keluarga. biasanya
 Klien selalu berdoa
 Klien selalu berdoa untuk
 Keparcayaan spiritual yang untuk kesembuhanya
kesembuhanya
berpengaruh terhadap terutama sebelum
pengambilan keputusan dan operasi
praktek kesehatan
 Derajat dari tujuan  Untuk beribadah  Untuk beribadah
pencapaian hidup
 Persepsi tentang kepuasan  Pasien merasa puas dengan  Pasien merasa puas
dengan hidup, dan jalan kehidupanya saat ini dengan kehidupanya
hidup saat ini
 Pentingnya  Sangat penting  Sangat penting
agama/spiritualitas
 Kepercayaan cultural yang
 Tidak ada  Tidak ada
berpengaruh dengan
kesehatan dan nilai
 Spiritualitas/agama yang  Pasien selalu berdoa untuk  Pasien selalu berdoa
kesembuhanya untuk kesembuhanya
berpengaruh terhadap status
kesehatan.
 Tidak ada
 Kepercayaan cultural yang  Tidak ada

merefleksikan pilihan pada


promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit

su

III. Pengkajian Fisik


Kesadaran (GCS) : compos mentis ( E 4 M 6 V 5 )
Tekanan darah : 100/70 mnhg
Nadi : 87x/menit
Respirasi rate : 20 x /menit
Suhu : 37,5 C
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS

1. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Nyeri tak tertaha


ringan sedang berat Nyeri n
□ 0-1 □ 2-3  4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
2. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

B. Para Skrini Jawaban Keterangan Skor


meter ng Nilai
apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak
Riwayat Salah satu
sakit 0
jatuh jawaban ya
karena jatuh?
=6
jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak
mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? Ya/ tidak 0
(tidak dapat membuat
Status keputusan, pola pikir tidak Salah satu
mental terorganisir, gangguan daya jawaban ya
ingat) = 14
apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami Ya/ tidak
agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai Ya/ tidak 0
kacamata? Salah satu
Penglihata
apakah pasien mengeluh Ya/ tidak jawaban ya
n
=1
adanya
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma,
katarak, atau degenerasi
makula?
apakah terdapat perubahan Ya/ tidak 0
Kebiasaan
perilaku ya = 2
berkemih
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan 0 jumlahkan
0
Transfer
alat nilai transfer
(dari
bantu jalan) dan mobilitas.
tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jika nilai total
tidur ke
kursi dan orang) 0-3, maka
kembali / dalam pengawasan skor = 0. jika
ke memerlukan bantuan yang 2 nilai total 4-
tempat nyata (2 6, maka skor
tidur) orang) =7
tidak dapat duduk dengan 3
seimbang,
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan 0
Mobilitas alat
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 1
orang
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor 0
Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah 6-


16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan


Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri , tekan tidak ada benjolan.

2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia


Warna rambut hitam terdapat uban, tidak terdapat ketombe, tidak ada
kerontokan,

3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,


sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
Simetris, alis tampak sejajar, reflek pupil mengecil ketika di beri
rangsangan cahaya, penglihatan normal, tidak menggunakan kacamata.

4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,


penggunaan alat bantu
Telinga kanan kiri simetris dan bersih, fungsional pendengaran normal
tidak ada penggunaan alat bantu.

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase


udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman.
Simetris, cukup bersih, tidak ada sekret , tidak ada nyeri ekan, tidak ada
suara nafas tambahan, tidak menggunakan selang oksigen dan indra
penciuman baik.

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan


gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan
Mukosa lembab, simetris, tidak ada sianosis lidah tidak kotor, tonsil tidak
membesar, faring tidak hiperemis, gigi lengkap pengecapan normal.

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP


JVP tidak meningkat, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada nyeri saat
menelan.

8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,


benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi
jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya
nyeri tekan.
Bentuk dada , tidak ada benjolan di payudara, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran jantung paru dan tidak ada cairan.

9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,


asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
Simestris, ada bekas luka post operasi, bising usus 9x/menit, tidak ada
nyeri tekan.

