Anda di halaman 1dari 25

“Mengapa Tumbuh Lagi Benjolan Di Payudaraku?

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Seorang perempuan berusia 60 tahun datang ke Puskesmas karena ada benjolan


di payudara kanan dan kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi benjolan yang sudah
ada sejak 1 tahun yang lalu, sebesar biji salak yang membesar dengan cepat dalam 3
bulan terakhir. Riwayat menarche pasien pada usia 10 tahun dan saat ini pasien
belum menopause, seorang alkohoik, serta mempunyai riwayat operasi payudara
bilateral 5 tahun yang lalu dengan hasil pemeriksaan histopatologi atypical ductal
hyperplasia.
Pemeriksaan fisik: TB 150 cm, BB 70 kg. Pada mammae dextra didapatkan
benjolan ukuran 6x5x3 cm, kenyal, permukaan berbenjol-benjol, terfiksir, papilla
retraksi serta gambaran peau de orange, dan didapatkan pula benjolan dengan
diameter 3 cm, kenyal, mobile di axilla dextra. Pada mamae sinistra didapatkan
benjolan ukuran 3x3x2 cm kenyal, mobile. Pasien kemudian dirujuk ke bagian bedah
rumah sakit.
Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan USG
dan mammografi serta bagian patologi anatomi untuk pemeriksaan biopsi jarum
halus. Hasil USG, mammografi dan biopsi jarum menunjukan adanya suatu keganasan
pada payudara kanan dan kiri. Pasien kemudian menjalani pemeriksaan whole body
CT scan untuk mencari kemungkinan metastasis dan didapatkan hasil adanya
metastasis ke paru-paru dextra. Pasien kemudian dioperasi, jaringan payudara
kanan dan kiri serta limfonodi axilla kanan dikirim ke bagian patologi anatomi untuk
pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukan adanya Invasive
ductal carcinoma NOS grade 3 dengan angioinvasi dan limfangioinvasi pada
mammae dextra metastasis ke limfonodi axilla dextra, serta ductal carcinoma insitu
(DCIS) pada mammae sinistra.
BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

1. Langkah I : Membaca Skenario Dan Memahami Pengertian Beberapa Istilah


Dalam Skenario
Dalam skenario kali ini, kami mengklarifikasi istilah berikut,
1. Angioinvasi
Kanker yang menginvasi pembuluh darah
2. Limvangioinvasi
Kanker yang menginvasi kelenjar limfe
3. Atypical Ductal Hyperplasia
Marker Ca mammae
4. Invasive ductal carcinoma NOS grade 3
Kanker dari duktus mammae sudah menyebar ke jaringan sekitar, dengan
diferensiasi buruk (grade 3), dan secara histologi tidak punya ciri yang spesifik
(NOS).
5. Menarche
Pertama kali menstruasi
6. Peau de Orange
Permukaan kulit payudara membentuk bintik-bintik ke dalam seperti kulit jeruk
karena metastasis pada jaringan limfe kulit.
7. Mammografi
Radiogram jaringan lunak menggunakan hologram untuk memberi informasi
apabila ada masa yang terlalu kecil.
8. Retraksi Papilla
Tumor melekat ke dinding dada sehingga puting tertarik ke dalam
9. DCIS
Salah satu kanker mammae non invasif dan termasuk tumor ganas

1
2. Langkah II : Menentukan Atau Mendefinsikan Permasalahan
1. Bagaimana kanker dapat bermetastasis? dan kenapa banyak metastasis pada skenario
tersebut?
2. Bagaimana proses suatu kanker dapat melakukan angioinvasi dan limfangioinvasi?
3. Bagaimana proses karsiogenesis?
4. Apa faktor resiko ca mammae?
5. Mengapa bisa timbul peau de orange dan papila retraksi?
6. Apa saja pemeriksaan untuk ca mammae?
7. Bagaimana hubungan pasien dengan dia seorang alkoholik?
8. Bagaimana etiologi kankaer mammae?
9. Bagaimana perbedaan DCIS dan invasive ductal carcinoma?
10. Bagaimana perbedaan invasive, metastasis, dan infiltrasi?
11. Bagaimana hubungan berat badan dengan diagnosis?
12. Bagaimana hubungan operasi payudara bilateral sebelumnya dengan penyakit
sekarang?
13. Bagaimana prognosis kasus pada skenario?
14. Bagaimana biologi tumor?

3. Langkah III : Menganalisis Permasalahan dalam Bentuk Pertanyaan dan


Membuat Jawaban Sementara Mengenai Permasalahan Tersebut

1. Bagaimana kanker dapat bermetastasis? dan kenapa banyak metastasis pada


skenario tersebut?
Langkah kanker bermetastasis :
a. Meregangnya sel tumor
E-kadherin tidak berfungsi padahal dia yang membantu untuk sel berikatan.
b. Melekatnya tumor pada protein ECM contohnya ada laminin dan fibronektin
Terdapat korelasi antara reseptor laminin payudara dan metastasis pada
kelenjar getah bening.

