A.

Data Responden

 Berikan jawaban yang sesuai pada tempat yang bertanda titik-titik

 Berilah tanda (X) pada salah satu dari option yang tersedia

1. Nama Responden : ..........................................................................

2. Posisi pada Proyek : .........................................................................
3. Usia Responden : .............................................................................
4. Berapa lama pengalaman bekerja di proyek : ................. Tahun
5. Pernahkah anda mendapatkan pelatihan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)?
a. Ya
b. Tidak
6. Pendidikan terakhir responden:
a. SD d. D3
b. SMP e. S1
c. SMA f. Dll....

B. Mengidentifikasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Isilah kuesioner di bawah ini dengan menggunakan tanda (√ ) pada kolom

kuesioner berikut. Jawab dengan jujur dan tidak mengkosongkan kolom di bawah
ini.

 Kuesioner Rule 1 ke 1
Sudah Belum

Sudahkah Supervisor menunjukan kepada anda break-down dari risiko

tempat kerja dan risiko yang saat ini ada ditempat kerja

 Kuesioner Rule 1 ke 2

apakah sebelumnya anda pernah mengatakan atau memikirkan IYA TIDAK

a. Saya baru saja mendapatkan berita buruk

b. Saya lelah, punggung saya terluka, saya tidak dapat melihat
dengan baik
c. Saya telah memberi tahu mereka mengenai ini, tapi tidak ada
perubahan
d. Saya tidak terlalu mengerti, tapi saya tidak mau bertanya
kembali
e. Beginilah kita selalu bekerja, saya tidak melihat alasan yang
tepat kenapa saya harus merubah cara kerja saya
f. Saya melakukan ini semua untuk menghemat waktu, walaupun
saya tahu ini tidak boleh dilakukan
g. Saya tidak tidur nyenyak tadi malam

 Kuesioner Rule 1 ke 3
Apakah sebelumnya anda pernah mengatakan atau IYA TIDAK
memikirkan
a. Saya kira itu sudah dimatikan
b. Saya kira pelindung yang saya pakai sudah digunakan
dengan baik, saya selalu melakukan itu seperti biasanya
c. Saya melakukan itu setiap waktu, tidak seorang pun yang
mengomentari apa yang saya kerjakan
d. Saya melakukan itu tanpa berpikir

 Kuesioner Rule 1 ke 4

IYA TIDAK
a. Apakah saya ingat untuk mematikan mesin yang sudah tidak
digunakan?
b. Apakah saya menggunakan pengaman untuk kebisingan yang
saya buat dan atau kebisingan yang ada dilingkungan saya?
c. Apakah saya mengetahui seberapa besar kebisingan yang
dibuat oleh peralatan saya?

 Kuesioner Rule 1 ke 5

IYA TIDAK
a. Apakah saya mengetahui aturan pengakatan barang dan saya
melakukannya dengan benar?
b. Apakah tali pengaman dalam kondisi baik?
c. Apakah truk forklift dan truk derek telah memenuhi standard
dan telah diperiksa?
d. Sudahkan tali, rantai, kait, dan yang lainnya telah diperiksa?
e. Sudahkan prosedur pengikatan diperiksa secara sistematis?
f. Apakah saya selalu menggunakan helm dan sarung tangan?

 Kuesioner Rule 1 ke 6

IYA TIDAK
a. Apakah saya selalu merapikan tempat kerja saya?
b. Apakah saya selalu mengikuti peraturan yang telah
ditentukan?
c. Apakah saya menggunakan sepatu pengaman?
d. Apakah saya pernah terburu-buru dalam menuruni tangga
dengan membawa barang banyak?
e. Apakah saya harus berpengang pada pengangan tangan saat
menggunakan tangga?
f. Apakah jalur yang ada selalu dibersihkan secara teratur?
g. Apakah saya secara otomatis selalu berpikir untuk
membersihkan segala sesuatu yang dapat menyebabkan
bencana?

