A.

KASUS
Kasus Respirasi :
Seorang laki-laki 56 tahun mengeluh sesak nafas sejak 3 mingu yang lalu, keluhan sesak
disertai dengan batuk berdahak berwarna kekuningan Keluhan disertai dengan demam yang
tidak terlalu tinggi dan keringat di malam hari sampai baju basah. Pasien mengatakan bahwa
sejak 1 bulan terakhir berat badannya mengalami penurunan sampai dengan 5 kg dan tampak
mengalami malaise. Pasien mengalami mengalami hemaptosis dengan produksi sputum
yang banyak, menurut petugas kesehatan ia mengalami infeksi Mycocaterium dengan jenis
BTA positif yang ia dapatkan secara airborne melaui droplet dari ayahnya sendiri. Hasil
pemeriksaan didapatkan Nafas tachypneu Diperkusi daerah paru kanan dullness,
pengembangan dada asimetris. Suara paru ronchi (+). Pemeriksaan TTV didapatkan
Tekanan darah: 110/70 mmHg, frekuensi Nadi : 90 kali/menit, Respirasi : 32 kali/menit,
Suhu : 38,1 C. Hasil rontegen dada didapatkan bercak putih di lobus superior sampai
inferior kedua paru. Didapatkan hasil pemeriksaan Lab : Leukosit 15.000 mg/dL. Protein c
pleura 2160 Albumin c pleura 110. Pasien menjalani terapi OAT bulan ke 4 berupa INH,
Rifampisin dan Etambutol. Namun ketika ditanya pengobatan yang dilakukan putus-putus
karena pasien merasa bosan dan tidak nyaman dengan efek obat. Pasien berasal dari
keluarga kurang mampu, rumahnya yang kecil tanpa ventilasi yang cukup dihuni oleh 8
orang anggota keluarga. Selama pengkajian pasien sring kali batuk tanpa menutup
mulutnya, sehingga perlu diajarkan mengenai etiket batuk serta batuk efektif.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TUBERKULOSIS PARU DI RUANG GELATIK RSAU dr. M. SALAMUN

B. PENGKAJIAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Tn. T
2) No RM : 331231
3) Usia : 55 Thn
4) Status perkawinan : Duda
5) Pekerjaan : Tidak bekerja
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTA
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Jl. Ciumbuleuit Rt 07/ 10 Hegarmanah
10) Sumber biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 01 April 2020
12) Tanggal pengkajian : 01 April 2020
13) Diagnosa Medis : Tuberkulosis

B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn.A
2) Umur : 29 Thn
3) Hubungan dengan pasien : Anak
4) Pendidikan : Sarjana
5) Alamat : Bogor

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Sesak nafas

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,

onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
 Pasien mengatakan nafasnya sesak, frekuensi nafas 32x/menit. Sesak berkurang
apabila klien tidur setengah duduk, sesak bertambah apabila klien banyak
melakukan aktifitas. Sesak dirasakan seperti tersenggal-senggal dan dirasakan
hilang timbul.

c. Riwayat kesehatan lalu

Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Pasien mengatakan sebelumnya 3 tahun yang lalu mempunyai penyakit yang
sama. Tetapi klien putus obat dikarena pasien merasa bosan dan tidak nyaman
dengan efek obat.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya ada yang mempunyai penyakit
yang sama yaitu ayahnya.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya.
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya maupun
di masyarakat.