2
c. Degradasi lokal membran basal dan jaringan ikat interstium
Degradasi ini dibantu oleh enzim metaloproteinase yaitu untuk
menghancurkan matriks. Pada kanker payudara invasif ditemukan sekresi katepsin D,
salah satu macam enzim metaloproteinase.
d. Pergerakan
Tumor akan tembus membran basal yang telah rusak dan bermigrasi yang
diperantarai oleh sitokin, antokrin dan kolagen laminin.

Mekanisme Angioinvasi dan Limfangioinvasi Kanker


Indikator utama neoplasma ganas adalah metastasis. Pada metastasis sel tumor
lepas dari tumor primer menembus pembuluh masuk ke dalam aliran darah atau aliran
limfe. Pada tempat yang jauh sel tumor melekat dan keluar pembuluh membentuk
tumor sekunder.
Proses metastase dapat di bagi ke dalam dua fase
1. Invasi matriks ekstra seluler (MES)
2. Sirkulasi vaskuler dan “homing” sel tumor

3
Invasi Matriks Ektraseluler
Jaringan manusia tersusun oleh dua jenis matriks ekstrasel: membran basal
dan jaringan ikat interstisium. MES terdiri atas kolagen, protein, dan proteoglikan.
Suatu karsinoma mula-mula harus melewati membran basal dibawahnya, kemudian
berjalan melintasi jaringan ikat interstisium, dan akhirnya memperoleh akses ke
sirkulasi dengan menembus membran basalpembuluh darah. Siklus ini berulang saat
embolus sel tumor mengalami ekstravasasi di tempat yang jauh.
Invasi MES diselesaikan dalam empat langkah
1. Terlepasnya sel tumor satu dengan yang lain
Langkah pertama adalah merenggangnya tautan antar sel tumor. E-
kaderin sebagai lem antar sel, dan bagian E-kaderin yang berada di sitoplasma
berikatan denagn β-katenin.

4
Molekul E-kaderin yang berdekatan mempertahankan agar sel tetap
menyatu, sedangkan perlekatan homotipik yang diperantarai oleh E-kaderin
menyalurkan sinyal anti pertumbuhan melalui β-katenin. Β-katenin bebas
dapat mengaktifkan transkrpsi gen yang mendorong pertumbuhan.
Fungsi E-kaderin lenyap hampir pada semua kanker sel epitel, baik
akibat mutasi aktivasi gen E-kaderin maupun oleh aktivasi β-katenin.

2. Langkah kedua melekatnya sel tumor ke berbagai protein MES, seperti


laminin dan fibronektin penting untuk invasi dan metastasis.
Sel epitel normal memiliki reseptor untuk laminin membran basal yang
terpolarisasi di permukaan basalnya. Sel karsinoma memiliki lebih banyak
reseptor, dan reseptor ini tersebar diseluruh membran basal sel.

3. Langkah ketiga dalam invasi adalah degradasi lokal membran basal


jaringan ikat interstisium.
Sel tumor itu sendiri mengeluarkan enzim proteolitik atau menginduksi
pejamu untuk mengeluarkan metaloproteinase, termasuk gelatinase,
kolagenase, serta stromilin. Kolagenase tipe IV adalah suatu gelatinase yang
dapat memecah kolagen tipe IV epitel membrana basalis pembuluh. Sementara
itu kadar inhibitor metaloprotease berkurang sehingga keseimbangan bergeser
ke penghancuran jaringan.
4. Pergerakan pada tahap akhir invasi, mendorong sel tumor berjalan
menembus membran basal yang telah rusak dan matriks yang telah mengalami
lisis. Kemudia sel tumor dapat masuk ke dalam pembuluh dan terbawa oleh
aliran darah (angioinvasi) atau aliran limfe (limfangioinvasi).
Migrasi sel-sel tumor dipengaruhi oleh :
a. Sitokin yang dibentuk oleh sel tumor autocrine motility factors (AMF).
b. Limbah penghancuran komponen matriks (kolagen, laminin, proteoglikan)
c. Faktor pertumbuhan misalnya insuline-like growth factor 1 dan 11

Penyebaran Vaskular dan Sasaran Sel Tumor


Dalam darah sel tumor bentuk embolus dengan melekat pada
leukosit/trombosit. Tempat extravasasi dan distribusi bergantung lokasi tumor primer

5
dan drainase vaskular. Contohnya kanker payudara ekspresikan CXCR4 dan C87
untuk bermetastasis kemudian ditangkap reseptor CCL21 dan CXC112.

Jalur metastasis
a. Penyemaian kanker : Apabila neoplasma menginvasi lewat rongga alami
tubuh. Contohnya karsinoma kolon dapat tembus usus.
b. Penyebaran limfatik : Contohnya pada karsinoma paru yang timbul pertama
kali pada saluran nafas atas bermetastasis ke kelenjar getah bening bronkialis
regional
c. Penyebaran hematogen : Contohnya vena yang terinvasi kemudian bercampur
ke darah dan biasanya berkumpul pada hati dan paru. Makan dari itu organ ini
sering sekali terkena metastasis. Contohnya lagi yaitu karsinoma sel ginjal
yang menginvasi vena renalis dan tumbuh samoai vena kava inferior.

