KUESIONER

No. Responden : ...............................

Tgl wawancara/observasi :……………………

I. Karakteristik Responden
1. Umur : .....................tahun
2. Pendidikan Terakhir : a. SPK
b. DIII Keperawatan
c. S1 Keperawatan
d. S2 Keperawatan
3. Masa Kerja : .....................tahun

II. Pengetahuan
Petunjuk : ceklis pada kotak “ya” jika dilakukan, ceklis pada kotak “tidak” jika tidak dilakukan
oleh perawat
No. Pernyataan YA TIDAK
Identifikasi Pasien
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien (nama pasien
sesuai tanda pengenal dan tanggal lahir pasien)
2. Setiap pasien yang diobservasi memakai gelang identitas
3. Pasien diidentifikasi pada saat pemberian obat
4. Pasien diidentifikasi pada saat pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan
5. Pasien diidentifikasi saat pemberian darah.
6. Pasien diidentifikasi saat melakukan prosedur tindakan
Peningkatkan Komunikasi Efektif
7. Komunikasi efektif dilakukan oleh sesama perawat kesehatan
8. Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan serahterima pasien
9. Perawat menulis dan membaca ulang (read back) informasi/instruksi
yang diterima
10. Perawat membaca ulang (read back) dengan mengeja dengan bahasa
radio instruksi yang terkait dengan obat-obat LASA (Look Alike Sound
Alike) atau NORUM ( Nama obat dan rupa mirip)
Pengurangan Risiko Infeksi
11. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
12. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
13. Mencuci tangan sesudah kontak dengan pasien
14. Mencuci tangan sesudah terpapar cairan pasien
15. Mencuci tangan sesudah melakukan tindakan pada pasien, seperti
mengganti dan membalut luka pasien
16. Mencuci tangan sebelum dan sesudah membuang wadah sputum, secret
ataupun darah
17. Mencuci tangan sebelum menangani peralatan pada pasien seperti infus
set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan
pernafasan.
18. Mencuci tangan sesudah menangani peralatan pada pasien seperti infus
set, kateter, kantung drain urin, tindakan operatif kecil dan peralatan
pernafasan.
19. Mencuci tangan sebelum ke kamar mandi
20. Mencuci tangan sesudah kamar mandi
21. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
22. Mencuci tangan sebelum dan sesudah membuang ingus/ membersihkan
hidung
23. Mencuci tangan pada saat tangan tampak kotor
24. Mencuci tangan sebelum dan sesudah bertugas di sarana kesehatan
25. Melakukan prosedur cuci tangan dengan tepat dan benar :
a. Membasahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air
mengalir
b. Menaruh sabun dibagian tengah tangan yang telah basah
c. Membuat busa secukupnya
d. Menggosok kedua tangan termasuk kuku dan sela jari selama 10-15
detik
e. Membilas kembali dengan air sampai bersih
f. Mengeringkan tangan dengan handuk atau kertas bersih atau tisu atau
handuk katun sekali pakai
g. Mematikan keran dengan kertas atau tisu
h. Pada cuci tangan aseptic mengikuti larangan menyentuh permukaan
tidak steril dan penggunaan sarung tangan dan waktu untuk mencuci
tangan antara 5-10 menit
26. Perawat kesehatan dalam melayani pasien memperhatikan prinsip steril,
aseptik dan anti septik
Pengurangan Resiko Jatuh
27. Setiap pasien yang masuk ruangan IRNA NON Bedah Pria dilakukan
pengkajian awal tentang risiko pasien jatuh
28. Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien jatuh
29. Melakukan reassessment risiko pasien pada saat terjadi perubahan terapi
30. Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang sudah
ditentukan

Sumber : Repository USU