10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis


dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB,
frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi,
penggunaan kateter, palpasi blader
Daerah genitalia cukup bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada
keputihan, tidak ada nyeri atau keluhan pada saat BAB/BAK, frekuensi
BAK  8x/hari warna kunin, bau khas urin, frekuensi BAB 1x/hari
konsistensi padat,warna kuning kecoklatan, bau khas feces,klien
mengatakan sudah tidak menstruasi, tidak terpasang kateter.
11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas,
kontraktur, CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka
bakar (Rule of nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan
tulang, penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, akral hangat, tidak ada luka,
CRT kurang dari 3detik, tidak ada nyeri pada sendi dan tulang tidak
menggunakan alat bantu.

5 5 kekuatan otot.

4 4

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN


I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
Hasil pemeriksaan radiologi
Klinis: Limpomatosis + cholelithiasis
Cor membesar ke kiri
Pulmo tenang.
Kedua sinus dan diagfragma baik.
KESAN: Hypertrofia ventrikel kiri.

2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)


Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Biokimia Darah
Kreatinin 0,91 mg/ dl 0,50- 0,90
Ureum 29 mg/ dl 10-50
Gula Darah Sewaktu 99 mg/ dl <120
Hematologi
Waktu Pendarahan (BT) 02’30” Menit 1-3
Waktu Pembekuan (CT) 04’30” Menit 1-7
Hematologi Lengkap (DL)
Hemoglobin 13,4 mg/dl 12- 16
Jumlah Lekosit 9.000 /mm3 Dws 5000-10000
By 7000-17000
Hematokrit 40 % 35-45
Jumlah Thrombosit 369.000 /mm3 150.000-400.000
URINE
URINE RUTIN DAN SEDIMEN
KIMIAWI
- Leukosit (LEU) (+) Negative
- Nitrit (NIT) Negative Negative
- Urobilinogen (URO) Normal Normal
- Protein (PRO) Negative Negative
- PH 6.0
- Darah (BLO) Negative Negative
- Berat Jenis (SG) 1.020
- Keton (KET) Negative Negative
- Bilirubin (BIL) Negative Negative
- Glukosa (GLU) Negative Negative
MAKROSKOPIK
- Warna Kuning Kuning
- Kekeruhan Agak Keruh Jernih
MIKROSKOPIK / SEDIMEN
- Leukosit >30 /LPB < 5 LPB
- Eritrosit 6-8 /LPB < 4 LPB
- Sel Epitel >30 +
- Silinder - Tidak Ditemukan
- Kristal Urine - Tidak Ditemukan
- Bakteri - Tidak Ditemukan
- Lain -lain - Tidak Ditemukan

II. Penatalaksanaan medis


1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
Klien telah dilakukan biopsi eksterpasi pada tanggal 27 november
2019 serta klien terpasan infus asering 30 gtt/mnt

2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
Ceftriaxone 2x1 intravena sebagai antibiotic
Ketorolac 3x1 intravena sebagai analgetik

C. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Lipoma Nyeri akut
- Klien mengatakan ↓
nyeri luka post operasi Operasi

- Klien mengatakan
Luka incise
nyeri jika banyak

gerak
Kerusakan jaringan
DO : ↓
Ujung saraf terputus
-Ada nyeri tekan

-klien tampak Pelepasan
meringis prostaglandin

- skala nyeri 4 (0-10)
Stimulasi dihantarkan

Spinal cord

Cortex cerebri

nyeri

2 DS: Nyeri Gangguan


- Klien mengatakan ↓ istirahat tidur
susah tidur Merangsang kortek
serebral untuk
-klien mengatakan
meningkatkan
sering terbangun
pengeluaran seroton
karena sakit bekas
Merangsang system
luka post operasi
aktivasi reticular
DO: (SAR) untuk
mengeluarkan
- klien tampak lemah serotonin

- Klien tampak lesu
Ganguan istirahat
- TTV : tidur

Tekanan darah :
100/70 mmhg

Nadi : 80 x/mnt

Respirasi:20 x/mnt

Suhu: 36 celcius

3 DS: Operasi Intoleransi


- Klien mengatakan ↓ aktivitas
jika terlalu banyak Terputusnya
bergerak sakit karena kontinuitas jaringan
ada bekas luka post kulit
operasi ↓
- Klien mengatakan Penekanan saraf
jika ingin sesuatu klien Rangsangan pada
minta bantuan serabut myelin
keluarga nya ↓
Thalamus
DO:

- Klien tampak Nyeri
berbaring di tempat ↓
tidur Kelemahan fisik

-Klien tampak lemah
Keterbatasan gerak
- aktivitas klien di ↓
bantu sebagian oleh Intoleransi aktivitas
keluarg

5 5

4 4

Kekuatan otot.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa
data. Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan teraktivasinya SAR
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
E.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : NY. T / Gelatik


No. RM/Dx. Medis : 331231 /Post biopsi eksterpasi lipoma

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan Jangka Panjang : - catat lokasi, lamanya - membantu mengevaluasi
terputusnya kontinuitas jaringan intensitas skala (0-10), tempat dan kemajuan
Setelah dilakukan tindakan dan penyebaran gerakan
keperawatan selama 2x24 jam
nyeri teratasi. - kaji tanda-tanda vital - untuk mengetahui KU klien

Tujuan Jangka Pendek : -Ajarkan teknik nafas - membantu mengurangi


dalam dan distraksi nyeri
Setelah dilakukan tindakan
selama 1jam nyeri teratasi. - lakukan perawatan kulit -untuk mempercepat proses
dengan tepat penyembuhan
Kriteria hasil :
- kolaborasi pemberian Membantu mengurangi rasa
- pasien terlihat tenang analgesik nyeri
- pasien menunjukan wajah
rileks
- skala nyeri berkurang

- TTV dalam batas normal

2 Gangguan istirahat tidur Tujuan jangka Panjang: setelah - Identifikasi factor - Untuk mengetahui
berhubungan dengan dilakukann tindakan yang hal yang
teraktivasinya SAR keperawatan 2x24 jam mempengaruhi menyebabkan tidur
gangguan istirahat tidur dapat istirahat tidur berkurang
teratasi - Tingkatkan - Jika aktivitas klien di
aktivitas pada siang hari akan
Tujuan jangka pendek: setelah
siang hari memperbanyak
dilakukann tindakan selama satu
- Libatkan keluarga istirahat tidur pada
jam gangguan istirahat tidiur
untuk membuat malam hari
dapat teratasi
jadwal aktivitas - Dukungan keluarga
Kriteria hasil: pada siang hari sangat diperlukann
- Berikan untuk membantu
- klien dapat tidur lingkungan yang klien
dimalam hari selama 6-8 nyaman - Lingkungan yang
jam nyaman akan
- klien terlihat segar membantu klien
- TTV dalam batas normal untuk beristirahat
dengan tenang
3 Intoleransi aktivitas berhubungan Tujuan jangka Panjang: setelah - Kaji adanya factor - Untuk mengetahui
dengan kelemahan fisik dilakukan tindakan keperawatan yang hal yang
selama 1x24 jam klien dapat menyebabkan menyebabkan
melakukan aktivitas secara kelemahan fisik kelemahan fisik
mandiri - Observasi klien - Untuk melihat
dalam melakukan kemampuan pasien
Tujuan jangka pendek:setelah
aktivitas untuk beraktivitas
dilakukan asuhan keperawatan
- Monitor nutrisi - Untuk mengetahui
selama satu jam klien dapat
dan sumber energi nutrisi yang adequate
melakukan aktivitas
- Observasi tanda- sehingga klien
Kriteria hasil: tanda vital mampu beraktivitas
- Untuk memonitor
- Klien dapat melakukan keadaan klien
aktivitas secara mandiri
- Klien sdh dapat
melakukan mobilisasi
bertahap
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : NY. T / Gelatik


No. RM/Dx. Medis : 331231 /Post biopsi eksterpasi lipoma

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF


KEPERAWATA
N

Nyeri akut Kamis 28-11-19 1. Mengkaji skala nyeri 1. Skala nyeri


sehubungan dengan berkurang menjadi 3
terputusnya 90.30 wib (0-10)
kontinuitas jaringan 09.40 wib 2. Melatih klien untuk relaksasi napas 2. Klien dapat
dalam melakukan Tarik
10.00 wib nafas dalam dengan
3. Mengajarkan klien untuk distraksi baik
10.00 wib
3. Klien tampak
11.00 wib sedang membaca
4. Memberikan lingkungan yang koran
12.00 wib nyaman
4. Klien tampak tenang
5. Kolaborasi pemberian analgetik
ketorolac 30 mg 2x1 5. Klien mendapatkan
6. Melakukan observasi TTV injeksi ketorolac 2x1