2. Bagaimana proses suatu kanker dapat melakukan angioinvasi dan


limfangioinvasi?
Sel tumor yang telah masuk ke pembuluh darah, akan membentuk emboli dengan
leukosit dan trombosit. Maka pola migrasi akan mengikuti pergerakan leukosit yang
dipengaruhi oleh kemokin-kemokin. Selain itu sel tumor mengekspresikan molekul
adhesi yang ligannya diekspresikan pada endotel organ target.
Setelah mencapai organ target apabila lingkungan pada organ tersebut mendukung
sel tumor untuk tumbuh, seperti vaskularisasi yang baik, maka sel tumor akan
membentuk kolonisasi dan memulai angiogenesis.
Walaupun dapat lepas dari lokasi asal tunor, sel tumor tidak efisien dalam
membentuk koloni di organ yang letaknya jauh dari organ asal.

Angiogenesis pada tumor


- Tumor tidak bisa bertahan hingga ukurannya > 1 atau 2 mm kecuali memiliki
vaskularisasi.
- Tumor yang tidak memiliki vaskularisasi akan berusaha memperoleh nutrisi
dengan mengirimkan signal hipoksia dan aktifkan tp53
- Faktor angiogenik tumor adalah VEGF dan basic fibroblast growth factor
- Hipoksia tumor memudahkan memproduksi HIF-1 yang kendalikan
transkripsi VEGF

6
- Sebenernya tumor juga menghasilkan antiangiogenik seperti trombospondin-1
yang didalamnya terdapat tp53. Namun, tp53 sudah dimutasikan oleh kanker
sehingga malah mendukung angiogenesis
- Sel endotel yang baru terbentuk rangsang pertumbuhan sel tumor di sekitarnya
atau disebut efek neovaskularisasi.

3. Bagaimana proses karsiogenesis?


- Inisiasi
Karsinogen pada kromosomal DNA yang menginduksi lesi yang masih bisa
diperbaiki. Di sini terjadi posreplication repair. Apabila ada DNA yang rusak mitosis
akan tertunda dan DNA dapat diperbaiki, jika mitosis tidak tertunda replikasi akan
terus terjadi dan terbentuk sel baru yang bermutasi. Bahan karsinogen dan co-
karsinogen menginduksi kanker di tahap ini. sel yang terinisiasi tidak memproduksi
efek karena tidak dapat dikenali sistem imun.
- Promosi
Perubahan genetik kronik dari initiated cell yang berubah jadi neoplastik. Pada
tahap ini terjadi proliferasi dan diferensiasi terminal pada genetik program. Tidak
seperti inisiasi yang targetnya ke DNA, promosi targetnya ke sel membran.
- Progresi
Tahap ini merupakan tanda keganasan dan cenderung untuk menginduksi
perubahan yang mengakibatkan kematian sel induk. Ritme proliferasi sangat cepat,
invasive, metastasis dengan perubahan biokemikal dan morfologi.

Golongan gen yang bertanggung jawab terhadap patogenesis kanker:


1. Protoonkogen dan Onkogen
Protoonkogen adalah gen seular untuk meningkatkan pertumbuhan dan pembelahan
sel normal. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebut onkogen.
Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen dengan 4 mekanisme dasar:
a. Mutasi point: melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai DNA yang
mengakibatkan kesalahan mengkode protein
b. Amplifikasi gen : sel perlu meningkatkan jumlah salinan protoonkogen yang
menyebabkan ekspresi berlebihan dari hasil produksinya

7
c. Pengaturan kembali kromosom: translokasi satu fragmen kromosom ke
kromosom lain, atau penghapusan satu fragmen kromosom yang menyebabkan
jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain
d. Insersi genom virus: menyebabkan kekacauan struktur kromosom normal dan
disregulasi genetik
2. Gen supresor tumor
Berfungsi menghambat/menghentikan pertumbuhan sel. Mutasi pada gen ini
menyebabkan sel mengabaikan satu/lebih komponen jaringan sinyal penghambat,
memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari
pertumbuhan yang tidak terkontrol. Contohnya gen Rb, gen TP53, gen BRCA1 dan
BRCA2 (berkaiatan dengan CA mammae dan ovarium), gen APC, gen NF1.
3. Gen yang mengatur apoptosis
Apoptosis atau kematian sel terprogram adalah suatu proses aktif menyingkirkan sel-
sel dari organisme. Ada beberapa yang meningkatkan apoptosis/proapotosis seperti
bad atau bax, dan ada juga gen yang mengahambat apoptosis mirip dengan gen bcl-2.
4. Gen perbaikan DNA
Gen perbaikan DNA mengkode untuk protein (untuk mengoreksi kesalahan yang
timbul ketika menduplikasi DNA-nya sebelum pembelahan sel). Gen perbaikan DNA
terdapat dalam pasangan kromosom homolog.
5. Telomer dan Telomerase
Setiap kali sel mortal membelah, telomernya menjadi lebih pendek, bila mencapai
pajang tertentu, sel akan berhenti membelah , menua dan mati. Pemendekan telomer
dapat dicegah dalam sel germinal dengan kerja enzim telomerase. Sedangkan
sebagian sel kanker punya kemampuan untuk menyintesis telomerase sehingga
mampu mencegah pemendekan telomernya.