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Sebelum sakit: klien mengatakan mengikuti aktivitas dilingkungan rumahnya
dan bersosialisasi
Saat sakit: klien mengatakan berinteraksi dengan keluarganya petugas medis
yang ada di rumah sakit

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit

Sebelum sakit: klien mengatakan selalu beribadah dan shalat 5 waktu
Setelah sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat di tempat tidur serta
klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya adalah cobaan.

f. Lingkungan
1. Rumah
  Kebersihan :klien mengatakan rumahnya bersih
 Polusi : klien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari polusi
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien tidak bekerja
 Polusi : klien tidak bekerja
 Bahaya klien tidak bekerja

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan
 Persepsi pasien  Baik  Baik
mengenai  Pasien mengatakan tidak ada
kesehatan secara  Pasien mengatakan merasa
masalah mengenai kesehatan
umum (baik,  Sangat Penting kurang segar
sedang, jelek)
 Bagaimana  Sangat Penting
 Pasien mengetahui tentang
kondisi kesehatan penyakitnya
 Hal yang
dianggap penting  Pasien mengetahui
 Klien berobat ke rumah sakit
dalam perawatan mengenai penyakitnya
kesehatan?  Klien mengatakan makan dan
Seberapa besar itu minum secara teratur, dan olahraga
dapat membantu?  Klien malas untuk minum
 Apa yang  Klien mengatakan pernah obat
diketahui melakukan operasi setahun yang
mengenai lalu
penyakitnya?  Klien mengatakan makan
 Tindakan yang  Minum air putih, berolahraga dan minum teratur tp tidak
dilakukan untuk
mengurangi tanda melakukan olahraga
 Klien selalu makan teratur dan
dan gejala. berolahraga, serta berobat bila
Hasilnya sakit  Klien malas minum obat
bagaimana?
 Promosi  Klien selalu merawat kesehatan
kesehatan:  Klien selalu makan teratur
mengatur pola sesuai jadwal di rs
makanan dan
minuman, latihan  Klien mengatakan tidak
dan olahraga  Klien kooperatif terhadap
mengkonsumsi obat obatan
teratur, gaya tertentu dokter maupun perawat
hidup yang
dijalankan.  Klien mengatakan tidak pernah
 Riwayat penyakit  Klien mendapatkan therafi
mengalami kecelakan
sebelumnya dari dokter
(penyakit,
 pembedahan,
penyakit  Klien mengatakan tidak
kronis)
mengalami kecelakaan

 Hal yang
dilakukan untuk
menjaga
kesehatan

 Perilaku untuk
mengatasi
masalah
kesehatan: diet,
latihan dan olah
raga, pengobatan.

 Berpartisipasi
dalam perawatan
kesehatan

 Sedang dalam
masa pengobatan
penyakit
(mendapatkan
obat-obatan)

 Kecelakaan
(dirumah, kerja
dan berkendara)

2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral

b. Frekuensi makan  3 X/hari  2 sendok makan

 Baik  Buruk
c. Nafsu makan
 Buah-buahan ,sayuran  Buah-buahan dan
d. Makanan tambahan
 Tidak ada alergi sayuran
e. Makanan alergi  5kg  Tidak ada alergi
 Tidak ada
f. Perubahan BB dalam 3
bulan terakhir
 g. Asupan cairan  Oral  Oral
h. Jenis  Air putih  Air putih
i. Frekuensi  5-6.x/hari  7-8x/hari
j. Volume  1000.cc/hari  8000cc/hari

Insensible Water Loss ……………cc/hari ……………cc/hari

(IWL)
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi   10 x/hari   8 x/hari
b. Jumlah output   1500 cc/hari  1200 cc/hari
c. Warna  kunig  kuning
d. Bau  khas urin  khas urin
e. Keluhan
 tidak ada keluhan  tidak ada keluhan

BAB
a. Frekuensi  1 x/hari  1x/hari
b. Warna  Kuning kecoklatan  Kuning
Kecoklatan
c. Bau  Khas feses  Khas feces
d. Konsistensi  Padat  Padat
e. Keluhan
 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
f. Penggunaan obat
 Tidak mengunakan obat  Tidak menggunakan
pencahar
pencahat obat pencahat

