PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

KECAMATAN PASIE RAYA

KEUCHIK GAMPONG BINTAH
Jalan Teunom – Sarah Raya Km.24 Kode Pos 23653

SURAT PERNYATAAN SANTRI YATIM

Nomor : /2030/ /2019

Keuchik Gampong Bintah Kecamatan Pasie Raya Kabupaten Aceh Jaya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Hendri

Tempat/Tgl.Lahir : Bintah, 04 April 2004

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Dusun Makmur Gampong Bintah Kecamatan Pasie

Raya Kabupaten Aceh Jaya

benar yang namanya tersebut diatas adalah anak Piatu dari almarhumah saudari
Nuri yang meninggal dunia pada tanggal 4 juni tahun 2009, dan juga warga gampong
Bintah yang sedang menempuh pendidikan agama (santri Salafi) di dayah Darun
Nizham Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Materai Bintah, 03 Desember 2019

Rp 6.000 Yang membuat pernyataan

( KHALIDIN )
Keuchik Bintah
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
KECAMATAN PASIE RAYA
KEUCHIK GAMPONG BINTAH
Jalan Teunom – Sarah Raya Km.24 Kode Pos 23653

SURAT PERNYATAAN SANTRI YATIM

Nomor : /2030/ /2019

Keuchik Gampong Bintah Kecamatan Pasie Raya Kabupaten Aceh Jaya dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MILA KASMI

Tempat/Tgl.Lahir : Bintah, 11 Juni 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Dusun Makmur Gampong Bintah Kecamatan Pasie

Raya Kabupaten Aceh Jaya

benar yang namanya tersebut diatas adalah anak Piatu dari almarhumah saudari

Syarifah yang meninggal dunia pada tanggal 4 juni tahun 2019, dan juga warga
gampong Bintah yang sedang menempuh pendidikan agama (santri Salafi) di dayah
Darun Nizham Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Materai Bintah, 03 Desember 2019

Rp 6.000
Yang membuat pernyataan

( KHALIDIN )
Keuchik Bintah