4. Apa faktor resiko ca mammae?


dijawab di jump 7
5. Mengapa bisa timbul peau de orange dan papila retraksi?
Mekanisme timbulnya peau de orange: sel kanker yang telah bermetastatis masuk ke
vasa limfatik subkutis dan akhirnya menyumbat dan terjadi hambatan drainase limfe yang
dapat menyebabkan udem / pembengkakan kulit, folikel rambut tengelam kebawah seolah
olah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

8
Mekanisme timbulnya papila retraksi: akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar, biasanya
jika terfiksir ke dinding dada dapat menyebabkan kulit berkerut dan terjadi retraksi papilla

6. Apa saja pemeriksaan untuk ca mammae?


dijawab di jump 7
7. Bagaimana hubungan pasien dengan dia seorang alkoholik?
Di dalam alkohol terdapat kandungan ethanol. Ethanol didalam tubuh akan diubah
menjadi acetaldehyde oleh enzim ADH (alkohol dehydrogenase). Kemudian acetaldehyde
akan diubah menjadi asetat (oleh enzim ALDH (acetaldehyde dehydrogenase)) yang akan
digunakan oleh sel tubuh sebagai sumber energi. Ketika seseorang mengkonsumsi alkohol
dalam jumlah banyak, maka alkohol tersebut tidak dapat ditolerir oleh enzim ALDH, yang
jumlahnya terbatas. Oleh karena itu terjadi penumpukan acetaldehyde. Penumpukan
acetaldehyde menyebabkan kerusakan DNA yang menyebabkan :
a. Point mutation
b. Memicu perubahan besar pada DNA dengan mengacaukan seluruh kromosom
c. Mengikat DNA dan membentuk gumpalan adducts (semacam mutasi)

8. Bagaimana etiologi kankaer mammae?


dijawab di jump 7

9. Bagaimana perbedaan DCIS dan invasive ductal carcinoma?


Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan invasive ductal carcinoma (IDC) sama-
sama adalah kanker ganas payudara. Perbedaannya terletak pada tembus atau tidaknya
membrana basalis pada patofisiologi kedua kanker.
Tidak seperti IDC, DCIS tidak menembus membrana basalis dan myoepitel,
serta tidak terdapat benjolan makroskopis yang terasa—khas dari DCIS adalah adanya
mikrokalsifikasi (gritty mass) diikuti dengan adanya area nekrotis.
IDC sendiri, selain telah menembus membrana basalis dan myoepitel, juga
memiliki massa teraba yang dapat menempel pada dinding toraks yang menyebabkan
peau de orange dan retraksi putting.

10. Bagaimana perbedaan invasive, metastasis, dan infiltrasi?

9
Arti invasive adalah tumor atau kanker yang tidak lagi intak, atau telah
menembus membrana basalis atau kapsulnya.
Infiltrasi lokal adalah tumor atau kanker invasif yang menembus ke jaringan
sekitarnya, sedangkan metastasis adalah tumor atau kanker yang bergerak melalui
pembuluh darah, limfa, atau rongga tubuh hingga mencapai organ lain. Contohnya
kanker mammae yang menyebabkan perbesaran limfonodi dan bergerak ke area
pulmonari.

11. Bagaimana hubungan berat badan dengan diagnosis?


Ketidakseimbangan hormon seks pada seseorang dapat meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara, terutama dengan meningkatnya hormon esterogen.
Pada skenario, penderita tergolong obesitas—artinya, terjadi banyak
penimbunan lemak pada tubuhnya. Seseorang dengan BMI tinggi memiliki risiko
lebih dalam mengidap kanker. Hal ini terjadi karena lemak adalah bahan dasar dari
hormon seks. Sehingga dapat menyebabkan ketidakseimbangan hormon seks.

12. Bagaimana hubungan operasi payudara bilateral sebelumnya dengan penyakit


sekarang?
Sebelumnya, pasien terdiagnosis atypical ductal hyperplasia. ADH
merupakan indikasi kuat seseorang berisiko tinggi mengidap kanker payudara di masa
mendatang. Dokter melakukan operasi untuk menghindari terjadinya diagnosis kanker
tersebut. Namun pada akhirnya di skenario, pasien tetap mengidap kanker payudara.
13. Bagaimana prognosis kasus pada skenario?
dijawab di jump 7
14. Bagaimana biologi tumor?
dijawab di jump 7

4. Langkah IV : Menginventarisasi Permasalahan Secara Sistematis Dan Penyataan


Sementara Mengenai Permasalahan Pada Langkah III

10
BENJOLAN
PAYUDARA

Metastasis
Angiogenesis

Biologi Tumor
Karsinogenesis

Epidemiologi Etiologi Faktor Resiko Patofisiologi Pemeriksaan Prognosis

5. Langkah V : Menulis Learning Objective


1. Menjelaskan metastasis tumor
2. Menjelaskan biologi tumor
3. Menjelaskan karsinogenesis
4. Menjelaskan epidemiologi, etiologi, faktor resiko, patofisiologi, prognosis dari ca
mammae

6. Langkah VI : Mengumpulkan Informasi Secara Mandiri

7. Langkah VII : Melaporkan, Membahas, Dan Menata Kembali Informasi Baru


Yang Diperoleh

METASTASIS TUMOR

Indikator utama neoplasma ganas adalah metastasis. Pada metastasis sel tumor
lepas dari tumor primer menembus pembuluh masuk ke dalam aliran darah atau aliran

