I.

STANDAR SARANA DANPRASARANA

41. Jumlahrombonganbelajar=...........
Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2

42. Kondisi lahansekolah/madrasah

No. Unsur-unsur Ya Tidak
1 Terhindar dari potensi bahaya
2 Ketersediaan akses keselamatan
3 Terhindar dari pencemaran air
4 Terhindar dari kebisingan
5 Terhindar dari pencemaran udara

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

43. Luaslantaibangunansekolah/madrasah=..................m2

44. Persyaratankeselamatansekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil
2 Konstruksi yang kukuh
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran
4 Fasilitas ramah anak
5 Penangkal petir
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

45. Persyaratankesehatansekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara
2 Pencahayaan
3 Sanitasi
4 Tempat sampah
5 Bahan bangunan yang aman

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

46. Dayalistrikyangdimilikisekolah/madrasah=...........watt

47. Pemeliharaanberkala
No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
48. Prasaranayangdimilikisekolah/madrasah
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*

NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang guru
3 Ruang pimpinan (dapat
teintegrasi dengan ruang guru)
4 Ruang laboratorium IPA (dapat
memanfaatkan ruang kelas)
5 Ruang perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Ruang sirkulasi
8 Tempat beribadah
9 Jamban
10 Tempat bermain/berolahraga
11 Gudang
12 Kantin
13 Tempat parkir
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

49. RuangKelas
- JumlahRombel :….
- JumlahRuangKelas :….
- Rata-rataukurankelas :….
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Papan pajang
7 Papan tulis
8 Tempat sampah
9 Tempat cuci tangan
10 Jam dinding
11 Kotak kontak
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal.
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
50. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.

No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak

1 Luas sesuai ketentuan
2 Sarana sesuai ketentuan
3 Ketersediaan data pengunjung
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

51. AlatPeraga
Ketersediaan*
No. Jenis peraga Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia
2 Model tubuh manusia
3 Globe
4 Model tata surya
5 Bermacam kaca
6 Cermin
7 Lensa
8 Magnet batang
9 Berbagai macam poster
dan replika
10 Dst.
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

52. Luasruangpimpinanadalah:...........m2
Sarana ruangpimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang
4 Lemari 1 buah/ruang
5 Papan statistik 1 buah/ruang
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang
7 Tempat sampah 1 buah/ruang
8 Jam dinding 1 buah/ruang
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
 53. RuangGuru:

JumlahGuru :............. orang

Luasruangguru :.............m2

Sarana ruangguru.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah
1 buah/satu wakil
kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru
3 Lemari 1 buah/guru atau 1
buah yang digunakan
bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang
5 Papan statistik 1 buah/ruang
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah
7 Tempat sampah 1 buah/ruang
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang
9 Jam dinding 1 buah/ruang
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

54. TempatIbadah
Luas tempat beribadah: ........... m2 Sarana

tempat beribadah.
Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah
2 Lemari/rak
3 Jam dinding
4 Air dan tempat berwudu
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.

55. LuasruangUKSadalah:...........m2.
Sarana ruangUKS.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang
2 Lemari 1 buah/ruang
3 Meja 1 buah/ruang
4 Kursi 2 buah/ruang
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang
7 Tandu 1 buah/ruang
8 Selimut 1 buah/ruang
9 Tensimeter 1 buah/ruang
 10 Termometer badan 1 buah/ruang
11 Timbangan badan 1 buah/ruang
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang
13 Tempat sampah 1 buah/ruang
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang
15 Jam dinding 1 buah/ruang
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

56. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban

1 Siswa Pria

2 Siswa Wanita

3 Guru/Karyawan

Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
6 Air bersih
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

57. Luas gudang adalah: ...........m2

Saranagudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari
2 Rak
3 Kunci pintu

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

58. Tempatbermain,berolahraga,berkesenian,keterampilan,danupacara Luas

: ...........m2

Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera
2 Peralatan olahraga
3 Peralatan seni budaya**
4 Peralatan keterampilan**

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

73. Luasseluruhruangan : ...........................m2

Luasruangsirkulasi : ...........................m2

74. Luas kantin: ........... m2

Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Kebersihan, kesehatan,keamanan
3 Sanitasi
4 Makanan sehat
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

75. Luas tempat parkir: ...........m2

Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Bangunan sesuai standar
3 Memiliki sistem keamanan
4 Dilengkapi rambu-rambu

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.