4. Pola Personal Hygiene

a. Mandi  3 x/hari  1x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi  3 x/hari  2 x/hari
 Waktu  Setiap kali mandi  Bangun dan sebelum
tidur
c. Cuci rambut  2x/ perminggu  Belum keramas
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam  IRT  Tidak ada
pekerjaan
b. Waktu bekerja  Tidak bekerja  Tidak bekerja
c. Kegiatan waktu luang  Senam 2x seminggu  Tidak ada
d. Keluhan dalam
beraktivitas  Tidak ada keluhan  Perut terasa perih
e. Olah raga
 Jenis  Terasa nyeri saat
 Senam bergerak
 frekuensi  Tidak olahraga
 2x/minggu
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

6. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur  7-8 jam  3-4 jam
b. Waktu
 Siang  1 jam  4 jam
 Malam  8 jam  2jam
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur  Tidak ada  Tidak ada
 Kegiatan lain  Tidak ada  Tidak ada
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur  Tidak ada  Susah tidur karena
merasa sakit pada
luka operasi
 Sering terbangun  Tidak  Sering terbangun
 merasa nyeri pada
luka post operasi.
 Merasa tidak nyaman setelah  Tidak  Merasa tidak
bangun tidur nyaman karena
kurang tidur
7.Pola Kognitif dan Persepsi
 Menggambarkan  Tidak ada gangguan  Tidak ada
penginderaan khusus: gangguan
penglihatan, pendengaran,
rasa, sentuh, bau
 Penggunaan alat bantu: kaca  Tidak menggunakan  Tidak
mata, alat bantu dengar. alat bantu mengguanakan
 Perubahan dalam alat bantu
penglihatan, pendengara,  Tidak ada perubahan  Tidak ada
perasa, pembau. perubahan
 Tingkat kesadaran
 Perubahan/penurunan fungsi  Compos mentis  Compos mentis
dalam penginderaan.  Tidak ada perubahan  Tidak ada
 Tingkat orientasi: orang, perubahan
waktu, tempat.  Klien mampunyai  Klien dapat
orientasi waktu, menyebutkan
tempat dan orang bahwa dirinya
secara baik dan tepat sedang berada di
rumah sakit, dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar dan
menyebuitkan
orang-oraqn
disekitarnya
dengan benar
 Persepsi dan manajemen
 Nyeri dirasakan
nyeri (tingkat, lokasi,  Tidak ada berdenyut di luka
waktu/durasi, karakteristik)
post operasi
 kurang lebih
30mnt hilang
timbul
 Fungsi kognisi dalam
memori istilah, ingatan
jangka pendek, ingatan
 Bahasa indonesia
jangka panjang
 Bahasa Indonesia
 Komunikasi; bahasa utama,
bahasa lain, tingkat
pendidikan, kemampuan
 Baik
membaca dan menulis
 Baik
 Kemampuan memecahkan
masalah dan mengambil
 Baik
keputusan.
 Baik

 Mengidentifikasi
 Klien mampunyai
kehilangan/perubahan yang
orientasi waktu,
besar dalam hidup.
tempat dan orang  Klien dapat
 Pemeriksaan:
secara baik dan tepat menyebutkan
 Test Orientasi: waktu, tempat dan
bahwa dirinya
orang
sedang berada di
rumah sakit, dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar dan
 Klien mampu menyebuitkan
membaca dengan baik orang-oraqn
disekitarnya
 Test membaca dan berkomunikasi
dengan benar
 Klien dapat
 Klien dapat membaca papan
mempelajari hal-hal nama perawat
 Test hal yang baru dipelajari.
baru dengan baik serta
berkomunikasi
 dengan baik
 Klien mampu
mempelajari hal-
hal baru dengan
baik

8.Persepsi Diri dan Konsep Diri

Penampilan/keadaaan. … …
 Tingkat kecemasan
(subjektive – skala 1-10),  4  3
(objektive – perubahan raut
muka, perubahan suara,
 Identitas personal,  Baik
menjelaskan tentang diri  Baik
sendiri.
 Perubahan dalam tubuh yang  Minim kegiatan
tidak dapat diterima. …  Tidak ada
Masalah pada pasien.