11
limfe. Pada tempat yang jauh sel tumor melekat dan keluar pembuluh membentuk
tumor sekunder.
Proses metastase dapat di bagi ke dalam dua fase
1. Invasi matriks ekstra seluler (MES)
2. Sirkulasi vaskuler dan “homing” sel tumor

Invasi Matriks Ektraseluler


Jaringan manusia tersusun oleh dua jenis matriks ekstrasel: membran basal
dan jaringan ikat interstisium. MES terdiri atas kolagen, protein, dan proteoglikan.
Suatu karsinoma mula-mula harus melewati membran basal dibawahnya, kemudian
berjalan melintasi jaringan ikat interstisium, dan akhirnya memperoleh akses ke

12
sirkulasi dengan menembus membran basal pembuluh darah. Siklus ini berulang saat
embolus sel tumor mengalami ekstravasasi di tempat yang jauh.
Invasi MES diselesaikan dalam empat langkah:
1. Langkah pertama terlepasnya sel tumor satu dengan yang lain
Langkah pertama adalah merenggangnya tautan antar sel tumor. E-kaderin
sebagai lem antar sel, dan bagian E-kaderin yang berada di sitoplasma berikatan
denagn β-katenin.
Molekul E-kaderin yang berdekatan mempertahankan agar sel tetap menyatu,
sedangkan perlekatan homotipik yang diperantarai oleh E-kaderin menyalurkan
sinyal anti pertumbuhan melalui β-katenin. Β-katenin bebas dapat mengaktifkan
transkrpsi gen yang mendorong pertumbuhan.
Fungsi E-kaderin lenyap hampir pada semua kanker sel epitel, baik akibat
mutasi aktivasi gen E-kaderin maupun oleh aktivasi β-katenin.

2. Langkah kedua melekatnya sel tumor ke berbagai protein MES, seperti


laminin dan fibronektin penting untuk invasi dan metastasis.
Sel epitel normal memiliki reseptor untuk laminin membran basal yang
terpolarisasi di permukaan basalnya. Sel karsinoma memiliki lebih banyak
reseptor, dan reseptor ini tersebar diseluruh membran basal sel.

3. Langkah ketiga dalam invasi adalah degradasi lokal membran basal


jaringan ikat interstisium.
Sel tumor itu sendiri mengeluarkan enzim proteolitik atau menginduksi
pejamu untuk mengeluarkan metaloproteinase, termasuk gelatinase, kolagenase,
serta stromilin. Kolagenase tipe IV adalah suatu gelatinase yang dapat memecah
kolagen tipe IV epitel membrana basalis pembuluh. Sementara itu kadar inhibitor
metaloprotease berkurang sehingga keseimbangan bergeser ke penghancuran
jaringan.

4. Pergerakan pada tahap akhir invasi, mendorong sel tumor berjalan


menembus membran basal yang telah rusak dan matriks yang telah
mengalami lisis. Kemudia sel tumor dapat masuk ke dalam pembuluh dan
terbawa oleh aliran darah (angioinvasi) atau aliran limfe (limfangioinvasi).

13
Migrasi sel-sel tumor dipengaruhi oleh :
a. Sitokin yang dibentuk oleh sel tumor autocrine motility factors (AMF).
b. Limbah penghancuran komponen matriks (kolagen, laminin, proteoglikan)
c. Faktor pertumbuhan misalnya insuline-like growth factor 1 dan 11

Penyebaran Vaskular dan Sasaran Sel Tumor


Dalam darah sel tumor bentuk embolus dengan melekat pada
leukosit/trombosit. Tempat extravasasi dan distribusi bergantung lokasi tumor primer
dan drainase vaskular. Contohnya kanker payudara ekspresikan CXCR4 dan C87
untuk bermetastasis kemudian ditangkap reseptor CCL21 dan CXC112.

Jalur metastasis
d. Penyemaian kanker : Apabila neoplasma menginvasi lewat rongga alami
tubuh. Contohnya karsinoma kolon dapat tembus usus.
e. Penyebaran limfatik : Contohnya pada karsinoma paru yang timbul pertama
kali pada saluran nafas atas bermetastasis ke kelenjar getah bening bronkialis
regional
f. Penyebaran hematogen : Contohnya vena yang terinvasi kemudian bercampur
ke darah dan biasanya berkumpul pada hati dan paru. Makan dari itu organ ini
sering sekali terkena metastasis. Contohnya lagi yaitu karsinoma sel ginjal
yang menginvasi vena renalis dan tumbuh samoai vena kava inferior.