 Kuesioner Rule 1 ke 7
IYA TIDAK
a. Apakah saya selalu membaca aturan pakai sebelum
menggunakan produk kimia?
b. Apakah saya mengetahui produk yang saya gunakan?

 Kuesioner Rule 1 ke 8

IYA TIDAK
a. Apakah saya mempunyai otorisasi yang benar untuk
pekerjaan yang saya lakukan?
b. Apakah peralatan listrik yang saya gunakan dalam kondisi
baik?
c. Saat mematikan peralatan, apakah saya menarik steker atau
kabelnya?
d. Apakah saya berhati-hati terhadap instalasi yang sudah lama?

 Kuesioner Rule 1 ke 9

IYA TIDAK
a. Pernahkan saya berimprovisasi saat bekerja diatas ketinggian?
b. Apakah tangga selalu diposisikan dengan baik dan
mempunyai penahan yang baik?
c. Pada saat saya menuruni tangga, apakah saya selalu melihat
anak tangga?
d. Apakah saya menepatkan tangga dengan keadaan stabil?

 Kuesioner Rule 1 ke 10

IYA TIDAK
a. Memegang alat dengan satu tangan yang seharusnya dipegang
oleh dua tangan?
b. Melakukan perbaikan cepat pada peralatan listrik?
c. Menghadapi alat ketika sedang berjalan?
d. Menempatkan lengan saya dekat dengan peralatan?
e. Melewati fitur keamanan?
f. Menggunakan peralatan yang belum diperiksa?

 Kuesioner Rule 2

Apakah anda tahu ? IYA TIDAK

Dimana saya bekerja?
Apakah saya bekerja sendirian/ berkelompok?
Apakah saya bekerja ditempat ketinggian?
Bagaimana saya melakukan pekerjaan saya?
Apakah saya harus bertanya jika saya tidak mengerti bagaimana
cara mengerjakannya/ bekerjanya?
Surat izin apa yang diperlukan?
Apakah saya mempunyai kekuasaan yang benar?
Apakah saya harus meminta balasan atas surat izin yang
diperlukan?
Risiko apa yang ada untuk diri sendiri?
Risiko apa yang ada untuk orang lain?
Risiko apa yang ada untuk lingkungan?
Alat apa yang digunakan disana?
Apa mereka mengikuti standar?
Dimana penempatan alat tersebut?
Pelindung diri apa yang digunakan disana?
 Kuesioner Rule 3

IYA TIDAK
a. Apakah saya sudah tepat menggunakan APD?
b. Sudahkah saya diberitahu mengenai APD yang harus saya
pakai?
c. Apakah APD yang saya gunakan layak digunakan?

 Kuesioner Rule 4

IYA TIDAK
a. Apakah saya sudah mengikuti aturan yang ada?
b. Apakah peraturan yang dibuat saya sudah mengerti?
  Kuesioner Rule 5

IYA TIDAK
a. Apakah saya pernah meninggalkan peralatan kerja saya
berserakan dimana saja?
b. Apakah tempat kerja saya rapi?
c. Apakah sampah yang berserakan sudah dibersihkan?
d. Kapan terakhir kali saya membersihkan area tempat kerja
saya? Apakah saya melakukan ini secara teratur?

 Kuesioner Rule 6

IYA TIDAK
a. Keselamatan membutuhkan banyak waktu
b. Keselamatan bersifat membatasi
c. Keselamatan baik untuk orang lainnya
d. Keselamatan membutuhkan banyak uang
e. Keselamatan bukan sesuatu yang harus saya khawatirkan
f. Keselamatan untuk pemula, bukan untuk pekerja yang sudah
berpengalaman

 Kuesioner Rule 7

IYA TIDAK
a. Saya harus melindungi diri saya
b. Saya harus memotong sumber pencemaran (menutup katup
yang terbuka dll)
c. Saya harus membersihkan cairan yang tumpah, dimulai dari
bagian terluar
d. Saya harus mengumpulkan sampah dan menempatkannya pada
tempat pembuangan sampah