 Perubahan yang dirasakan  Tidak ada

pada diri sendiri semenjak  Mobilisasi perlu
sakit.. bantuan
 Perasaan yang membuat  Tidak
marah, takut, bingung.  Khawatir
 Pernahkah merasa  Tidak penyakit terulang
kehilangan harapan.  Klien merasa dihargai kembali
 Harga diri: penilaian diri  Tidak ada
sendiri.  Klien berpandangan  Klien merasa
 Ancaman terhadap konsep bahwa penyakitnya dihargai
diri: sakit, perubahan peran. akan sembuh  Klien yakin
bahwa
penyakitnya akan
sembuh dan
bukan suatu
 Pemeriksaan: ancaman baginya
 Kontak mata, perhatian (distraksi)
 Pola suara (nervous.(Nervous (5)
or relaxed (1); rate from 1 to 5).
 Pola bicara (Assertive (5) or
passive (1); rate from 1 to 5).

9.Peran dan Hubungan

 Tinggal bersama  Keluarga  Ayah dan anak

keluarga/sendiri.
 Status pekerjaan.  IRT  IRT
 Gambaran mengenai peran  Klien sebagai ibu  Klien sebagai ibu
yang berkaitan dengan untuk anaknya untuk anaknya
keluarga, teman-teman dan
rekan.  Klien mengtakan
 Kepuasan/ketidak puasan  Klien mengatakan sangat puas
menjalankan peran sangat puas
 Efek terhadap status  Tidak ada
kesehatan  Tidak ada  Sangat penting
 Pentingnya keluarga  Sangat penting  Baik
 Interaksi bersama keluarga  Baik  Baik
 Struktur dan dukungan  Baik
keluarga  Klien mengatakan
 Proses pengambilan  Klien mengatakan dalam mengambil
keputusan dalam keluarga dalam mengambil keputusan yaitu
keputusan yaitu klien klien sendiri
sendiri  Tidak

 Tidak
 Berpartisipasi dalam
 Tidak
kegiatan sosial
 Apakah penyakit dapat
 Tidak
menyebabkan perubahan
 Klien mengatakan
yang sangat besar terhadap
 pola peran dan hubungan. bahwa keluarga
 Masalah dan/keprihatinan selalu
dalam Keluarga  Klien merasa bahwa mendukungnya
keluarganya selalu  Klien
memotivasi dirinya membesarkan
anak-anaknya
 Pola membesarkan anak dengan baik
 Klien membesarkan  Klien mempunyai
anaknya dengan baik hubungan yang
baik dengan orang
lain
 Hubungan dengan orang lain
 Klien mempunyai  Klien merasa
hubungan yang baik cukup dengan
dengan keluarga kondisi
 Merasa kecukupan akan maupunn tetangga ekonominya saat
kondisi sosial ekonomi lainya ini
(keuangan).  Klien merasa cukup  Klien mengatakan
dengan kondisi bahwa saat sakit
ekonominya tetangganya
 Merasa (terisolasi) oleh
mengunjunginyadi
tetangga
rumah sakit
sekitar.
 Klien merasa bahwa
tetangganya sangat
 Pemeriksaan:
mendukung
 Interaksi dengan anggota keluarga
atau orang lain (jika ada).

10.Seksualitas dan Reproduksi

Masalah atau problem seksual

 Kepuasan berhubungan
seksual? Ada  Klien mengatakan  Klien mengatakan
perubahan/masalah? bahwa sudah berpisah bahwa dirinya
 Gambaran perilaku seksual: dengan suaminya sudah berpisah
perilaku seksual yang aman. dengan suaminya

 Penggunaan alat  Tidak

kontrasepsi? KB  Tidak
 Kecemasan terhadap sex  Tidak ada

 Pengetahuan tentang  Tidak ada

 Baik
seksualitas dan reproduksi
 Dampak pada status  Baik
 Tidak ada
kesehatan
 Orientasi seksual  Tidak ada
 Wanita
o Waktu punya anak,
 klien mengatakan
perimenstruasi,
tidak pernah
Riwayat menstruasi :
melahirkan kembar
umur menarche,
serta klien melahirkan
durasi, frekwensi,
secara normal dan
keteraturan, masalah
tidak memiliki
kelainan kongenital
o Riwayat reproduksi,
hamil terakhir,  Genetalia tampak