BIOLOGI TUMOR
Menghindari apoptosis

14
Seperti yang sudah dijelaskan di bagan diatas, apoptosis terjadi melalui 2 jalur. Yaitu
melalui protein yang mempengaruhi procaspase 8 sehingga gagal untuk bentuk signal
kematian. Salah satu proteinnya yaitu protein FLIP. Jalur kedua yaitu melalui kerusakan
DNA yang direspon oleh tp53. Mitokondria banyak membebaskan sitokrom C, kalau terdapat
mutasi BCL 2 akan menghambat apoptosis dengan memperkecil sitokrom C yang dilepaskan
mitokondria. sehingga APAF-1 (apoptosis inducing factor) terhambat dan apoptosis
terhambat

KARSINOGENESIS
Proses karsinogenesis ada 4 tahapan yaitu:

1. Inisiasi
Karsinogen pada kromosomal DNA yang menginduksi lesi yang masih bisa
diperbaiki. Di sini terjadi posreplication repair. Apabila ada DNA yang rusak mitosis
akan tertunda dan DNA dapat diperbaiki, jika mitosis tidak tertunda replikasi akan
terus terjadi dan terbentuk sel baru yang bermutasi. Bahan karsinogen dan co-
karsinogen menginduksi kanker di tahap ini. sel yang terinisiasi tidak memproduksi
efek karena tidak dapat dikenali sistem imun.
2. Promosi

15
Perubahan genetik kronik dari initiated cell yang berubah jadi neoplastik. Pada
tahap ini terjadi proliferasi dan diferensiasi terminal pada genetik program. Tidak
seperti inisiasi yang targetnya ke DNA, promosi targetnya ke sel membran.
3. Progresi
Tahap ini merupakan tanda keganasan dan cenderung untuk menginduksi
perubahan yang mengakibatkan kematian sel induk. Ritme proliferasi sangat cepat,
invasive, metastasis dengan perubahan biokemikal dan morfologi.

Golongan gen yang bertanggung jawab terhadap patogenesis kanker:


1. Protoonkogen dan Onkogen
Protoonkogen adalah gen seular untuk meningkatkan pertumbuhan dan
pembelahan sel normal. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebut
onkogen. Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen dengan 4 mekanisme dasar:
b. Mutasi point: melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai DNA yang
mengakibatkan kesalahan mengkode protein
c. Amplifikasi gen : sel perlu meningkatkan jumlah salinan protoonkogen yang
menyebabkan ekspresi berlebihan dari hasil produksinya
d. Pengaturan kembali kromosom: translokasi satu fragmen kromosom ke
kromosom lain, atau penghapusan satu fragmen kromosom yang menyebabkan
jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan yang lain
e. Insersi genom virus: menyebabkan kekacauan struktur kromosom normal dan
disregulasi genetik
2. Gen supresor tumor
Berfungsi menghambat/menghentikan pertumbuhan sel. Mutasi pada gen ini
menyebabkan sel mengabaikan satu/lebih komponen jaringan sinyal penghambat,
memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari
pertumbuhan yang tidak terkontrol. Contohnya gen Rb, gen TP53, gen BRCA1 dan
BRCA2 (berkaiatan dengan CA mammae dan ovarium), gen APC, gen NF1.
3. Gen yang mengatur apoptosis
Apoptosis atau kematian sel terprogram adalah suatu proses aktif
menyingkirkan sel-sel dari organisme. Ada beberapa yang meningkatkan
apoptosis/proapotosis seperti bad atau bax, dan ada juga gen yang mengahambat
apoptosis mirip dengan gen bcl-2.
4. Gen perbaikan DNA

16
Gen perbaikan DNA mengkode untuk protein (untuk mengoreksi kesalahan
yang timbul ketika menduplikasi DNA-nya sebelum pembelahan sel). Gen perbaikan
DNA terdapat dalam pasangan kromosom homolog.
5. Telomer dan Telomerase
Setiap kali sel mortal membelah, telomernya menjadi lebih pendek, bila
mencapai pajang tertentu, sel akan berhenti membelah , menua dan mati. Pemendekan
telomer dapat dicegah dalam sel germinal dengan kerja enzim telomerase. Sedangkan
sebagian sel kanker punya kemampuan untuk menyintesis telomerase sehingga
mampu mencegah pemendekan telomernya.

EPIDEMIOLOGI KANKER PAYUDARA

Kanker payudara adalah jenis kanker yang paling umum didiagnosis pada wanita,
yang terdiri dari 29% dari semua diagnosis kanker wanita di Amerika Serikat. American
Cancer Society memperkirakan bahwa 246.660 kasus baru kanker payudara akan didiagnosis
pada wanita di tahun 2016 (bersama dengan sekitar 2600 kasus pada pria). [1] Setelah kanker
paru-paru, kanker payudara adalah penyebab utama kedua kematian terkait kanker pada
wanita, terhitung 14% kematian terkait kanker.
Kejadian kanker payudara secara konsisten melampaui kejadian semua jenis kanker
lainnya (tidak termasuk indolent cutaneous malignancies) pada wanita di AS. Dari catatan,
kejadian kanker payudara invasif menurun antara tahun 1999 dan 2004, yang bersamaan
dengan dan mungkin disebabkan oleh kepatuhan yang lebih baik terhadap mamografi
skrining yang direkomendasikan untuk populasi umum wanita, serta penurunan penggunaan
terapi sulih hormon menopause (HRT).
Di seluruh dunia, kanker payudara adalah penyebab utama kematian akibat kanker di
kalangan wanita. Antara Amerika Serikat dan Eropa Barat, ada peningkatan lima kali lipat
jumlah kasus baru kanker payudara dibandingkan dengan Afrika dan Asia. Namun, sejak
tahun 1990, tingkat kematian kanker payudara telah menurun sebesar 24% di Amerika
Serikat (dan juga negara-negara lain di Eropa Barat). Hal ini mungkin disebabkan oleh
peningkatan penggunaan mamografi skrining dan terapi kemoterapi ajuvan.
Mengingat tingginya kejadian dan kematian kanker payudara, menentukan faktor
risiko kanker payudara memiliki nilai klinis yang signifikan. Dokter dapat menggunakan
informasi ini untuk bekerja dengan pasien untuk meminimalkan faktor-faktor yang dapat
dimodifikasi, dan untuk menentukan prosedur penyaringan yang tepat.

