Lampiran 3.

Informasi Managemen - Individu / Management Information - Individual

Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply
Pemegang Kendali Utama Direktur Pemegang Kendali Utama Direktur
Key Controller Director Key Controller Director
Penerima Kuasa Langsung Penandatangan yang Berwenang Penerima Kuasa Langsung Penandatangan yang Berwenang
Direct Appointees Authorised Signatories Direct Appointees Authorised Signatories

Nama Lengkap Nama Lengkap

Full Name Full Name

Nama Lama / Nama Lainnya Nama Lama / Nama Lainnya

Former/Other Name Former/Other Name

Tanggal Lahir Tanggal Lahir

D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y
Date of Birth Date of Birth
(tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy) (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy)

Negara Tempat Lahir Negara Tempat Lahir

Country of Birth Country of Birth

Jenis Identitas Diri yang Jenis Identitas Diri yang

diterbitkan Pemerintah diterbitkan Pemerintah
Government ID Type Government ID Type

Nomor Identitas Diri yang Nomor Identitas Diri yang

diterbitkan Pemerintah diterbitkan Pemerintah
Government ID no. Government ID no.

Nomor NPWP Nomor NPWP

Tax Identification Number Tax Identification Number

Apakah Terdapat Perubahan Ya / Yes D D - M M - Y Y Y Y Apakah Terdapat Perubahan Ya / Yes D D - M M - Y Y Y Y

Alamat Dalam Rentang Alamat Dalam Rentang
Waktu 3 Tahun Terakhir ? Waktu 3 Tahun Terakhir ?
Negara / Country Negara / Country
Change of address in the Change of address in the
last 3 years? Tidak / No last 3 years? Tidak / No

Kewarganegaraan Kewarganegaraan
Nationality Nationality

Alamat Tempat Tinggal Alamat Tempat Tinggal

saat Ini saat Ini
Current Residential Address Current Residential Address

Alamat Tetap, Bila Berbeda Alamat Tetap, Bila Berbeda

dengan Alamat Tempat dengan Alamat Tempat
Tinggal Saat Ini Tinggal Saat Ini
Permanent Address, if Permanent Address, if
Different from Current Different from Current
Residential Address Residential Address

Jabatan dan Karakteristik Jabatan dan Karakteristik

Pekerjaan, seperti VP Pekerjaan, seperti VP
Sumber Daya Manusia Sumber Daya Manusia
Job Title and Nature of Job Title and Nature of
Work e.g., VP Human Work e.g., VP Human
Resources Resources

Sumber Kekayaan (jika Sumber Kekayaan (jika

berlaku) / Source of Wealth berlaku) / Source of Wealth
(if applicable) (if applicable)

Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang
Additional required information for Authorised Signatories Additional required information for Authorised Signatories

Detail Kontak / Contact Details Detail Kontak / Contact Details

Nomor Telepon kantor Nomor Telepon kantor
Office Telephone Number Office Telephone Number

Nomor Telpon Seluler Nomor Telpon Seluler

Mobile Number Mobile Number
Alamat Email Alamat Email
E-mail Address E-mail Address

Paraf nasabah
Lampiran 3. Informasi Managemen - Individu / Management Information - Individual
 Lampiran 3. Informasi Managemen - Individu / Management Information - Individual

Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply
Pemegang Kendali Utama Direktur Pemegang Kendali Utama Direktur
Key Controller Director Key Controller Director
Penerima Kuasa Langsung Penandatangan yang Berwenang Penerima Kuasa Langsung Penandatangan yang Berwenang
Direct Appointees Authorised Signatories Direct Appointees Authorised Signatories

Nama Lengkap Nama Lengkap

Full Name Full Name

Nama Lama / Nama Lainnya Nama Lama / Nama Lainnya

Former/Other Name Former/Other Name

Tanggal Lahir Tanggal Lahir

D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y
Date of Birth Date of Birth
(tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy) (tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy)

Negara Tempat Lahir Negara Tempat Lahir

Country of Birth Country of Birth

Jenis Identitas Diri yang Jenis Identitas Diri yang

diterbitkan Pemerintah diterbitkan Pemerintah
Government ID Type Government ID Type

Nomor Identitas Diri yang Nomor Identitas Diri yang

diterbitkan Pemerintah diterbitkan Pemerintah
Government ID no. Government ID no.

Nomor NPWP Nomor NPWP

Tax Identification Number Tax Identification Number

Apakah Terdapat Perubahan Ya / Yes D D - M M - Y Y Y Y Apakah Terdapat Perubahan Ya / Yes D D - M M - Y Y Y Y

Alamat Dalam Rentang Alamat Dalam Rentang
Waktu 3 Tahun Terakhir ? Waktu 3 Tahun Terakhir ?
Negara / Country Negara / Country
Change of address in the Change of address in the
last 3 years? Tidak / No last 3 years? Tidak / No

Kewarganegaraan Kewarganegaraan
Nationality Nationality

Alamat Tempat Tinggal Alamat Tempat Tinggal

saat Ini saat Ini
Current Residential Address Current Residential Address

Alamat Tetap, Bila Berbeda Alamat Tetap, Bila Berbeda

dengan Alamat Tempat dengan Alamat Tempat
Tinggal Saat Ini Tinggal Saat Ini
Permanent Address, if Permanent Address, if
Different from Current Different from Current
Residential Address Residential Address

Jabatan dan Karakteristik Jabatan dan Karakteristik

Pekerjaan, seperti VP Pekerjaan, seperti VP
Sumber Daya Manusia Sumber Daya Manusia
Job Title and Nature of Job Title and Nature of
Work e.g., VP Human Work e.g., VP Human
Resources Resources

Sumber Kekayaan (jika Sumber Kekayaan (jika

berlaku) / Source of Wealth berlaku) / Source of Wealth
(if applicable) (if applicable)

Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang
Additional required information for Authorised Signatories Additional required information for Authorised Signatories

Detail Kontak / Contact Details Detail Kontak / Contact Details

Nomor Telepon kantor Nomor Telepon kantor
Office Telephone Number Office Telephone Number

Nomor Telpon Seluler Nomor Telpon Seluler

Mobile Number Mobile Number
Alamat Email Alamat Email
E-mail Address E-mail Address
2017/RBB/0801/31122017

Paraf nasabah
Lampiran 3. Informasi Managemen - Individu / Management Information - Individual