Riwayat melahirkan bersih

kembar, kelaianan
congenital atau
kelainan genetic
 Cara mencegah penularan
 Klien mengatakan
PMS
selalu membersihkan
 Riwayat PMS
bagian genetalia
 Persepsi pemeriksaan
payudara sendiri dan testis
sendiri.
     Pemeriksaan:
 Pemeriksaan genitalia, pa

11.Koping dan Manajemen Sttess

 Perubahan besar dalam hidup  Tidak ada  Tidak ada

dalam 1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan  Karena penyakitnya  Karena
ini yang kambuh penyakitnya
kambuh
 Menerima
 Gambaran umum dan spesifik  Menerima
respon  Tidak ada
 Perubahan, masalah saat ini,  Tidak ada
kejadian yang menyebabkan
stress atau perhatian  Tidak ada
 Krisis saat ini missal; sakit  Tidak ada
atau hospitalisasi  Tidak ada
 Tingkat stress saat ini  Sedang  Tidak ada
 Metode/strategi koping yang  Sedang
biasa digunakan terhadap
stress selain alcohol atau obat  klien sealu berdoa jika
 Pengetahuan dan penggunaan ada masalah  klien sealu
tehnik managemen stress. berdoa jika ada
 klien selalu masalah
 Hubungan antara manajemen menceritakan  klien selalu
stres terhadap dinamika permasalahanya kepada menceritakan
keluarga. keluarganya permasalahanya
kepada
keluarganya
 Derajat kesuksesan dari  Baik
 Baik
strategi koping saat ini
 Persepsi dari tingkat toleransi  klien selalu Bersama
 klien selalu
stress keluarga dalam
 menghadapi masalah Bersama keluarga
dalam
 Baik, klien dapat menghadapi
 Ketika mendapatkan masalah
menangani setiap masalah
yang besar dalam hidup,
masalah dengan baik  Baik, klien dapat
apakah dapat menanganinya?
menangani setiap
 klien tidak pernah masalah dengan
 Persepsi tentang status
mengalami kekerasan baik
keamanan di rumah (episode
fisik maupun emosional  klien tidak pernah
kekerasan fisik/emosional)
mengalami
kekerasan fisik
maupun
emosional

1112.Nilai dan Kepercayaan

 Agama  Islam  Islam
 Latar belakang budaya/etnik  Sunda  Sunda
 Tujuan kehidupan, apa yang  Sehat dan bisa beraktifitas  Sehat dan bisa
dianggap penting bagi klien seperti biasanya beraktifitas seperti
dan keluarga. biasanya
 Klien selalu berdoa untuk  Klien selalu berdoa
 Keparcayaan spiritual yang kesembuhanya untuk kesembuhanya
berpengaruh terhadap terutama sebelum
pengambilan keputusan dan operasi
praktek kesehatan  Untuk beribadah
 Derajat dari tujuan  Untuk beribadah
pencapaian hidup  Pasien merasa puas dengan
 Persepsi tentang kepuasan kehidupanya saat ini  Pasien merasa puas
dengan hidup, dan jalan dengan kehidupanya
hidup  Sangat penting saat ini
 Pentingnya  Sangat penting
agama/spiritualitas
 Tidak ada
 Kepercayaan cultural yang  Tidak ada
berpengaruh dengan
 kesehatan dan nilai  Pasien selalu berdoa untuk  Pasien selalu berdoa
 Spiritualitas/agama yang kesembuhanya untuk kesembuhanya
berpengaruh terhadap status
 Tidak ada
kesehatan.  Tidak ada
 Kepercayaan cultural yang
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit

su

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : compos mentis ( E 4 M 6 V 5 )
Tekanan darah : 100/70 mnhg
Nadi : 90x/menit
Respirasi rate : 32 x /menit
Suhu : 38,1 C
BB sebelum masuk RS : 45kg
saat di rawat di RS : 40kg

1. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Nyeri tak tertaha

ringan sedang berat Nyeri n
□ 0-1 □ 2-3  4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
2. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

B. Para Skrini Jawaban Keterangan Skor

meter ng Nilai
apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak
Riwayat Salah satu
sakit 0
jatuh jawaban ya
karena jatuh?
=6
jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak
mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? Ya/ tidak 0
(tidak dapat membuat
Status keputusan, pola pikir tidak Salah satu
mental terorganisir, gangguan daya jawaban ya
ingat) = 14
apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami Ya/ tidak
agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai Ya/ tidak 0
kacamata? Salah satu
Penglihata
apakah pasien mengeluh Ya/ tidak jawaban ya
n
=1
adanya
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma,
katarak, atau degenerasi
makula?
apakah terdapat perubahan Ya/ tidak 0
Kebiasaan
perilaku ya = 2
berkemih
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan 0 jumlahkan
0
Transfer
alat nilai transfer
(dari
bantu jalan) dan mobilitas.
tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jika nilai total
tidur ke
kursi dan orang) 0-3, maka
/ dalam pengawasan skor = 0. jika
kembali
ke memerlukan bantuan yang 2 nilai total 4-
tempat nyata (2 6, maka skor
tidur) orang) =7
tidak dapat duduk dengan 3
seimbang,
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan 0
Mobilitas alat
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 1
orang
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor 0
Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah 6-

16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri , tekan tidak ada
benjolan.

2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia

Warna rambut hitam terdapat uban, tidak terdapat ketombe, tidak
ada kerontokan,

3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,

sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
Simetris, alis tampak sejajar, reflek pupil mengecil ketika di beri
rangsangan cahaya, penglihatan normal, tidak menggunakan
kacamata.

4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,

penggunaan alat bantu
Telinga kanan kiri simetris dan bersih, fungsional pendengaran
normal tidak ada penggunaan alat bantu.

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase

udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman.
Simetris, cukup bersih, ada sekret , tidak ada nyeri ekan, tidak ada
suara nafas tambahan, menggunakan selang oksigen, indra
penciuman baik.

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan

gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes
pengecapan
Mukosa lembab, simetris, tidak ada sianosis lidah tidak kotor, tonsil
tidak membesar, faring tidak hiperemis, gigi lengkap pengecapan
normal.
7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

JVP tidak meningkat, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak ada nyeri
saat menelan.

8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,

benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi
jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya
nyeri tekan.
Bentuk dada Asimetris, tidak ada benjolan di payudara, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung paru dan tidak ada
cairan, sura nafas rochi, paru kanan dullnes, suara nafas tachypne.

9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,

asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal
Simestris, bising usus 9x/menit, tidak ada nyeri tekan.

10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis

dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB,
frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi,
penggunaan kateter, palpasi blader
Daerah genitalia cukup bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri atau keluhan pada saat BAB/BAK, frekuensi BAK  8x/hari
warna kuning, bau khas urin, frekuensi BAB 1x/hari konsistensi
padat,warna kuning kecoklatan, bau khas feces,klien mengatakan
sudah tidak menstruasi, tidak terpasang kateter.

11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas,

kontraktur, CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka
bakar (Rule of nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan
tulang, penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
 Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, akral hangat, tidak ada

luka, CRT kurang dari 3detik, tidak ada nyeri pada sendi dan tulang
tidak menggunakan alat bantu.

5 5 kekuatan otot.

5 5

A. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
Foto Rongten
Test Kultur BTA

2) Pemeriksaan laboratorium :
Leukosit : 15.000dl/ml
Protein ca pleura : 2.160
Albumin ca pleura : 110

II. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
Tidak ada
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
INH
RIMFAPISIN
ETAMBUTOL