17
ETIOLOGI KANKER PAYUDARA
Beberapa faktor yang penting bagi karsinogenesis kanker payudara, yaitu :
1. Perubahan genetik
Overekspresi proto-onkogen HER 2/NEU (30% kasus), amplifikasi RAS dan
MYC, mutasi RB dan TP 53, serta inaktivasi reseptor estrogen melalui promoter
hypermethylation.
2. Pengaruh hormonal
Kelebihan estrogen endogen atau ketidakseimbangan hormonal. Banyak faktor
resiko yang melibatkan peningkatan paparan estrogen tanpa diimbangi dengan
paparan progesteron misalnya masa reproduksi yang panjang, nulipara, dan usia yang
sudah tua pada saat melahirkan anak pertama. Estrogen menstimulasi produksi growth
factor (TGF-α, PDGF, FGF, dll) yang mendukung pertumbuhan tumor.
3. Pengaruh lingkungan
Ditunjukkan dengan variasi angka kejadian pada kelompok yang homogen
secara genetik serta adanya perbedaan prevalensi berdasarkan letak geografinya

FAKTOR RESIKO KANKER PAYUDARA


1. Umur
Umur adalah faktor resiko yang sangat signifikan, kanker payudara jarang terjadi pada
wanita dibawah 25 tahun. Insiden meningkat dengan meningkatnya usia, dan mencapai
puncaknya pada wanita sekitar umur 50-69 tahun.
2. Riwayat keluarga dan genetik:
Riwayat keuarga yang dapat meningkatkan kanker payudara yaitu:
a. Satu atau lebih relatif dengan kanker payudara atau kanker ovarium
b. Kanker payudara pada relitif dengan umur dibawah 50 tahun
c. Saudara laki-laki dengan kanker payudara
d. Mutasi BRCA1 dan BRCA2
e. Ataxia-telangiectasia heterozygot
f. Ashkenazi Jewish descent
3. Ras dan etnik
Wanita berkulit putih dan hitam lebih berisiko daripada Hispanik, Asian/Pasifik, dan
native American wanita

18
4. Neoplastik dan benign faktor resiko
Kondisi neoplastik yang meningkatkan kanker payudara yaitu:
 Sebelumnya terkena kanker payudara
 Kanker ovarium
 Kanker endometrium
 DCIS
 LCIS
Kondisi payudara jinak yang meningkatkan resiko kanker payudara yaitu:
 Hiperplasia
 Kompleks fibroadenoma
 Radial scar
 Papillomatosis
 Sclerosing adenosis
 Microgalandular adenosis
5. Hormon eksogen
Peningkatan hormon steroid eksogen pada penggunaan oral kontrasepsi dan terapi
penggantian hormon
6. Riwayat menstruasi dan menopouse
 Menarche saat di bawah 13 tahun
 Nulliparity
 Kehamilan pertama pada usia di atas 30 tahun
 Tidak menyusui
 Menopouse diatas 50 tahun
7. Faktor lain
 Tobacco exposure
 Konsumsi alkohol
 Diethylstilbestrol exposure in utero
 Kerja lembur
 Kesehatan kardiovaskuler yang lemah
 High bone density
 Terpapar radiasi ion
 Diabetes

19
PATOFISIOLOGI KANKER PAYUDARA
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain
obesitas, radiasi, hiperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat-zat
karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat
menyebabkan kanker payudara . Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan
paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan
perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan
menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari
sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira
berdiameter 1 cm ). Pada ukuran itu, kira- kira seperempat dari kanker payudara telah
bermetastase. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu
sendiri. Gejala kedua yang paling sering terjadi adalah cairan yang keluar dari muara duktus
satu payudara, dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah berkembang lanjut, dapat pecahnya
benjolan-benjolan pada kulit ulserasi (Price, 2006)
Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi kira-kira 1-2%
wanita dengan kanker payudara gejala-gejalanya mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit
menjadi merah, panas, edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini menginfasi kulit dan jaringan
limfe. Tempat yang paling sering untuk metastase jauh adalah paru, pleura, dan tulang
( Price, 2006). Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebaran langsung kejaringan
sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Bedah dapat mendatangkan stress
karena terdapat ancaman terhadap tubuh, integritas dan terhadap jiwa seseorang. Rasa nyeri
sering menyertai upaya tersebut pengalaman operatif di bagi dalam tiga tahap yaitu
preoperatif, intra operatif dan pos operatif. Operasi ini merupakan stressor kepada tubuh dan
memicu respon neuron endokrine respon terdiri dari system saraf simpati yang bertugas
melindungi tubuh dari ancaman cidera. Bila stress terhadap sistem cukup gawat atau
kehilangan banyak darah, maka mekanisme kompensasi dari tubuh terlalu banyak beban dan
syock akan terjadi. Anestesi tertentu yang di pakai dapat menimbulkan terjadinya syock.
Respon metabolisme juga terjadi. Karbohidrat dan lemak di metabolisme untuk memproduksi
energi. Protein tubuh pecah untuk menyajikan suplai asam amino yang di pakai untuk
membangun jaringan baru. Intake protein yang di perlukan guna mengisi kebutuhan protein
untuk keperluan penyembuhan dan mengisi kebutuhan untuk fungsi yang optimal. Kanker
payudara tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang deket maupun yang jauh
antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan terjadi benjolan, dari sel