6. Tekanan: 100/70
mmhg

Nadi : 80x/menit
S: 36’C
R: 20x/menit
Gangguan istirahat Kamis 28-11-19 1. Mengidentifikasi factor yang 1. Klien tampak tidur
tidur sehubungan menyebabkan istirahat tidur 6-8 jam
dengan 10.00 wib berkurang 2. Klien tampak
teraktivasinya SAR 11.20 wib 2. Membantu klien untuk melakukan sedang membaca
aktivitas pada siang hari koran
11.45 wib 3. Melibatkan keluarga untuk membuat 3. Klien dan keluarga
jadwal aktivitas pada siang hari tampak sedang
12.00
berdiskusi
4. Memberikan lingkungan nyaman 4. Klien tampak lebih
tenang
Intoleran aktivitas Kamis 28-11-19 1. Mengkaji factor yang menyebabkan 1. Klien tampak
sehubungan dengan kelemahan fisik bergerak sedikit
kelemahan fisik 13.00 wib 2. Mengobservasi klien dalam sedikit.
melakukan aktivitas 2. Klien tampak ke
13.15 wib 3. Memonitor asupan klien kamar mandi
4. Melakukan observasi TTV berjalan dan di
13.30 wib bantu oleh keluarga
13.50 wib 3. Makanan klien
tampak habis
4. Tekanan darah:
100/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
R: 20x/menit
S: 36’ C
Nyeri akut Jumat 29-11-19 1. Mengkaji skala nyeri 1. Skala nyeri
sehubungan dengan berkurang menjadi 2
terputusnya 09.00 wib (0-10)
kontinuitas jaringan 2. Melatih klien untuk relaksasi napas
dalam 2. Klien dapat
melakukan relaksasi
3. Mengajarkan klien untuk distraksi nafas dalam dengan
baik

4. Memberikan lingkungan yang


nyaman
3. Klien tampak tenang
5. Kolaborasi pemberian analgetik 4. Klien mendapatkan
ketorolac 30 mg 2x1 injeksi ketorolac 2x1
6. Melakukan observasi TTV 5. Tekanan darah:
110/80 mmhg
Nadi : 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36,5’C
Gangguan istirahat Jumat 19-11-19 1. Mengidentifikasi factor yang 1. Klien tampak tidur
tidur sehubungan menyebabkan istirahat tidur 6-8 jam
dengan berkurang 2. Klien tampak
teraktivasinya SAR 2. Membantu klien untuk melakukan sedang membaca
aktivitas pada siang hari koran
3. Melibatkan keluarga untuk membuat 3. Klien dan keluarga
jadwal aktivitas pada siang hari tampak sedang
berdiskusi
4. Memberikan lingkungan nyaman 4. Klien tampak lebih
tenang
Intoleran aktivitas Jumat 29-11-19 1. Mengkaji factor yang menyebabkan 7. Klien tampak
sehubungan dengan kelemahan fisik bergerak sedikit
kelemahan fisik 2. Mengobservasi klien dalam sedikit.
melakukan aktivitas 8. Klien tampak ke
kamar mandi
berjalan dan di
3. Memonitor asupan klien bantu oleh keluarga
4. Melakukan observasi TTV 9. Makanan klien
tampak habis
10. Tekanan darah:
110/80 mmHg
Nadi: 84x/menit
R: 20x/menit
S: 36’C
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
1. Nyeri Sabtu 20-11-19 S : klien
08.00 wib mengatakan nyeri
berkurang

O: klien tampak
tenang

A: nyeri
berkurang

P : kaji ulang
skala nyeri

2. Gangguan Sabtu 20-11-19 S : klien


istirahat tidur 08.00 wib mengatakan sdh
tidur dimalam
hari selama 6 jam

O : klien tampak
segar

A : istirahat tidur
terpenuhi

P : intervensi di
hentikan

3. Intoleransi Sabtu 20-11-19 S : klien


aktifitas 08.00 wib mengatakan dapat
melakukan
aktivitas secara
mandiri
O: klien tampak
melakukan
aktivitas sendiri

A: aktivitas pasien
terpenuhi

P : intervensi
dihentikan
LAMPIRAN