20
epidermis penting menjadi invasi timbul krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi
paru tidak optimal.

PEMERIKSAAN KANKER PAYUDARA


1. Mamografi.
Mamografi memiliki kelebihan menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau
terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun
terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostic dan rujukan
tindak lanjut. Ketepatan diagnosisnya sekitar 80%

2. USG
Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan
dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat membedakan dengan sangat baik
tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan
sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik
3. Foto thoraks
Proyeksi radiografi dari thorax untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan
dinding thorax, tulang thorax, dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax.
4. Biopsi jarum halus
Prosedur biopsi yang menggunakan jarum sangat tipis yang melekat pada jarum
suntik untuk menarik (aspirasi) sejumlah kecil jaringan dari lesi abnormal.
5. Histopatologi
Merupakan pemeriksaan gold standar untuk memeriksa kondisi dan fungsi jaringan
dalam hubungannya dengan penyakit. Histopatolgi berguna untuk mendeteksi adanya
komponen patogen yang bersifat infektif melalui pengamatan secara mikroanatomi (Desen,
2008).

PROGNOSIS KANKER PAYUDARA


Prognosis dan prediktif faktor kanker payudara telah diidentifikasi, beberapa faktor yang
mempengaruhi prognosisnya antara lain:
 Kelenjar limfe axilla

21
 Ukuran tumor
 Invasi limfatik/vaskular
 Umur pasien
 Grade histologik
 Subtipe kanker (ex: tubular, paplillary, atau mucinus)
 Respon pada terapi neoadjuvant
 Status ER/PR
 Amplifikasi atau overekspresi gen HER2

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan

22
Dari kegiatan diskusi tutorial skenario 2 blok 9 ini, mahasiswa mampu menjelaskan tentang :
a. Proses metastasis tumor
b. Biologi tumor
c. Proses karsinogenesis
d. Epidemiologi, etiologi, faktor resiko, patofisiologi, prognosis dari ca mammae

Saran
Kegiatan tutorial skenario 2 pada blok 9 ini telah berjalan dengan baik. Pada saat
pertemuan pertama, dalam membahas jump 1 sampai dengan jump 5 kami telah aktif
mencurahkan pendapat dan prior knowledge yang telah kami miliki sebelumnya. Namun,
masih ada beberapa pertanyaan yang belum terjawab di pertemuan pertama dan masih ada
beberapa anggota yang belum mencurahkan pendapatnya. Hal ini diharapkan tidak terjadi
lagi dalam kegiatan tutorial selanjutnya. Pertemuan kedua pada skenario 2 juga berjalan
dengan baik. Masing-masing anggota kelompok telah mencari dan mengumpulkan informasi
secara mandiri untuk pertemuan kedua ini, sehingga semua pertanyaan yang belum terjawab
di pertemuan pertama serta learning object dapat terjawab.
Untuk kegiatan tutorial ke depannya, sebaiknya masing-masing anggota kelompok
telah mempersiapkan materi atau prior knowledge nya yang berhubungan dengan topik pada
skenario, sehingga semua anggota kelompok dapat berperan aktif dalam kegiatan tutorial ini
dan tidak ada anggota yang hanya diam memperhatikan. Dari kegiatan tutorial ini diharapkan
mahasiswa dapat berpikir kritis dalam menghadapi suatu masalah, berpendapat dalam suatu
forum diskusi, dan menemukan pemecahan permasalahan melalui sumber-sumber yang telah
tepercaya dan teruji kebenarannya.

DAFTAR PUSTAKA

23
Lakhani SR, Ellis IO, SCnitt SJ, Tan PH, van de Vijver MJ, 2012. WHO Classification of
Tumours of the Breast. 4 th ed. Lyon : IARC

Seitz, H., et al. 2012. Epidemiology and pathophysiology of alcohol and breast cancer:
Alcohol and Alcoholism 47(3):204-212.

Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. (2007). Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:
EGC. Hal 186-194.

Desen, Wan., et al. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis UI Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI. Hal 372.

Chalasani, Pavani, 2017. Breast cancer. http://emedicine.medscape.com/article/1947145-


overview#a8 . Diakses pada 13 september 2017

Price, Silvia A dan Lorraine, M Wilson. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses
penyakit. Jakarta: Buku kedokteran EGC.

24